הטיפול באבני רוק

בלוטות הרוק הגדולות הן איברים בלוטיים המפרישים דרך צינורות את הפרשתם הרירית לחלל הפה. 1.3% מהאוכלוסייה סובלים מאבנים המתפתחות בבלוטות הרוק או בצינורות הניקוז שלהם, הגורמות לחסימה של צינורות הניקוז, לדלקות ולזיהומים בבלוטות, המלווים בנפיחות וכאבים עזים. 76% מאבנים אלה נוצרים בבלוטות הרוק התת לסתיות, 22% בבלוטת בת האוזן (הפרוטיס) ו-2% בבלוטות התת לשוניות. שכיחות הופעת אבני רוק בשני המינים זהה, ויצירת אבנים עלולה להתפתח בכל גיל - מילדות ועד זקנה (הגיל הממוצע הוא 44).

ההנחה הרווחת כיום היא שהאבנים נוצרות כתוצאה מתהליכים דלקתיים בבלוטות הרוק, המלווים בהאטה בהפרשת הרוק, יצירת ריר סמיך ואף הפרשה מוגלתית אשר מתעכבת בצינורות הקטנים. התוצר הפתולוגי עוטף את עצמו וגורם לשקיעת מלחים וסידן, ובכך ליצירת האבנים. כיום גם נבדקת סיבה גנטית, זאת בעקבות זיהוי 368 משפחות עם פתולוגיות של יצירת אבנים.

האבחון נעשה כיום באמצעות מכשירי אולטרה-סאונד קטני מידות עם מתמרים קטנים ויעודיים להדמיית בלוטות הרוק. טכניקת הדמיה נוספת הינה צילומי CT של אזור הבלוטות, היעילה במקרים של אבנים לא מסוידות או אבנים הקטנות מ-3 מ"מ; שיטת אבחון אחרת הינה סיאלוגרפיה - הדגמת דרכי הרוק על ענפיהן בעזרת הזרקת חומר ניגוד לפתח צינור הניקוז של הבלוטה הנגועה. בשיטה זו מודגמות לא רק האבנים, אלא גם פתולוגיות נוספות של בלוטות הרוק ומערכת הצינורות, כגון: הצרויות, חסימות ומצבים דלקתיים המלווים בפגיעה רקמתית.

במרבית המרכזים הרפואיים, מעבר לטיפול האנטיביוטי ולשיכוך הכאבים, נהוג להוציא את האבנים בגישה כירורגית פתוחה, זאת לאחר השגת רגיעה במצב הדלקתי. במקרים של אבנים בפתח צינורות המוצא נהוג לבצע הרחבה של הצינורית ובכך לאפשר את יציאת האבן. במצבים בהם האבנים ממוקמות בחלק האמצעי של הצינורות, נהוג לבודד את הצינור ולפתוח אותו בהרדמה כללית או מקומית לשם הוצאת האבן. כאשר יש אבנים ברקמת הבלוטה נוהגים לכרות את בלוטת הרוק המעורבת; ניתוחים אלו הינם ניתוחים ארוכים, הכרוכים לרוב בהרדמה כללית, בסיכון לפגיעה בעצב הפנים ולצלקות, והם מחייבים אשפוז ממושך יותר.

ההתקדמות הטכנולוגית המרשימה בתחום מערכות האנדוסקופיה וגלי-הקול הובילה לפיתוח טכניקות חדשניות זעיר פולשניות לטיפול באבני הרוק, התופסות את מקומו של הניתוח. הגישה המתקדמת מתבססת על אבחון וטיפול בתופעה באמצעות אנדוסקופיה של צינורות הרוק והוצאת האבנים מתוכם באופן ישיר. השימוש בסיבים האופטיים מאפשר גם אבחון וטיפול במגוון בעיות אחרות של בלוטות הרוק, כגון: חסימה בשל פלקים ודלקות כרוניות הגורמות להצרויות והצטלקויות של צינורות בלוטות הרוק.

לאחר בדיקות הדמיה מקדימות מבוצעת הערכה של מערכת צינורות בלוטות הרוק המעורבות, זאת בעזרת הסיב האופטי של האנדוסקופ, המאפשר תצפית ישירה לצינורות הניקוז של הבלוטה. מערכות הסיבים הדקיקות (1 מ"מ ופחות) מצוידות כיום בתעלות עבודה אשר מאפשרות הזרמת נוזל לצינור הבלוטה ובמקרה הצורך השחלת גשוש עם סל (basket) זעיר ללכידת האבן הקטנה בצינור, והוצאתה.

במקרים של הצרויות בצינורות הרוק, ניתן להרחיבן באמצעות בלון יעודי דוגמת הבלון המשמש להרחבת העורקים הכליליים בלב. הפעולות האנדוסקופיות מבוצעות בהרדמה מקומית. במקרים בהם לא ניתן לשלוף את האבן מתוך הצינור, יש לבצע פעולה כירורגית; במהלך הפעולה מאתרים את צינור Whartin של בלוטת הרוק התת לסתית ברצפת הפה, פותחים אותו לאורך, שולפים את האבן ומשאירים נקז יעודי למשך חודש ימים, לשמירת מעבר בצינור המנותח, מניעת הצטלקותו והיצרותו.

טכניקה חילופית אחרת לטיפול באבני רוק היא ריסוק חוץ גופי באמצעות גלי הדף אלקטרומגטיים, דוגמת ריסוק אבני הכליה, אלא שלשם ריסוק אבני רוק פותח מכשור יעודי ממוזער של מערכות גלי הדף. שיטה זו מאפשרת ריסוק של אבנים הנמצאות בתוך בלוטות הרוק או בעומק צינור הניקוז. גלי ההדף המופקים על ידי מכשיר הליטוריטריפטר גורמים לכרסום היקפי של האבנים ומאפשרים את נדידתם עם זרם הרוק לכוון פתח צינור הניקוז, משם ניתן לשלוף אותן.

בכל מפגש טיפולי של ריסוק מופעלות 1500 "מכות" על כל אבן, במשך כרבע שעה וזאת ללא שימוש בהרדמה ומבלי לגרום לנזקים ברקמות הסמוכות. לאחר סדרה של שלשה טיפולי ריסוק בהפרשים של חודש, האבנים תיפלטנה מעצמן או לחילופין תתבצע פעולה אנדוסקופית זעיר פולשנית להוצאתן.

ממחקר קליני רב-מרכזי עולה כי מתוך 4,500 חולים אשר סבלו מאבני רוק וטופלו בשיטות החדשות, לרבות ריסוק, אנדוסקופיה והוצאה בטכניקה זעיר פולשנית, רק 2.8% נזקקו לבסוף לטיפול בכירורגיה פתוחה. ליתרון הקליני של השיטה נוספים גם יתרונות אחרים דוגמת: קיצור זמן הניתוח, מניעת אשפוזים מיותרים והפחתת הסיבוכים הנלווים לכל פעולה כירורגית בכלל ולניתוח לכריתת בלוטות הרוק בפרט.

ד"ר יוסף בלום הוא מנהל השירות לטיפול באבני רוק, מחלקת אף אוזן גרון וכירורגית ראש צוואר במרכז הרפואי תל-אביב.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה ובפורום אף, אוזן גרון.