בלוטת יותרת התריס: ניתוח חדשני

בלוטות יותרת התריס (פארא-תירואיד) הן ארבע בלוטות, המצויות בצדי בלוטת התריס - ותפקידן לווסת את משק הסידן בגוף האדם. כאשר הבלוטות מזהות כי רמת הסידן בגוף ירדה, הן מפרישות הורמון מסוים. הורמון זה מכונה הורמון פארא-תירואיד (PTH) - והוא תורם להעלאת רמות הסידן. כאשר יש מחלה באחת מבלוטות יותרת התריס, תפקודן של בלוטות יותרת התריס נפגע - ומלאכתן החשובה משתבשת.

איזה מחלות של יתר פעילות עשויות להתפתח בבלוטות יותרת התריס?

קיימים שלושה גורמים עיקריים, המערבים את בלוטות יותרת התריס - וגורמים להפרשת יתר של הורמון PTH.

אדנומה: גידול שפיר, באחת מבלוטות יותרת התריס. במצב זה, ישנה הפרשה מוגברת של הורמון PTH. זהו מצב התחלואה השכיח ביותר, המערב את בלוטות יותרת התריס (85% מהמקרים). הופעת יותר מאדנומה אחת היא נדירה מאוד.

היפרפלזיה: זהו מצב בו מתרחשת הגדלה שפירה של כל ארבע בלוטות יותרת התריס. גם במצב זה, ישנה הפרשה מוגברת של PTH. מצב זה יופיע ב-15%מהמקרים.

קרצינומה: באחוז בודד (1%) של המקרים, מדובר בקרצינומה של אחת הבלוטות. כלומר: גידול ממאיר בבלוטה, המהווה גורם להפרשת יתר של הורמון PTH.

לצד כל אלה, ישנו מצב נוסף של הפרשת יתר של הורמון PTH - כתולדה של מחלה אחרת. לרוב, מדובר במחלת כליות: בקרב אנשים הסובלים מאי ספיקת כליות, עשויה להתפתח הפרשת יתר של ההורמון. כאשר הכליות אינן מתפקדות כראוי, עולה רמת הפוספט, הגורמת לירידת רמת הסידן בדם - והבלוטות שמזהות את הירידה מפרישות יותר PTH, כחלק מפעילותן, לאיזון משק הסידן בגוף.

בכל מקרה, הפרשה מוגברת של PTH איננה רצויה - ומזיקה לבריאות האדם. לפיכך, יש לטפל במצב פתולוגי זה.

כיצד הפרשת יתר של PTH משפיעה על האדם?

יתר פעילות של בלוטות יותרת התריס כרוכה במגוון השלכות על בריאות האדם - והיא מהווה מצב המחייב טיפול. לאורך זמן, הפרשת יתר של ההורמון - עלולה לפגוע בתפקוד הכליות, בריאות העצמות, בריאות מערכת העיכול, בריאות מערכת העצבים ותפקודו הכללי של האדם.

מהם התסמינים של פעילות יתר של פארא תירואיד?

הפרשת יתר של PTH יכולה להיות מלווה בתסמינים, אך ברוב המקרים (80%) היא א-סימפטומטית - "שקטה" לחלוטין. כלומר: הבעיה מתגלה בבדיקת דם אקראית, המעידה על רמות סידן גבוהות בדם. בין התסמינים המופיעים במצב זה: חולשה רבה ועייפות, הפרעות עצביות, כיבים בתריסריון, התפתחות אבני כליה ואוסטאופורוזיס בעצמות.

מהו הטיפול במצב זה?

הטיפול תלוי בגורם למחלה וברקע להתפתחות המחלה. כאמור, ברוב המקרים, מדובר באדנומה - הגדלה שפירה של אחת מבלוטות הפארא תירואיד. במצב זה, הטיפול הוא טיפול כירורגי - המערב את כריתת הבלוטה החולה. גם במצב של היפרפלזיה - קרי הגדלה שפירה בכל ארבע הבלוטות - במסגרת ניתוח יכרתו 3.5 בלוטות או כל 4 הבלוטות והשתלת בלוטה אחת בשריר.

החדשות הטובות הן כי קיים שיפור ניכר ועצום בתחום הטיפול, במחלות של בלוטות יותרת התריס - הן בזכות כלי אבחון יעילים ומדויקים יותר; והן בזכות שיטות ניתוח חדשניות, המקצרות את משך הניתוח והופכות אותו לפחות מורכב.

מהם החידושים בתחום?

חידוש באבחון: כיום קיימות בדיקות מיפוי יעילות מאוד, שלא היו קיימות בעבר. אחד האתגרים המרכזיים, בהתמודדות עם גידול של בלוטת יותרת התריס, נובע מגודלן - מדובר בארבע בלוטות זעירות, שקשה מאד למפות. טכנולוגיות חדשניות מאפשרות מיפוי ואיתור של הבלוטה הנגועה, עוד טרם הניתוח. בטרם פותחו טכנולוגיות אלה ובטרם נכנסו לשימוש בדיקות המיפוי החדשניות, ניתן היה לזהות את הבלוטה החולה במסגרת "ניסוי וטעייה" במהלך הניתוח הממושך עצמו.

