שרוול קיבה לאחר ניתוח טבעת

למרות שניתוח הטבעת הפך זה מכבר לטיפול השכיח בהשמנת יתר חולנית, אחוז גבוה (15%-6%) מהמנותחים עוברים ניתוח חוזר בשל ירידה לא מספקת במשקל וסיבוכים מאוחרים הקשורים לטבעת.

במסגרת הטיפול המסורתי, המועמדים לניתוח חוזר היו יכולים לבחור בין מספר אפשרויות תובעניות מבחינה ניתוחית: מעקף קיבה, מעקף תריסריון או הטיה ביליאופנקריאטית (BPD). אלה היו הפתרונות היחידים לאחר ניתוח טבעת.

כבר ב-2006 התפרסמו בכתב העת הרפואי Obesity Surgery ממצאיו של מחקר שארך שנה, שלפיהם יש לשקול ניתוח שרוול קיבה כאפשרות ראשונה ובטוחה, במקום הניתוחים המורכבים יותר. במסגרת המחקר נבדקו שמונה מטופלים - שני גברים ושש נשים, שממוצע הגילאים שלהם 46.6, וממוצע ה-BMI שלהם 50.5. כולם עברו ניתוח טבעת, שנתיים עד 13 שנים לפני המחקר. לאחר שעברו את ניתוח השרוול בגישה הלפרוסקופית, נמדדו תוצאותיהם מדי חודש. בסך הכול, נצפתה בחמישה מתוך שמונת המטופלים ירידה בעודף המשקל של 22% בחודש הראשון, 47% לאחר חצי שנה, ו-57% לאחר שנה. שניים מהמטופלים שמרו על משקלם, שכן השיגו תוצאות משביעות רצון כבר לאחר ניתוח הטבעת, ואחד הזדקק למעקף תריסריון כשלב שני.

ד"ר פול סירנגל מסן פרנסיסקו הגיב על הפוטנציאל לניתוח שרוול כטיפול חוזר לאחר ניתוח הצרת קיבה בטבעת, הוא אמר, "הדוח הזה מספק למטופלים הסובלים מהשמנת יתר נתונים המעידים על כך שישנה חלופה המאפשרת ירידה אפקטיבית במשקל. הניתוח איננו פולשני כמו מעקף קיבה או מעקף תריסריון ניתוח השרוול הוא פרוצדורה רפואית שאורכת 90 דקות, ולאחריה נדרש אשפוז של יום עד יומיים בממוצע". ד"ר סירנגל הוסיף כי, "לאור העלייה החדה בשיעור השמנת היתר בארה"ב, ישנה תקווה לעתיד בריא יותר עם פיתוחם של טיפולים ניתוחיים לירידה במשקל, ביניהם ניתוח השרוול, בנוסף לחינוך המטופלים לחיים בריאים יותר. אני חושב שאנשים לומדים ומחליטים לנקוט צעדים שישפרו את בריאותם הכללית ואת אושרם בטווח הארוך, עם ניתוחים בריאטריים או בלעדיהם".

מאמר, שהתפרסם בגיליון ספטמבר 2009 של Obesity Surgery על ידי קבוצת כירורגים צרפתים, סוקר תוצאות ניתוח שרוול קיבה לאחר ניתוח טבעת בקרב 41 מטופלים - 34 נשים ושבעה גברים שגילם הממוצע 42 (63-19) ו-BMI ממוצע של 49.9 (63-35.9). 36 מטופלים עברו את ניתוח השרוול לאחר ניתוח לפרוסקופי של הצרת קיבה בטבעת וחמישה לאחר VBG. במנותחים שעברו ניתוח טבעת לפרוסקופי הונהגו שני שלבים: הטבעת הוסרה תחילה, ורק כעבור שלושה חודשים המטופלים נותחו שוב ועברו את ניתוח השרוול. ההתוויות לניתוח היו חוסר ירידה מספקת במשקל אצל כל המנותחים. כל הניתוחים הושלמו באופן לפרוסקופי ולא נצפתה תמותה. סיבוכים הופיעו בחמישה מטופלים (12.2%): דלף אחד, שלושה אבססים תוך בטניים שנוקזו, בקע בצלקת במקרה אחד. המטופלים נותרו באשפוז חמישה ימים, ואלה שחוו סיבוך שהו באשפוז 71-12 יום עד להחלמתם. נצפתה ירידה ממוצעת של 42.7% כעבור מעקב ממוצע של 13.2 חודשים, ושישה מטופלים נזקקו לניתוח חוזר בשל חוסר ירידה מספקת במשקל: ארבעה למעקף תריסריון, אחד למעקף קיבה, אחד להטיה בליופנקראטית.

