כריתת טחול: לפרוסקופיה או ניתוח פתוח?

הטחול - איבר שמשקלו כ-100 גרם - ממוקם מאחורי הצלעות התחתונות מצד שמאל. לטחול תפקיד במערכת החיסון, והוא מהווה מסננת אשר כולאת תאי דם זקנים ופגומים. כמו-כן, הוא עוזר לגוף להתמודד עם זיהומים מסוימים על ידי סימונם של החיידקים. במצבי מחלה הטחול עשוי לגדול למימדים עצומים, עד מספר קילוגרמים. חלקו התחתון עשוי להגיע עד לאגן. הטחול הוא אחד מהאברים בהם נוצרים תאי דם לבנים, והוא חשוב לפירוק תאי דם אדומים פגומים או מתים.

ישנן מחלות בהן הטחול הורס תאי דם חיוניים לגוף, ובכך נפגע תפקודם של מנגנונים הזקוקים לתאי דם אילו. הדבר עלול לקרות בגלל הגדלה של הטחול מסיבה אחרת, או בשל התנהגות חריגה של תאים מסוימים בטחול המזהים בטעות תאים תקינים כפגומים. מחלות שכיחות מסוג זה הן טרומבוציטופניה חיסונית (ITP או TTP), בהן הורס הטחול טסיות (טרומבוציטים) תקינות, ואנמיה המוליטית, בה הורס הטחול תאי דם אדומים תקינים.

בנוסף, ישנן מחלות בהן ישנה מחלה ראשונית של הטחול והוא מהווה גורם מפריע לתפקוד תקין. מחלות אילו עשויות להיות גידולים שפירים או ממאירים (כמו לימפומה), ומחלות נדירות בהן מופיעים גושים ממאירים או שפירים בטחול.

הגדלה של הטחול מתרחשת במלריה, בילהרציה (מחלת סכיסטוסומה) ובהפרעות אחרות הנגרמות על-ידי טפילים; בזיהומים; בהפרעות בדם, כולל כמה צורות של אנמיה ומיעוט טסיות (תרומבוציטופניה); בלויקמיה ובמחלת הודג'קין. תפקוד כושל של הטחול יכול להתרחש עקב הגדלה שלו מסיבות שונות, או בשל התנהגות חריגה של תאים מסוימים בטחול, המזהים בטעות תאים תקינים כפגומים. גם במצבים שבהם ישנה מחלה ראשונית של הטחול (שפירה או ממאירה) הוא יכול להוות גורם המפריע לתפקוד תקין.

מתי עלול להתעורר הצורך בכריתת הטחול?

לכל מחלה ישנו טיפול ייחודי. במחלות כמו ITP נהוג לטפל בסטרואידים ובתרופות אחרות המשנות את התנהגות המערכת החיסונית. ישנם מצבים בהם יש צורך בהרחקת הטחול כחלק מטיפול במחלה כרונית או גידולים. ניתוחים אלו בוצעו עד לאחרונה דרך חתך גדול בדופן הבטן, אך מספר גדל והולך מבוצע בדרך לפרוסקופית. ניתוחים לכריתת טחול לפרוסקופית מבוצעים מאז 1992, ומספרם הולך ועולה בהתמדה. ניתוחים אלו מאפשרים חזרה מהירה יותר לפעילות יומיומית ולעבודה, כאב מופחת והם כרוכים בסיבוכים מועטים יותר מהניתוח המסורתי.

לאחר בדיקה מדוקדקת יכול המנתח להחליט אם כריתת טחול לפרוסקופית אפשרית במקרה של המטופל. ישנם מצבים בהם הניתוח אינו מתאים, כמו למשל אם הטחול גדול מאוד, או במקרה שבו היו ניתוחים קודמים באיזור. יש לציין כי בשנים האחרונות מבוצעים ניתוחים לפרוסקופיים גם במקרים בהם הטחול מוגדל, אלא אם הגדלתו קיצונית (מעל 20 ס"מ קוטר).

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. לאחר שהמטופל מורדם מבצע המנתח חתך קטן בבטן השמאלית או בטבור, ומחדיר דרכו לפרוסקופ (צינור) ובו מערכת וידאו משוכללת, וכן כבל סיב אופטי המחדיר אור לחלל הבטן. הניתוח מתבצע כאשר צוות חדר הניתוח מתבונן במסך וידאו גדול. דרך מספר חתכים קטנים נוספים מוחדרים מכשירי הניתוח, בעזרתם מופרד הטחול מרקמות סביבו, וכלי הדם של הטחול (כלי דם גדול המגיע לשער הטחול ועוד מספר כלי דם קטנים המחברים בין חלקו העליון של הטחול לקיבה) מופרדים באמצעות מכשיר מיוחד האוטם אותם. אצל 15% מהחולים מוצאים, בסמוך לטחול, רקמת קטנה הנקראת "טחולון". אם מוצאים במהלך סריקת הבטן טחולונים, הם מורחקים.