כיום, במסגרת הניתוח, נהוג לכרות את הבלוטה המוגדלת החולה; ובמהלך הניתוח עצמו, לבדוק את רמות ה-PTH של המנותח. כלומר: הניתוח כולל כריתה של הבלוטה, נטילת דם מהמנותח, לשם ניטור רמות ההורמון - והמשך הניתוח, בהתאם לתוצאות. במקרה שרמות הורמון ה-PTH בדם לא ירדו ביותר מ- 50% לאחר הכריתה - אנו ממשיכים לבלוטה הבאה.

יש לציין כי גם כיום כאשר משתמשים במיפוי SESTAMIBI מיפוי על קולי (us) וכן בבדיקת CT ארבע ממדי, ייתכן מצב של אי איתור הבלוטה החולה, אבל הוא פחות שכיח. זאת הודות ליכולת לזהות מבעוד מועד, ברמת וודאות גבוהה יחסית, את "הבלוטה הבעייתית". עובדה שמקצרת משמעותית את מהלך הניתוח.

חידושים בשיטה הניתוחית: בעבר, ניתוח לכריתת בלוטות יותרת התריס היה כרוך ביצירת פתח גדול בצוואר (בשיטה מסורתית, המכונה "ניתוח פתוח"). כיום, ניתן להשלים את הכריתה בשיטה זעיר פולשנית - מה שאומר ניתוח קצר יותר, ממוקד יותר ופחות מסובך וקשה. החתך הנוצר באזור המנותח קטן הרבה יותר, מה שמקטין את הסיכון לזיהומים, מאפשר החלמה מהירה יותר, והצטלקות פחות משמעותית מבחינה קוסמטית.

מה כולל ניתוח לכריתת בלוטת יותרת התריס?

כיום, לשם ביצוע הניתוח, נדרשת יצירת חתך בגודל 2-3 ס"מ בלבד בצוואר - והמהלך הניתוחי מושלם לרוב תוך שעה. כלומר, ההישג הוא משולש: 1. ניתוח ממוקד וקטן יותר; 2. ניתוח קל וקצר יותר; 3. החלמה מהירה יותר, עם פחות סיבוכים.

מעבר לכך, הניתוח החדשני יכול להתבצע גם בהרדמה מקומית, עובדה שתורמת להצלחת הניתוח ולהקלה בהחלמה. כך, ללא החשש מסיבוכים הנובעים מהרדמה כללית ובזכות הפחתת סיכונים - ניתן לבצע את הניתוח גם לאנשים עם מחלות רקע ולאנשים מבוגרים, שלא יכלו בעבר לעמוד בניתוח בהרדמה כללית, מפאת מצב בריאותם הכללי.

לאחר הכריתה של הבלוטה החשודה, שאותרה לפני הניתוח - נלקח דם מהמנותח ונשלחת מבחנה לבדיקה. במקרה שהניטור מצביע על כך שהכריתה לא הביאה לשיפור מידי במצב (ורמת ה-PTH בדמו של המנותח לא צנחה ביותר מ-50% בחלוף 10 דקות מביצוע הכריתה) - מסיקים כי הבלוטה שנכרתה היתה בריאה וקיימת בלוטה חולה אחרת, או שאין מדובר בטעות באבחון, אלא במצב בו יותר מאחת הבלוטות חולה.

במצב נדיר זה בו נכרתת בלוטה נוספת וממשיך ניטורו של החולה, עד שמגיעים למצב בו רמות ההורמון בדמו הופכות לתקינות. ואז מסתיים המהלך הניתוחי.

חשוב לציין כי מצב בו יותר מבלוטה אחת חולה (אדנומה נוספת) ומצויה במצב של פעילות יתר נחשב מצב נדיר - ומופיע בפחות מ-5% מהמקרים. לכן, מרבית הניתוחים מסתיימים בהצלחה תוך זמן קצר, כבר אחרי הכריתה והניטור הראשונים.

ומה בנוגע למצב היפרפלזיה?

במקרה בו יש היפרפלזיה (15% מהחולים) - כאשר ארבע הבלוטות חולות - נהוג לכרות שלוש וחצי מהבלוטות או כריתת כל 4 הבלוטות והשתלת בלוטה אחת בשריר, מה שיוביל לשיפור במצב. במקרה שרואים כי אין כל שיפור, נהוג להמשיך בכריתה - ולהותיר את המנותח כלל ללא בלוטות ולהשתיל בלוטה אחת בשריר.

לסיכום: בלוטות יותרת התריס אחראיות על ויסות משק הסידן בגוף. בעיה באחת מבלוטות יותרת התריס (או ביותר מבלוטה אחת) עלולה לגרום מגוון בעיות רפואיות - ויש לטפל במצב בהקדם. כיום, בזכות השיפור הרפואי, ניתן לטפל במצב בניתוח בהרדמה מקומית או הרדמה כללית, שיש לו מספר יתרונות: ניתוח ממוקד וקטן יותר; קל וקצר יותר; החלמה מהירה יותר, עם פחות סיבוכים.

פרופ' מיכאל קראוס הוא מומחה לכירורגיה כללית.

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת Zap Doctors.