חיים חדשים: תהליך ההשתלה

היכולת הטכנולוגית והרפואית המאפשרת להוציא איבר מגופו של תורם, לשמר אותו במהלך העברתו, ולחבר אותו מחדש לגוף של חולה הזקוק לו, מהווה הישג רפואי עצום. מפאת מורכבות הניתוח והטיפול, מספר מצומצם בלבד של מרכזים רפואיים, בהם קיימת תשתית רפואית מתקדמת וניסיון רפואי רחב ביותר, מסוגלים לאפשר את קיומה של יחידה ההשתלות ולהציע את התמיכה הנדרשת כדי להבטיח את הצלחתה.

יחידת ההשתלות מעודדת ביצוע השתלות כליה מתורם חי, לרוב בשיטה לפרוסקופית.

^^יתרונות תרומה מן החי:^^

הכליה הנתרמת מתורם חי היא באיכות הטובה ביותר, מכיוון שמבוצעות בדיקות יסודיות ביותר לתורם טרם ההשתלה.

כליה מתורם חי שורדת זמן ארוך יותר. לאחר 25 שנים כמחצית מהכליות המושתלות מתרומת חי עדין יתפקדו היטב, לעומת כמחצית מהכליות המושתלות מתורם מת שיאבדו לאחר 10 שנים.

ניתן להשתיל כליה מתורם חי באופן מיידי, לעיתים אף לפני שהחולה החל טיפול בדיאליזה. זמן ההמתנה לתרומה מהמת יכול להימשך שנים ארוכות.

רוב הכליות המושתלות מהחי פועלות היטב באופן מיידי, לעומת כליות הנתרמות מהמת.

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בטכניקה של השתלת כליה במבוגרים ובטיפול בהם. אחוזי ההצלחה בהשתלות כליה גבוהים, כלומר סיכוי של כ-95%-90% שהכליה תתפקד שנה לאחר ההשתלה וסיכוי של כ-85%-75% שהכליה תתפקד חמש שנים לאחר ההשתלה.

בעקבות ההתפתחות הענפה בטיפולים נוגדי דחייה, כיום תוצאות השתלות לבלב הינן טובות כמעט כמו השתלות הכליה. השתלת לבלב מתאימה במיוחד לחולי סוכרת קשים לאיזון, כשהיא עשויה למנוע סיבוכים מטבוליים, כגון תגובה לאינסולין וקטואצידוזיס. בחולים סוכרתיים עם פגיעה מוקדמת בכליה, השתלת הלבלב עשויה להאט את התקדמות הפגיעה בכליה.

כתוצאה מאחוזי ההצלחה הגבוהים, יותר ויותר חולים סוכרתיים בוחרים לעבור השתלת לבלב עוד לפני התפתחות סיבוכי הסוכרת, ובכללן לפני התפתחות פגיעה כלייתית. כל חולה סכרתי המופנה להערכה להשתלת כליה נבדק גם בהקשר של השתלת לבלב. התוצאות לטווח הקצר והארוך לאחר השתלת כליה ולבלב הן מצוינות, אולם זמן ההמתנה להשתלה משולבת לרוב ארוך יותר מאשר זמן ההמתנה לכליה בלבד.

השתלת כבד מהווה היום את הטיפול המקובל עבור חולים הסובלים ממחלת כבד סופנית. על אף המורכבות הרפואית, הכירורגית והבירוקרטית שכרוכה בהשתלה - עולה מספר החולים העוברים השתלת כבד בארץ בהתמדה. רוב החולים זקוקים להשתלת כבד בשל מחלת כבד סופנית כרונית על רקע של שחמת משנית להפטיטיס, וכ-20% מהחולים נזקקים להשתלת כבד בשל מחלת כבד חריפה ללא רקע של מחלת כבד קודמת, אלו עוברים הערכה והשתלה מיידית. ההצדקה לביצוע השתלה על מנת לשפר את תוחלת ואיכות החיים תקפה למשך חלון הזדמנויות מצומצם מאד: אותו פרק זמן שבו אכן נשקפת סכנה לחיי החולה מחד, אולם החולה אינו חולה מדי מאידך. השתלה המתבצעת לפני פרק זמן זה אינה מאריכה את תוחלת החיים, אולם קיים סיכוי גבוה שתפגע באיכות החיים, זאת משום שהשתלת הכבד אינה רק ניתוח אלא למעשה ממירה את מחלת הכבד הכרונית של החולה במצב כרוני אחר התלוי בנטילת תרופות מרובות, עתירות תופעות לוואי. בנוסף, ההשתלה לעיתים אף גוררת בעקבותיה סיבוכים הדורשים התערבות כירורגית נוספת.

