אורתופדיה: תנומת כפות הידיים

מה מותר האדם מהבהמה? כששואלים את פרופ' שטהל התשובה שלו ברורה ומפתיעה - כפות הידיים. "הטענה הרווחת היא שמותר האדם נובע מהמוח שלנו, שהוא הרבה יותר מפותח", מסביר פרופ' שלום שטהל, מנהל היחידה לכירורגיה של היד, בקריה הרפואית רמב"ם, "אבל זה נכון רק בחלקו. המוח הוא אמצעי החשיבה, היצירה. אך הוא צריך איזשהו כלי המוציא לפועל את אותם הדברים שהוא חושב ומתכנן. וכאן בא לידי ביטוי ההבדל המהותי בין בני האדם לחיות. אצל החיות הגפיים העליונות משמשות בעיקר לנשיאת משקל הגוף. אצל בני האדם הגפיים התחתונות נושאות את משקל הגוף והגפיים העליונות הם הכלי באמצעותו אנו מביאים לידי ביטוי את כל אותם דברים שהמוח שלנו יוצר ומתכנן.

"אנחנו משתמשים בידיים לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות כמו אכילה, לבוש, רחצה. אבל באמצעות הידיים אנו מסוגלים לעשות דברים נוספים, כמו עבודות המצריכות כוח ומאמץ, או עבודות זעירות הדורשות מיומנויות, הגנה עצמית, אבל לא רק. יש הרואים באמנות את המאפיין האנושי הייחודי. אך האמנות כולה לא הייתה יכולה להתבצע בלי הגפיים העליונות ובעיקר הידיים. מוסיקה, ציור, פיסול, כל אלה מתאפשרים רק בגלל המבנה המיוחד של הידיים.

"היד כולה מהווה רק כ-4% משטח הגוף כולו. אך הייצוג של היד במוח הוא למעשה פי ארבעה עד פי חמישה יותר גדול משטח הייצוג של הידיים בגוף. למעשה, רק לפנים ולראש יש במוח האנושי שטח ייצוג גדול יותר.

"גם אם נסתכל על כל חלק וחלק ביד, נוכל לראות את הייחודיות של הידיים לעומת שאר האיברים בגוף. לדוגמא: בכל הגף העליון יש 33 עצמות, כאשר 28 מהן נמצאות בכף היד. ישנם 28 מפרקים בגף העליון ומתוכם 21 בכף היד, מה שמקנה לנו את היכולת לבצע מגוון רחב של תנועות בידיים. למעשה, אדם רגיל מבצע במהלך חייו למעלה מ-25 מיליון פעולות ותנועות שונות בידיים. הדבר הזה מתאפשר לא רק הודות לריבוי העצמות והמפרקים, אלא גם בגלל העובדה, שמתוך 48 שרירים הקיימים בגפיים העליונות - 38 מפעילים את כף היד והאצבעות.

"למעשה, התחושה בידיים היא הטובה ביותר בגוף אחרי איברי המין. מתוך ארבעת העצבים המרכזיים בגף העליון - שלושה מהם באים לידי ביטוי בידיים, כתוצאה מכך העיוורים, לדוגמא, מצליחים לתפקד כל כך טוב בחברה שלנו.

"זהו קומפלקס מאוד מאוד מורכב של עצבים, שרירים, עצמות ומפרקים", מסכם פרופ' שטהל את התזה של מותר האדם בכף היד, "העובדים יחד בהרמוניה מופלאה, ולכן גם יכולים להביא לידי ביטוי את היתרון הגדול היחסי של המוח שלנו כבני אדם בהשוואה לחיות".

מטבע הדברים, הצד האחר של מערכת כל כך חשובה ומורכבת, הוא שמערכת שכזו חשופה למחלות ולפגיעות. פציעות בידיים מהוות כ-30% מכלל הנפגעים המגיעים לחדרי מיון עם איזושהי תלונה על חבלה ופציעה.

אחת הבעיות השכיחות ביותר בכף היד נקראת 'תסמונת התעלה הקרפלית'. אם השם לא אומר לכם הרבה, סביר להניח ששמעתם על הסימפטום השכיח שלה - הרדמות או נמלול של כף היד.

התעלה הקרפלית ממוקמת בשורש כף היד ומורכבת משורה של עצמות היוצרת את האות האנגלית U. העצמות האלה מחוברות על ידי רצועה רוחבית כך שנוצרת תעלה בעלת נפח קבוע וקשיח. בתוך התעלה הזו מצויים הגידים המכופפים של האצבעות ומצוי גם העצב המדיאני. כאשר העצב נלחץ מתפתחת תסמונת התעלה הקרפלית.

