תסמונת מטבולית: סיכונים וסיכויים

המונח "תסמונת מטבולית" זכה בשנים האחרונות להתעניינות מרובה, לא רק בספרות הרפואית כי אם גם בעיתונות הפופולרית. תסמונת זו מאופיינת במספר גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ה"מככבים" בו-זמנית, ביניהם נטייה לסוכרת ותנגודת לאינסולין, השמנה ב?טנית, יתר שומנים בדם ויתר לחץ דם. שילוב זה של מספר גורמי סיכון מוכר בקהילה הרפואית כבר כ-20 שנה וזכה לכינוי "תסמונת X המטבולית" (להבדיל מתסמונת X אחרת, הלבבית, שאין לה כל קשר לתסמונת זו).

כנראה שהיו צריכים לעבור שני עשורים כדי שתתבסס חשיבותה של התסמונת המורכבת הזו כגורם סיכון כולל ורב משמעות למחלות לב וכלי דם. גם כיום אין עדיין אחידות דעים באשר להגדרתה המדויקת, וארגוני בריאות שונים מגדירים אותה באופן שונה. אולם, כל הדרכים במקרה זה מוליכות לרומא - התברר בעליל כי האוכלוסיות הנכללות בתחומי ההגדרות השונות דומות מאוד בנתוניהן ולמעשה די חופפות זו לזו. אם ננסה למצוא את המשותף שבין ההגדרות וניעזר בנתונים מספריים, נוכל לציין את מרכיבי התסמונת המקובלים כדלקמן:

השמנה בטנית מרכזית - היקף הבטן אצל גברים יהיה לפחות 102 ס"מ, ואצל נשים 88 ס"מ ומעלה.
לחץ דם - מעל 130/85 מ"מ כספית.
רמת סוכר בצום - מעל 100% מ"ג.
טריגליצרידים - מעל 150% מ"ג.
HDL (הכולסטרול ה"טוב") - מתחת ל-40% מ"ג אצל גברים ומתחת ל-50% מ"ג אצל נשים.

קיומם של שלושה גורמים לפחות מגדיר את התסמונת. ברם, דווקא היקף הבטן החולני נמצא כמנבא אמין להתפתחות גורמי הסיכון האחרים אף יותר מהשמנה כללית המתבטאת ברמת BMI גבוהה, ולכן נוטים לראות בגורם זה ציר מרכזי של התסמונת.

מהו, אם כן, טיבה של ההשמנה הבטנית הזאת? רקמת השומן נחלקת לשתי תת-קבוצות: שומן תת-עורי ("לבן") ושומן תוך-בטני ("צהוב"). השומן הבטני, המצטבר בתוך חלל הבטן, מפריש רמות גבוהות של חומצות שומן חופשיות וחומרים גורמי דלקת, ובכלל זה דלקת כרונית הפוגעת בכלי הדם, ורמות נמוכות יותר של חומרי הגנה על כלי הדם דוגמת אדיפונקטין. שכיחות ההשמנה הבטנית לבדה נעה בין 40 ל-50 אחוזים אצל נשים. למרות שבארה"ב שכיחות ההשמנה בכלל וההשמנה הבטנית בפרט עלתה פי שלושה במהלך 40 השנים האחרונות, שכיחות התסמונת המטבולית הכוללת באירופה דומה לזו של ארה"ב ועומדת על כרבע מכלל האוכלוסייה, ומגיעה עד כדי מחצית ויותר בגילאי ששים ומעלה.

עוד התברר כי קיומה של התסמונת המטבולית מהווה גורם סיכון כולל למחלות לב וכלי-דם העולה על זה המתקבל מסך כל הסיכונים החלקיים המיוחסים לכל גורם בנפרד. ניתן לקבוע כי הלוקים בתסמונת נתונים לסיכון לפיתוח מחלות לב וכלי דם פי שניים מהאוכלוסייה הרגילה ופי חמישה לפיתוח סוכרת. עובדות מדאיגות אלו מציבות בפני הרפואה המודרנית והמונעת אתגר טיפולי-מניעתי מן המעלה הראשונה.