מחברי המאמר מסכמים ואומרים: למרות שניתוח הצרת קיבה בטבעת נחשב ניתוח נפוץ ומוצלח, מצב של חוסר ירידה מספקת במשקל לאחר ניתוח טבעת עדיין נפוץ. עד השנים האחרונות האלטרנטיבה הייתה מעקף קיבה. בשנים האחרונות נוספה גם האפשרות להוציא את הטבעת ולבצע שרוול קיבה.

בניתוחים בריאטריים חוזרים נצפה שיעור סיבוכים גדול מהרגיל, ולפיכך במקרים של ניתוחי VBG או SRVG, שבהם ישנה הצרות באזור הטבעת והרחבה של הכיס מעליה, מומלץ לעבור ניתוח מעקף קיבה כדי להימנע מסיבוכים כמו הצרות או דלף. ד"ר ראול רוזנטל מהקליבלנד קליניק בפלורידה מתאר אף הוא במאמר נוסף תוצאות שרוול קיבה לאחר ניתוח טבעת לפרוסקופי שכשל. מחקרו מתפרסם בגליון דצמבר 2009 של Obesity Surgery. במחקר זה השתתפו 15 מטופלים, שלושה גברים ו-12 נשים, בגיל ממוצע 46.6 שנים (70-18). הסיבות למעבר מטבעת לשרוול: ארבעה מהמנותחים עלו במשקל, חמישה לא חוו ירידה מספקת במשקל, ואצל שישה נראתה החלקה של הטבעת וסימפטומים של רפלוקס. בנוסף, אצל אחד מהם נרשמה גם ירידה לא מספקת במשקל ואצל אחר פיסטולה (חיבור לא תקין) בתריסריון. 13 מטופלים עברו את הניתוח בשלב אחד ובשניים הטבעת הוסרה תחילה, ובניתוח נוסף בוצע השרוול. ה-BMI הממוצע בעת המעבר לניתוח השרוול היה 38.66. הירידה הממוצעת בעודף ה-BMI כעבור שנה הייתה 65%. שני מטופלים חוו ירידה בלתי מספקת במשקלם ואחד מהם עבר ניתוח חוזר כעבור שנתיים. הסיבוכים שנצפו היו דלף אחד שטופל על ידי ניקוז והזנת על, ובחולה אחד נצפה חוסר התרוקנות הקיבה שחלף כעבור יומיים.

ד"ר רוזנטל מסכם ואומר, כי ניתוחי הצרת קיבה בטבעת הם ניתוחים יעילים להרזיה, אולם לעיתים יש צורך להמירם בניתוח בריאטרי חוזר בשל כישלון בירידה במשקל וסיבוכים ארוכי טווח שמתפתחים עם השנים.

ישנן דרכים שונות לטפל בכישלון ניתוח טבעת: ניתוח טבעת חוזר, ניתוח מעקף קיבה, ניתוח מעקף תריסריון. ככל שעולה הפופולריות של ניתוח שרוול קיבה כניתוח בריאטרי יעיל ובטוח, כן עולה השימוש בו גם במקרים של כשלון ניתוח טבעת. המנתחים חלוקים ביניהם ואין הוכחות חותכות האם בטוח יותר להוציא את הטבעת תחילה ולהמשיך בשרוול רק כשלב שני, או להוציא את הטבעת ולבצע שרוול קיבה באותה עת. שיעור הסיבוכים גבוה יותר בניתוח שרוול כניתוח חוזר לעומת ניתוח שרוול ראשוני, וזאת משום שאזור הטבעת מעובה ולעיתים אספקת הדם אליו לקויה.

ד"ר אסנת רזיאל היא כירורגית, מומחית בניתוחי הרזיה, והמנהלת הרפואית של מלב"י, המרכז הרפואי לטיפול בהשמנת יתר מקבוצת אסיא מדיקל.

בואו לדבר על זה בפורום שרוול קיבה וניתוחים בריאטריים - כירורגיה ותזונה.