אחת ההשערות לסיבה ללחץ על העצב המדיאני היא תהליך דלקתי ראשוני המתרחש וגורם לתפיחות של הגידים המצויים בתעלה. מאחר שחלל התעלה קשיח ובעל נפח קבוע, אין לעצב המדיאני מקום לזוז, וכתוצאה מכך הוא נלחץ ומופיעים הסימפטומים של התסמונת.

השלב המוקדם של תסמונת התעלה הקרפלית מאופיין בתלונות על תרדמת באצבעות או תחושה של נמלים באצבעות. לא בכל אצבעות כף היד, אלא יותר באגודל ובשלושת האצבעות הסמוכות לו.

תחושת הנמלול גוברת בלילה. חולים מתלוננים שהם מתעוררים בשעות הבוקר המוקדמות עם הפרעת תחושה בידיים. תחושה דומה מתרחשת בנהיגה לאורך זמן, בעת אחיזת אפרכסת של טלפון או קריאת ספר, לדוגמא. נעור הידיים מקל על התופעה.

מדובר בהפרעה עד חוסר תחושה המתלווה לנמלול שמתפתח ומחמיר עם הזמן. בהמשך, בגלל חוסר התחושה, חולים נוטים להשמיט חפצים, בעיקר חפצים עדינים כמו כלי זכוכית. הם מאבדים את היכולת לבצע פעולות הדורשות מיומנות. במקרים הקשים יותר מתחילים להופיע פצעים ביד או אפילו סימני כווייה. לעתים, ניתן להבחין גם בדלדול שרירים בכף היד.

תסמונת התעלה הקרפלית שכיחה יותר אצל נשים מאשר בגברים. היא שכיחה יותר אצל נשים אחרי גיל 50 ואצל נשים בהריון. אגב, בתום הלידה ותקופת ההנקה חלק גדול מהמקרים חולפים עצמונית.

פרופ' שטהל: "במחקר מעניין שערכנו כאן ברמב"ם ופורסם בירחון רפואי בינלאומי יוקרתי בתחום הנוירולוגיה, מצאנו שהתסמונת אמנם נעלמת או פוחתת אחרי הלידה וההנקה, אך קיים סיכוי גבוה מאוד שהיא תחזור בהריון שני או שלישי. יתרה מזו, אם בהריון ראשון התסמונת הופיעה בשלב מאוחר של הריון, אז בהריונות הבאים היא תופיע בשלבים מוקדמים יותר, ואזי בסופו של דבר יהיה צורך בניתוח".

לא ידוע בדיוק כמה נשים סובלות מהתסמונת; ההערכה היא שכ-10% מהנשים לוקות בתסמונת בדרגות חומרה שונות - אבל מה שכן ידוע ויכול לתת מדד טוב לשכיחות התופעה, היא העובדה שהניתוח לשחרור התעלה הקרפלית, הוא הניתוח החמישי בשכיחותו מבין כלל הניתוחים הנבחרים (האלקטיביים) שמתבצעים בארה"ב.

התסמונת שכיחה אצל הלוקים בבעיות הורמונאליות מסוימות, כמו בעיות בבלוטת התריס או חולים סוכרתיים. היא גם שכיחה יותר אצל חולים במחלות ריאומטיות שונות, כמו דלקת שגרונית. חבלות בעיקר בשורש כף היד או בסמוך לו עלולות לגרום להופעת התסמונת, וזאת עקב הצטברות של נוזלים או דימום בתעלה.

כאמור, יש מצבים שבהם התסמונת הזו מופיעה כתופעה משנית לסיבות אחרות כמו הריון, הפרעות הורמונאליות (סוכרת), או מחלות ריאומטיות. היא יכולה להופיע כמשנית לחבלות, או להימצאות גידולים.

גם שינויים במבנים של התעלה, מולדים או התפתחותיים, גורמים להופעת התסמונת. במקרים אלה היא לא תופיע מיידית בגיל הילדות, אלא בגילאים מאוחרים יותר.

פרופ' שטהל: "בשנים האחרונות ישנם דיווחים רבים על קשר בין הופעת התסמונת למקום העבודה. כמו שימוש רציף וממושך במכשירי רטט או עבודה החוזרת על עצמה בתדירות גבוהה במיוחד ושבה שורש כף היד מצוי בתנוחות קיצוניות.

"אבל האמת היא, שעדיין יש קבוצה גדולה של חולות שאיננו יכולים להצביע במדויק מהי הסיבה שהביאה להיווצרות התופעה. במקרים אלו לעתים מכנים את התסמונת 'אידיופטית', דהיינו - ללא גורם מוגדר".

