סוכרת: תרופות וניתוח בריאטרי

מחקר שפורסם במגזין הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine (NEJM) מראה כי ניתוח מטבולי (בריאטרי), לצד טיפול תרופתי אינטנסיבי - מהווים חלופה טיפולית טובה יותר, בקרב חולים עם השמנת יתר (BMI 27-43) וסוכרת בלתי מאוזנת בטווח הארוך, בהשוואה לטיפול תרופתי בלבד.

כמה מטופלים השתתפו במחקר? מה נבדק במחקר?

במחקר מעקב זה, שארך 5 שנים - בין הארוכים שנעשו בתחום זה - השתתפו 149 מטופלים. מחציתם עברו ניתוח מטבולי מסוג מעקף קיבה או שרוול קיבה, בשילוב עם טיפול תרופתי; ומחצית טופלו בתרופות בלבד.

יעד המחקר היה הגעה לרמת המוגלובין מסוכרר (A1C) של 6 מ"ג אחוז - רמה הנחשבת לריפוי מסוכרת.

ולתוצאות: בתחילת המחקר, רמת ההמוגלובין המסוכרר של הנחקרים היתה, 9.2 מ"ג אחוז בממוצע! לאחר 5 שנים, בקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד, הגיעו ליעד (המוגלובין מסוכרר 6 מ"ג אחוז) רק 2 מטופלים מתוך 38 (כ-5% מהמטופלים). זאת, בהשוואה ל-29% שעברו ניתוח מעקף קיבה בשילוב טיפול תרופתי; ו-23% שעברו ניתוח שרוול קיבה, בשילוב טיפול תרופתי.

מהי בדיקת המוגלובין מסוכרר (A1C)?

בדיקת המוגלובין מסוכרר היא המדד החשוב ביותר, להערכת איזון רמות הסוכר (גלוקוז) בדם. איגודים רפואיים ממליצים להקפיד על יעד של רמת המוגלובין מסוכרר נמוך מ-7 מ"ג אחוז.

בדיקה זו מעידה על ממוצע רמת הסוכר בדם בשלושת החודשים שקדמו לבדיקה. גם אם המטופל אינו נוהג על פי ההמלצות לבדיקת רמות סוכר בדם (בדיקות בצום), בדיקת המוגלובין מסוכרר תיתן לנו תוצאה מדויקת (יחסית) על האיזון של המטופל.

ראוי לציין כי ערכי סוכר (גלוקוז) גבוהים בדם, כשלעצמם - אינם מצב מסכן חיים, ברמה המיידית. אבל, לאורך זמן, ערכים גבוהים גורמים לסיבוכים שמקורם בפגיעה בכלי הדם. בין הסיבוכים: הפרעות חמורות בראיה, סיכון מוגבר להתקפי לב ושבץ מוחי - שהם הסכנה האמיתית במחלת הסוכרת, ופגיעה בחשק המיני. ככל שאדם סוכרתי מאוזן פחות - כך תוחלת החיים שלו קצרה יותר.

מה היו השינויים, לאחר חמש שנים?

לאחר חמש שנים, השינויים שנצפו בקבוצות מעקף הקיבה וניתוח השרוול - עלו על השינויים שנצפו בקבוצת הטיפול התרופתי בלבד. השימוש באינסולין פחת ב-35% בקבוצת מעקף הקיבה. ב-34% במנותחי שרוול וב-13% בקבוצה שטופלה בתרופות בלבד.

רמות הטריגליצרידים (שומנים בדם) ירדו ב-40% בקבוצת מעקף הקיבה. ב-29% במנותחי השרוול וב-8% בקבוצה שטופלה בטיפול תרופתי בלבד. מבחינת מדדי איכות חיים - דירוג הבריאות הכללית, עליו העידו הנחקרים במחקר, עלה ב-17, 16 ו-0.3 בהתאמה, בזרועות המחקר. במחקר לא דווחו סיבוכים רפואיים משמעותיים, מלבד ניתוח חוזר אחד.

עד כמה מדובר במחקר בעל השפעה?