עדיין לא הוכרע חד משמעית האם התסמונת המטבולית היא אוסף סתמי של מספר גורמי סיכון, שיש להתייחס לכל אחד מהם בנפרד מבחינה טיפולית, או שמא לפנינו מכלול שיכול להיות מוסבר באמצעות גורם פתולוגי משותף כגון השמנה בטנית או תנגודת לאינסולין.

כך או כך, אין חילוקי דעות באשר לטיפול המניעתי שחייב לכלול אימוץ של אורח חיים בריא הכולל שינוי תזונתי מתאים ופעילות גופנית סדירה, רצוי מבוקרת. ההמלצות התזונתיות תכלולנה איזון תזונתי שינתן בדרך כלל על ידי דיאטנית מקצועית תוך התאמת מספר הקלוריות לפעילות היומיומית הרגילה.

רצוי שהתאמת הפעילות הגופנית תהיה על בסיס פרטני לכל מתעמל על פי מצבו הבריאותי, כושרו הגופני ותוצאות מבחני מאמץ שאותם ביצע לאחרונה. פעילות גופנית כזאת צריכה להיות סדירה, לפחות 4-3 פעמים בשבוע, 45-30 דקות בכל פעם, לא מאומצת מדי ואירובית בעיקרה. פעילות אירובית משמעה שהמתעמל אינו מתנשף במהלכה אך מגיע לגבול ההתנשפות. ההתעמלות יכולה להיות הליכה בקצב, רכיבה על אופניים או על אופני כושר ושחייה. לחולי סוכרת מומלצת פעילות סדירה יומיומית ורצוי בשעה קבועה כדי לאפשר איזון יציב יותר של רמת הסוכר.

ישנו גם טיפול תרופתי לתסמונת המטבולית. טיפול כזה יכול להיות פרטני לכל אחד ממרכיבי התסמונת הקיימים לפי הצורך, אך יכול גם לכלול טיפול למכלול התסמונת.

הטיפולים הפרטניים בתסמונת המטבולית יכללו:

הורדת רמת שומנים באמצעות תרופות מקבוצת הסטטינים דוגמת סימוביל, ליפיטור, ליפידל וקרסטור. לעיתים יש צורך בתוספת של אזטרול להורדה אפקטיבית יותר. רמת הכולסטרול הכללי הרצויה תהיה עד 200% מ"ג, ורמת ה-LDL (הכולסטרול "הרע") עד 100% מ"ג.

איזון יתר לחץ דם כנדרש באמצעות מגוון של תרופות, שאותן יש להתאים פרטנית לפי מצב הבריאות הכללי של המטופל. רמת לחץ הדם הרצויה היא עד 130/85.

איזון סוכרת כנדרש באמצעות טיפול תרופתי מתאים, שיכול לכלול תרופות שונות בבליעה או סוגי אינסולינים שונים. לאחרונה נכנסו לשימוש אינסולינים אנלוגיים ארוכי טווח וקצרי טווח, המאפשרים איזון מיטבי גם על ידי החולה עצמו, דוגמת אינסולין לנטוס, לבמיר ואפידרה.

תרופות חדשניות נוספות, דוגמת ג'נוביה ובייטה, נכנסו לאחרונה לשימוש והן יעילות כתוספת לתרופות אחרות או לסוכרת קלה יחסית ללא סיכון של היפוגליקמיה. איזון סוכרת יעיל ייחשב כאשר הסוכר בצום לא יעלה על 100 מ"ג% ורמת ההמוגלובין מסוג A1C תהיה פחות מ-7.

רמת הטריגליצרידים תאוזן בדרך כלל תוך איזון הסוכרת. לעיתים יהיה צורך בתוספת תרופתית כמו בזליפ/בזפיברט או תכשירי אומגה 3 היעילים מאוד בהורדת שומנים אלה.