כאשר התסמונת הזו היא משנית לסיבות אחרות, היא תיעלם או תפחת משמעותית עם הטיפול וההבראה מהבעיה הראשונית. אולם ברוב המכריע של המקרים התסמונת ראשונית ולא משנית וקשורה למבנה המיוחד של התעלה הקרפלית ולתוכן שלה. הדבר מצריך התייחסות ספציפית לבעיה.

באחוז קטן מאוד מהמקרים ההפרעות התחושתיות חולפות עצמונית; ברוב המקרים, מרגע שהתסמונת הופיעה ובאה לידי ביטוי קליני, המצב לא יעלם, אלא יחמיר עם הזמן. לכן יש צורך לטפל בשלבים מוקדמים. טיפול בשלבים מוקדמים יכול להביא לריפוי מלא ולהעלים לגמרי את הסימפטומים. מאידך, טיפול בשלבים המאוחרים, כאשר הנזק העצבי בולט, הטיפול המתחייב הוא ניתוחי. הניתוח יוכל לעצור את המצב, למנוע החמרה נוספת ולהביא לשיפור. אך, בעיקר במקרים הקשים, הוא לא יביא להיעלמות מוחלטת ולהחלמה מלאה.

פרופ' שטהל: "ניתן לומר באופן חד משמעי: חולים שיש להם אחד מהסימנים, בייחוד תחושת נמלול והירדמות - אין להזניח, אלא לגשת בהקדם לרופא".

קיימות שתי צורות טיפול בתסמונת: טיפול שמרני וטיפול ניתוחי

^^טיפול שמרני^^

טיפול בבעיה הראשונית - כאשר התופעה היא משנית לגורמים אחרים, כמו בהפרעות בבלוטת התריס, הריון, הטיפול בבעיה הבסיסית יביא להיעלמות התופעה.

שימוש בסד תומך - הסד למעשה מונע מצבים של תנוחה קיצונית של שורש כף היד. מניעה של תנוחות קיצוניות יפחית את הלחץ על העצב ויביא להפחתה בתלונות במיוחד בשינה בלילה, כאשר שורש כף היד נוטה לכיוון של כפיפה.

זריקות קורטיזון - זריקה אחת עד שתיים של קורטיזון, במינון נמוך מאוד לשורש כף היד, מסייעת בהיעלמות התופעה. מדובר בכמות קטנה מאוד של קורטיזון, לכן כל תופעות הלוואי המוכרות של הקורטיזון אינן באות לידי ביטוי.

שינוי מצבים בעיתיים - במקרים בהם התסמונת קשורה לתנוחות קיצוניות של שורש כף היד, כמו במקומות עבודה מסוימים, אזי שינוי מיקום וצורת העבודה יכולים להביא להחלמה.

קיימות דרכים נוספות, כמו שימוש בתרופות נוגדות דלקת, או לקיחת כדורים משתנים במקרים של הצטברות גדולה מאוד של נוזלים, דיקור סיני וכו'. אך לדברי פרופ' שטהל, "השיטות הללו אולי עשויות להועיל זמנית אך לא מצאתי שהן יעילות לאורך זמן".

^^טיפול ניתוחי^^

אם הטיפול השמרני לא עוזר, או במצב מתקדם, הפיתרון המיטבי הוא הניתוח. מדובר בחיתוך של אותה רצועה רוחבית הממוקמת בגג התעלה הקרפלית. ע"י חיתוך הרצועה הופכים בעצם את התעלה לתעלה פתוחה עם חלל שיכול להתרחב, ובכך משוחרר הלחץ מעל לעצב המדיאני.

קיימות שתי טכניקות ניתוחיות: הגישה הפתוחה - ניתוח בהרדמה מקומית בו מבוצע חתך של מספר ס"מ של העור בכף היד ופתיחה של הרצועה. הגישה הזעירה - ניתוח אנדוסקופי באמצעות החדרת סיב אופטי ופתח נוסף דרכו מוחדרים המכשירים לחיתוך גג התעלה. בשיטה הזו קיים סיכוי גבוה יותר לפגיעה בעצבים ובגידים, ולכן יש צורך במיומנות רבה של המנתח.

פרופ' שטהל: "למרות הפופולאריות של הניתוחים האנדוסקופיים במקומות שונים בגופנו, במקרה של תסמונת התעלה הקרפלית, דווקא לגישה הפתוחה יש יתרונות ורוב מנתחי היד מעדיפים אותה".

לכתבות נוספות בנושא בריאות, רפואה מונעת ואיכות חיים היכנסו לאתר הקריה הרפואית רמב"ם.

בואו לדבר על זה בפורום אורתופדיה - כירורגיה של היד.