כאשר הטחול מנותק כולו מכל כלי הדם, הוא מוכנס לשקית אטומה שהוכנסה לחלל הבטן מבעוד מועד. פתח השקית מובא אל דופן הבטן ודרכו הטחול מפורר בעזרת מכשיר מיוחד ונשאב החוצה. במקרים בהם יש לקבל דגימת רקמה ניתן להוציא את הטחול בשלמותו בחתך קטן בבטן התחתונה.

מהם היתרונות של הניתוח הלפרסקופי?

היתרון המרכזי בניתוח לפרסקופי הוא החלמה מהירה ופחות כאבים בהשוואה לניתוחים המסורתיים. בנוסף הגודל הקטן מאוד של חתכי הניתוח מונע סיבוכים זיהומיים או סיבוכי בקעים לאחר הניתוח. בדרך כלל ניתן להשתחרר הביתה כיום-יומיים לאחר הניתוח, ולאחר כשבוע ניתן לחזור לפעילות רגילה.

אצל מיעוט קטן מהמטופלים אי אפשר להשלים את הניתוח בשיטה הזעיר-פולשנית. הסיבה לכך יכולה להיות משום שקשה להפריד את הטחול באמצעות המכשירים הארוכים, או שהאנטומיה של איברי הבטן היא כזו שמקשה על זיהוי מספיק דרך עדשת המצלמה. כאשר המנתח מחליט שלצורך שמירה על בטיחותו של החולה יש לעבור לניתוח "פתוח" זהו אינו סיבוך ניתוחי, אלא שיפוט רפואי נכון ושקול. מצבים כמו ניתוחי בטן עליונה קודמים או דמם עשויים להגדיל את הסיכוי לעבור לניתוח "פתוח". ההחלטה על ניתוח מסורתי, בין אם היא נעשית לפני הניתוח או במהלכו, היא החלטה של הצוות המטפל הנלקחת אך ורק לשמירה על ביטחונו ושלמות גופו של המנותח.

הסרת טחול לעיתים כרוכה בסיבוכים, ללא קשר לטכניקה שבה היא בוצעה. בכל ניתוח עשויים להתפתח באופן נדיר סיבוכים, בעיקר זיהום ודימום. סבוכים אילו אינם שכיחים בניתוחי כריתת טחול לפרוסקופית. הסיבוך המדאיג ביותר, המתרחש במקרים נדירים בלבד, הוא זיהום חיידקי אלים וקשה לטיפול, בשל תפקוד נמוך יותר של מערכת החיסון בלי הטחול. כדי להימנע ממנו מקבל כל חולה שעבר כריתת טחול חיסון נגד החיידקים השכיחים הגורמים לזיהום זה. בנוסף, מומלץ לטפל באנטיביוטיקה בכל זיהום שכיח, ולהתחיל את הטיפול מוקדם. בחלק מהמנותחים ימליץ הרופא המטפל על טיפול מונע קבוע באנטיביוטיקה לתקופת זמן ארוכה. בנוסף, קיים גם סיכון נמוך מאוד לפגיעה באיברים שכנים כמו קיבה, לבלב ומעי. באחוזים בודדים עשוי להתפתח זיהום תת-סרעפתי המצריך ניקוז. ניקוז כזה בדרך כלל מבוצע בניקור דרך העור, אך לעתים נדירות יש צורך בניקוז ניתוחי.

מה כוללת ההחלמה מהניתוח?

לאחר כריתת טחול לפרוסקופית ניתן לחזור תוך כשבוע לפעילות רגילה, כולל הליכה, נהיגה במכונית, עלייה במדרגות, הרמת משא וקיום יחסי מין. אם מופיעות תופעות, כגון: חום מעל 37.5, צמרמורת, הקאות, קושי בהטלת שתן או הפרשה מצלקות הניתוח יש ליצור קשר מיידי עם המנתח.

ד"ר עמיר סולד הוא מומחה לכירורגיה לפרסקופית מ"אסיא מדיקל" - המרכז לכירורגיה ורפואה התערבותית, ומהמרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה.