השמנת יתר וסוכרת: פתרונות כירורגיים

לאחרונה פרסם המגזין הרפואי JAMA נתוני מחקר לפיהם ניתוח להצרת קיבה בקרב חולי סוכרת מסוג 2 הסובלים מהשמנה חולנית, תרם גם להפחתה גדולה במשקל וגם להעלמות מלאה או חלקית של מחלת הסוכרת. כמו-כן, הניתוח תרם לאיזון רמת הסוכר בדם יותר מהטיפולים המקובלים. נתונים אלה מצטרפים למספר רב של מחקרים מהשנים האחרונות, המצביעים על כך שניתוחים לטיפול בהשמנת יתר מסייעים לשיפור רב ועד כדי העלמות תופעות מחלת הסוכרת.

במסגרת המחקר הנוכחי, נערך מעקב של שנתיים אחר חולים בסוכרת סוג 2 שסבלו מהשמנה או השמנה חולנית, מדדי מסת הגוף שלהם (BMI) היו בין 30 ל-40. החולים חולקו באקראי לשתי קבוצות: קבוצה אחת קיבלה טיפול תרופתי לאיזון הסוכרת, תוכנית של דיאטה ופעילות גופנית, ואילו החולים בקבוצה השנייה עברו ניתוח טבעת להצרת הקיבה וטופלו בתרופות לאיזון מחלת הסוכרת.

המחקר הראה כי בקרב קבוצת המנותחים, אצל 73% חל שיפור או העלמות של הסוכרת לעומת חולים שקיבלו טיפול תרופתי במקביל לתוכנית של דיאטה ופעילות גופנית, ובקרבם רק 13% הראו שיפור במצב הסוכרת. מעבר לשיפור בסוכרת, הירידה הממוצעת במשקל והשמירה עליו לאחר שנתיים היתה גבוהה יותר אצל החולים שנותחו.

בעקבות השפעת הניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית על מחלת הסוכרת, מבצעים היום בעולם מחקרים שמטרתם לבדוק את השפעת הניתוחים על מחלת הסוכרת גם אצל מטופלים שאינם סובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI>35); כך שבעתיד הלא רחוק ייתכן וניתוחים אלו יהיו חלק מסל הטיפולים המוצעים לחולי סוכרת סוג 2, גם במידה ואינם סובלים מהשמנת יתר חולנית.

השמנה, כך נראה, הפכה למגיפה בארץ ובעולם. ואולם בנוסף לפן האסתטי, לעודף משקל, כאשר הוא עומד על עשרות ק"ג עודפים, יש השלכות בריאותיות וקשר להתפתחות מחלות רבות כגון: לב וכלי דם, סרטן לסוגיו, דום נשימה בשינה, בעיות בפוריות ואחרות. כתוצאה מההשמנה ומהמחלות הנלוות, קיימת פגיעה באיכות החיים ועולה הסיכון לתמותה בגיל צעיר. אחת המחלות הכרוניות הקשות הקשורה עם עלייה משמעותית במשקל היא סוכרת מסוג 2, שגם היא אחת ממגפות המאה ה-21 ונמצאת במגמת עלייה. רק בארה"ב עלה שיעור חולי סוכרת מסוג 2 בכ-50% בעשור האחרון, ובישראל כחצי מיליון איש חולים בסוכרת סוג 2.

מחקרים רבים הוכיחו קשר בין השמנה, במיוחד השמנה בטנית, לבין התפתחות סוכרת סוג 2. ההסבר לקשר קשור בהשפעה על תהליך התנגודת לאינסולין ממנה סובלים החולים בעקבות ההשמנה המרוכזת באזור הבטן. מחקרים שנערכו בשנים האחרונות העידו כי רקמה שומנית אחראית לשחרור מספר מולקולות, ביניהן מולקולה בשם אדיפונקטין, אשר רמה נמוכה שלה קשורה במישרין להשמנה בטנית וגם לרגישות לאינסולין, חלוקת השומנים בגוף וחלבוני פלאסמה. לתופעה זו גם השפעה על רמת הכולסטרול הטוב (HDL) ועלייה בכולסטרול הרע (LDL).

אי הסבילות לאינסולין גורמת לתגובה מופחתת של תאים, בעיקר תאי שריר, שומן וכבד לאינסולין המופרש על-ידי הלבלב. מסיבה זו, ניתן לראות בשלב הראשון למחלה כמויות אינסולין מוגברות בד בבד עם כמויות גלוקוז מוגברות, זאת למרות שתפקידו העיקרי של אינסולין הוא הפחתת רמת הגלוקוז בדם. עם התקדמות המחלה יתרחש ברוב המקרים גם הרס של תאי הביטא בלבלב, אשר אחראים לייצר אינסולין.

הטיפול במחלת הסוכרת כולל תרופות ותזונה מבוקרת במטרה לאזן את רמות הסוכר בדם. ואולם כאמור, ממחקרים עולה כי במקרים בהם מחלת הסוכרת התפתחה בעקבות משקל עודף גבוה מאד, נמצא כי ניתוח להצרת קיבה, לא רק שהוביל לירידה משמעותית במשקל אשר נשמרה לאורך זמן, אלא גם תרם להעלמות מלאה או חלקית של מחלת הסוכרת ולאיזון רמת הסוכר בדם יותר מהטיפולים המקובלים.

ישנן שתי סיבות עיקריות לכך שניתוחים להצרת קיבה מהווים היום פתרון יעיל בטיפול בהשמנת יתר קלינית ובהשמנת יתר קלינית המלווה בסוכרת: ראשית, הניתוחים כרוכים בירידה של יותר מ-50% מהמשקל עודף, אשר נשמרת לאורך שנים. ישנו קשר ברור בין הירידה במשקל והשמירה על משקל נמוך ויציב, לבין ריפוי או שיפור במחלות רבות הנלוות להשמנה, בייחוד בסוכרת סוג 2. שנית, חלק מסוגי הניתוחים להצרת הקיבה תורמים להחלמה מלאה או לשיפור ניכר במחלת הסוכרת זמן קצר לאחר הניתוח ועוד לפני שהחולה הספיק לרדת באופן משמעותי במשקל. המנגנונים הביולוגים והפיזיולוגים המשפיעים על שיפור/ריפוי בסוכרת אינם ידועים מספיק.

בשנים האחרונות אנו עדים לשכלול ושיפור משמעותי בטכניקה של הניתוח, יחד עם ניסיון מצטבר בארץ במרכזים רבים. כל אלה הביאו לצמצום משמעותי להופעת סיבוכים מהניתוח עד כדי שהניתוח הפך לאחד הניתוחים הבטוחים ביותר. בנוסף, כיום אנו עדים לתוצאות של חולים שעברו ניתוחים לפני מספר שנים. אנו רואים עדיין את ההשלכות הבריאותיות המתבטאות באיזון מצוין גם של הסוכר, גם של לחץ הדם וגם של שומני הדם. כל אלה מלווים בשמירה על משקל יציב יחסית ללא תנודות חוזרות ונשנות שמאפיינות חולים אלה ללא ניתוח.

ד"ר חוליו וינשטיין הוא מנהל מרפאת סוכרת בביה"ח וולפסון ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום סוכרת
פורום פתרונות ניתוחיים להשמנת יתר
פורום השמנה בטנית וסיבוכיה