הנוהל בארץ לרישום חולה להשתלה מבוסס על החלטה של צוות רב תחומי הבוחן את מצבו הרפואי והפסיכו-סוציאלי. מטרת ההערכה היא לשלול מחלת רקע אחרת אשר תסכן את החולה במהלך או אחרי הניתוח, ולשלול בעיה פסיכו-סוציאלית קשה אשר תמנע מהחולה לטפל בעצמו לאחר ההשתלה ובכלל זה התמכרות פעילה לסמים או אלכוהול. הוועדה מורכבת מגסטרואנטרולוג, כירורג ועובדת סוציאלית - צוות אשר לעיתים נעזר במומחים מתחום ההדמייה, מחלות זיהומיות, פסיכיאטריה, קרדיולוגיה, המטולוגיה ועוד. ההחלטה מועברת למועצת ההשתלות במשרד הבריאות, המנוהלת באופן בלתי תלוי אולם מצויה בקשר שוטף עם צוותי ההשתלה. במרפאת הכבד של יחידת ההשתלות מתבצע מעקב אחר שתי אוכלוסיות חולים: חולי שחמת הנמצאים בהערכה לקראת השתלה ומועמדים פעילים להשתלה וכן מעקב אחר חולים מושתלים.

השתלת האיברים אפשרית היום בעיקר בזכות טיפול תרופתי נוגד דחייה. צוות מרפאת ההשתלות מצפה מכל המושתלים להמשיך בטיפול תרופתי נוגד דחייה לאורך כל ימי חייהם. בחירת התרופה לכל חולה מתבססת על ההיסטוריה הרפואית שלו, וכן על ניסיון הרופאים המטפלים ביחידה. לעיתים החולים מפתחים תופעות לוואי לתרופות, אך ניתן למצוא שילוב תרופתי מתאים ובטוח כמעט בכל המקרים.

מערכת החיסון הגורמת לדחיית איברים מושתלים, משמשת גם להגנה מפני זיהומים וגידולים ממאירים. דיכויה גורר עלייה בשכיחותם ובחומרתם של זיהומים, אשר עלולים לגרום להפרעה קשה באיכות חיי המושתל, להגברת הסיכון לדחיית השתל ובמקרים קשים למות. בעיה זו מחייבת את נוכחותו הקבועה של מומחה למחלות זיהומיות, אשר מלווה את המטופלים לאורך כל השלבים - החל מההכנה להשתלה וכלה בתקופה שאחריה.

טרם ההשתלה יש צורך באיסוף מידע מהימן לגבי ההיסטוריה של המחלות הזיהומיות מהן סבל המושתל (מחלות ילדות, מחלות כרוניות, שחפת, זיהומים בעבר ובעיקר זיהומים שדרשו אשפוז). המושתל נשלח לבדיקות סרולוגיות למחלות הנגרמות על-ידי וירוסים (כגון: CMV, EBV וכו'), חיידקים (כגון עגבת) או מחלות הנגרמות על-ידי טפילים (כגון: Toxoplasma). כמו כן מבוצע תבחין עורי לשחפת לכל מועמד להשתלה.

לאחר ההשתלה המושתל חשוף לזיהומים שעשויים להיות קשורים לניתוח עצמו ו/או לדיכוי המערכת החיסונית. בחודשים הראשונים שלאחר ההשתלה דיכוי מערכת החיסון הינו מקסימלי, ולכן נעשה מעקב פעיל אחרי זיהומים ששכיחותם גבוהה. זיהומים הגורמים למחלה קלה אצל אנשים שמערכת החיסון שלהם תקינה (כמו שפעת, סינוסיטיס או דלקת בדרכי השתן) עלולים לגרום למחלות קשות אצל מדוכאי חיסון. לפיכך, המושתלים נמצאים בקשר הדוק ומתמיד עם היחידה להשתלות ובכל חשד למחלה זיהומית נבדקים על-ידי רופא מומחה ומטופלים בהתאם, לעיתים תוך אשפוז בבית החולים. לאחר ההשתלה, המושתל יעבור טיפול למניעת זיהומים ויראליים דוגמת CMV או זיהומים אחרים דוגמת PCP. משך הטיפול המונע תלוי בסוג הזיהום ובמצב המערכת החיסונית של המושתל.

מומלץ לחסן את המועמדים להשתלה עוד טרם השתלה, כנגד טטנוס, דפטריה, הפטיטיס B ופנוימוקוק, משום שבתקופה זו יכולת ההתחסנות עדין תקינה. לאחר השתלה יש להתמיד בחיסון כנגד דלקת ריאות אחת ל-5 שנים וכנגד שפעת מדי שנה לפני העונה (בסביבות אוקטובר). מכיוון שמדוכאי חיסון עלולים לחלות גם מוירוסים מוחלשים, יש להתייעץ בכל מקרה שהמושתל או אחד מבני משפחתו מקבלים חיסון מסוג זה.

הניתוח והמעקב הרפואי שאחריו אינם החלק היחידי ובוודאי שאינם סוף פסוק. מטופל שעבר ניתוח ביחידת ההשתלות שייך מבחינה רפואית למרפאת היחידה, אשר דואגת לרכז עבורו את כל הטיפול הרפואי. מרפאה מיוחדת זו מלווה את המושתלים באשר הם וערוכה לטפל בכל הבעיות האפשריות. התפיסה היא, כי ההשתלה עצמה הינה רק חלק, גם אם מרכזי, מתוך הליך טיפולי מורכב, הכולל אספקטים רחבים הקשורים למכלול צרכיהם של המטופלים וביניהם: הכנה ומעקב אחר מועמדים להשתלה, יצירת קהילה של מושתלי אברים שיתמכו ויעזרו אחד לשני מתוך ניסיונם האישי, סיוע ועזרה למושתלים בפנייתם לרשויות שונות כגון ביטוח לאומי, קופות חולים, לשכות תעסוקה ועוד, וכמובן הפעלת מרפאה ייחודית המטפלת במגוון הצרכים הרפואיים והסוציאליים של חולים שעברו השתלה.

המרפאה פועלת מסביב לשעון באמצעות אנשי צוות אשר נותנים מענה שוטף וזמינים לחולים ובני משפחותיהם. צוות המרפאה כולל: רופאים כירורגים, נפרולוגים, מומחים למחלות כבד ומחלות זיהומיות, מתאמת השתלות קלינית, עובדות סוציאליות, אחות, מזכירה, דיאטנית, מתאמת איברים, ומתנדבות. מתאמת ההשתלות הקלינית מהווה את החוליה שמקשרת בין כל הגורמים המטפלים, לרבות הגורמים הרפואיים והפרא רפואיים בתוך המערכת ומחוצה לה. המתאמת מלווה את המטופל מרגע כניסתו למרפאה, מציגה בפניו את הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בניתוח, ומפנה את המטופל לבדיקות הערכה טרום ניתוחיות. במקביל, באחריותה לדאוג לכניסת המטופל לרשימת הממתינים להשתלה, זאת לאחר בדיקות קפדניות ואישור הצוות הרב-מקצועי. לצורך ביצוע השתלות מתורם חי, למתאמת יש מקום משמעותי בהכנתו ותיאום כל השלבים של התורם והנתרם. בשיתוף עם צוות רב מקצועי יוזמת המתאמת ימי עיון למטופלים לבני משפחתם ולצוותים רפואיים בתוך המערכת ומחוץ לה.

העבודה הסוציאלית משלימה ושותפה בדאגתה למכלול צרכיו של המטופל ומשפחתו לאורך כל הדרך, החל מהכנה והערכה פסיכו סוציאלית של מועמדים להשתלה מן החי ומן המת, הערכת תורמי כליה מן החי במסגרת אלקטיבית, והערכת משפחותיהם של תורמי הכבד במקרים אקוטיים. בהמשך, העובדת הסוציאלית מלווה את המשפחה בזמן ההמתנה והאשפוז שלפני ההשתלה; מהלך זה כולל ליווי וטיפול פרטני ,משפחתי וקבוצתי בהתמודדות הקשה עם ההשתלה והשלכותיה הנפשיים, הפיסיים, הכלכליים והחברתיים.

מרפאת ההשתלות משמשת כ"בית" למושתל ומשפחתו - מפגישת ההכרות הראשונית ובמהלך כל הטיפולים, לפני ואחרי ההשתלה. במרפאה מתקיימות קבוצות תמיכה ומידע למועמדים, מושתלים ובני משפחה. הקבוצות יזומות ומונחות על ידי עובדת סוציאלית בשיתוף עם הצוות הרב מקצועי. כמו כן מתקיימים מפגשים וימי עיון למטופלים ובני משפחה בנושאים רלבנטיים, וכן הרצאות לצוותים מקצועיים בתוך ומחוץ לבית החולים, כל זאת במטרה להשלים את תהליך ההשתלה ולהקל על השתלבותו של המושתל במציאות החדשה.

המידע באדיבות יחידת ההשתלות במרכז הרפואי תל-אביב - פרופ' רישרד נקש, מנהל יחידת ההשתלות, ד"ר רוני ברוך, נפרולוג, ד"ר מיכל כרמיאל, הפטולוגית, פאולינה כץ, מתאמת השתלות, וריקי קידר, עובדת סוציאלית.

בואו לדבר על זה בפורום רפואה ומשפט, בפורום כירורגיה של הכבד ודרכי המרה ובפורום סוכרת.