מחקר זה ( STAMPEDE -Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently) נערך בקליבלנד קליניק. המחקר דורג על ידי החברה האמריקנית לקרדיולוגיה (American College of Cardiology) כאחד מעשרת המחקרים הקרדיו-וסקולריים המובילים לשנת 2016.

האגודה האמריקנית לסוכרת American Diabetes Association) - (ADA פרסמה בינואר 2017 קווים מנחים, לפיהם סוכרת מסוג 2 הפכה למחלה שמומלץ לטפל בה בניתוח מטבולי, כחלק מהטיפול, כאשר חולים אינם מצליחים להגיע לאיזון ערכי סוכר, באופן מיטבי.

הוכחות קריטיות וחדשות אלה מתגלות בתקופה שבה חלה עלייה בשיעורי השמנת היתר בעולם; ובמצבים בריאותיים הקשורים בהשמנת יתר (ובהם: סוכרת סוג 2, המהווה מעמסה בריאותית וכלכלית משמעותית). כמעט 30% מאוכלוסיית העולם סובלת מהשמנת יתר. בישראל האחוז דומה.

עד כמה יש מודעות, אודות יעילות הטיפול הניתוחי, במסגרת הטיפול בסוכרת?

על אף הגידול בהוכחות ליעילותו - רופאים וחולי סוכרת רבים עדיין אינם מודעים להתוויות וליתרונות הפוטנציאליים של הטיפול הניתוחי, בהשמנת יתר וסוכרת מסוג 2.

מדובר בהתפתחות היסטורית. רופאים, מטפלים, קובעי מדיניות והציבור כולו - חייבים להיות מודעים להנחיות החדשות, כדי לאפשר למטופלים העומדים בקריטריונים גישה לטיפול מוכח ומשלים בסוכרת.

חשוב לציין כי ניתוחים בריאטריים ומטבוליים הוכחו כמורידי תמותה לאורך זמן; וכן כדרך מצוינת למניעת סוכרת. בישראל מבוצעים בכל שנה כ-9,000 ניתוחים בריאטריים, מתוכם כ-2,500 בחולי סוכרת. לאור המחקר הנוכחי, אישר משרד הבריאות לנתח גם חולי סוכרת עם השמנת יתר BMI 30-35, תוך מעקב מחקרי.

האם נעשה שימוש במחקר המדובר, בתרופות מהדור החדש?

התרופות החדשות לטיפול בסוכרת, שנגישות לנו כיום (ויתרונן בכך שהן מורידות משקל, לחץ דם ואינן כרוכות בהיפוגקלימיה) - כמעט שלא היו נגישות למטופלים, במחקר הנוכחי. יתכן שמחקר דומה, שהיה מנצל תרופות אלה בקבוצה שאינה מנותחת - היה נותן תוצאות טובות יותר, למטופלים שלא עברו ניתוח.

לאור זאת, יש לנקוט זהירות בבחירת ניתוח קיצור קיבה, או מעקף קיבה - כתחליף לתרופות. זאת, מכיוון שניתוח זה כרוך בסיכון נמוך - אך קיים - לתמותה (בישראל 1 לכל 700 מנותחים); וכן בתופעות לוואי קשות, בכ-5% מהמטופלים.

עם זאת, כפי שהודגם בעבודה זו, עבור קבוצה לא מבוטלת של מטופלים, שאינם מגיבים לתרופות (בוודאי בקרב המטופלים בתרופות שמעלות משקל ובעלות סיכון לנפילות סוכר) - מומלץ לשקול ניתוח קיצור קיבה. זאת, משום יעילותו הרבה - בהשוואה לטיפול תרופתי.

לסיכום: מחקר חדש מצביע על השפעה חיובית משמעותית של שילוב הטיפול בין תרופות לבין ניתוח קיבה. למרות זאת, רופאים וחולי סוכרת רבים עדיין אינם מודעים ליתרונות הפוטנציאליים של הטיפול המשולב.

פרופ' איתמר רז הוא מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי הדסה עין כרם ויו"ר המועצה הלאומית לסוכרת.