הטיפולים הבאים יכולים להיחשב במידה רבה כטיפולים למכלול התסמונת המטבולית:

טיפול תרופתי בהשמנה בטנית והשמנה בכלל: ישנן כרגע שלוש אפשרויות עיקריות: רדוקטיל, תרופה מורידת תיאבון שבנוסף מעלה את הצריכה האנרגטית. התרופה פועלת על מערכת העצבים, והיא אינה ספציפית רק להשמנה הבטנית.

תרופה נוספת היא קסניקל הפועלת בעיקר על מערכת העיכול ומונעת ספיגת שומנים. גם תרופה זו אינה ספציפית להשמנה בטנית ויש לה השפעה משנית מיטיבה גם על גורמי הסיכון האחרים. תופעת הלוואי העיקרית שלה היא שלשולים שומניים ולפיכך אינה נסבלת אצל חלק מהמטופלים.

לאחרונה נכנסה לשימוש תרופה חדשנית, אקומפליה, הנחשבת בעיני רבים כפורצת דרך וכחידוש חשוב בטיפול במכלול גורמי התסמונת המטבולית ובהשמנה הבטנית בפרט. תרופה זו, הפועלת באמצעות חסימת קולטנים מסוג CB1 במערכת העצבים, המגורים הן על ידי השמנה והן ע"י עישון, עשויה להשפיע לטובה על שני גורמי סיכון אלה. הדבר עשוי להתבטא בירידת משקל והיקף הבטן מחד, ודיכוי הרצון לעשן מאידך, אם כי השפעה ישירה על הפסקת העישון טרם הוכחה. הצטבר לא מעט ניסיון עם התרופה בשנים האחרונות, הן במחקרים קליניים והן בשימוש מאושר באירופה ולאחרונה בארץ. נראה כי לפנינו תרופה יעילה למלחמה בהשמנה, בעיקר הבטנית, ובתוך כך מתברר שהיא פועלת גם לטובה על יתר גורמי הסיכון המנויים לעיל. עם זאת יש לציין תופעות לוואי כמו בחילות אצל אחוז ניכר מהמשתמשים, אך ניתן להתגבר על כך תוך שימוש מושכל בתרופה, למשל על ידי הפסקות קצרות בטיפול מידי פעם לפי הרגשת המשתמש. חשוב לציין כי אקומפליה אסורה בשימוש לחולים בדיכאון או הנוטלים תרופות נוגדות דיכאון. יש להתוות את התרופה בזהירות תוך מניעתה מחולים דכאוניים, אף ששכיחות התופעה נמוכה למדי אצל מטופלים שאינם דכאוניים.

קרישיות יתר - יש הממליצים להתוות אספירין במינון נמוך החל ברמת סיכון מסוימת הניתנת להערכה על פי סולם פרמינגהם, הלוקח בחשבון את מכלול גורמי הסיכון הקיימים ומשקלם הכולל.

כשקיימת מחלת כלי דם מוכחת - לבבית, מוחית או פריפרית, יש, כמובן, לטפל בהתאם לפי מידת הצורך.

ניתן לומר כי התסמונת המטבולית מהווה מכלול של גורמי סיכון שמשקלם הכולל גובר על סך כל מרכיביו, ולפיכך ראוי לטפל בכל מרכיב מעבר לטיפול שלו היה זוכה אילו הופיע בגפו. ככל שהתסמונת, כמו גם גורמי הסיכון הפרטניים, יאותרו מוקדם יותר ויטופלו כראוי, ניתן יהיה למנוע במידה רבה סיבוכים מתקדמים כמו הופעת סוכרת, מחלות לב וכלי דם, כולל אירועי לב ומוח חריפים. עם זאת, גם באיתור מאוחר יש כיום מה להציע, בעיקר במישור התרופתי בשילוב עם שינוי באורח החיים - הן כמניעה מפני התקדמות נוספת ואפשר שגם להחזרת הגלגל לאחור, ולו חלקית לפחות.

פרופסור אליעזר קליינמן הוא מנהל "גפן" - המרכז לבריאות הלב, גבעתיים.

בואו לדבר על זה בפורום השמנה בטנית וסיבוכיה.