ניתוחי כבד: המהפכה כבר החלה

הכירורגיה הזעיר-פולשנית ("לפרוסקופיה" או "כירורגיה אנדוסקופית") חוללה מהפכה בעולם הכירורגי בשני העשורים האחרונים. בתחומים רבים של הכירורגיה, טכניקה זו מהווה תחליף אטרקטיבי לניתוח הפתוח ומאפשרת להפחית את הטראומה הניתוחית. עקב כך מושגת הקלה בכאב אחרי ניתוח והתאוששות מהירה יותר. אלו מאפשרים צריכה נמוכה יותר של תרופות משככות כאבים וקיצור משך האשפוז. בנוסף, בהעדר פצע ניתוחי גדול, הטכניקה הזעיר-פולשנית מפחיתה את שיעור סיבוכי הפצע ומשיגה תוצאה קוסמטית טובה יותר. במקרים רבים החליפה למעשה הכירורגיה הלפרוסקופית את הניתוח הפתוח, כמו למשל כריתת כיס מרה או ניתוחים להשמנת-יתר.

לעומת המתרחש בתחומים אחרים של הכירורגיה, השימוש בטכניקה לפרוסקופית בניתוחי כבד היה מוגבל ביותר, עד השנים האחרונות. הסיבות לכך מגוונות וקשורות למורכבות ניתוחים אלו ולחשש מסיבוכים כגון דימום ופגיעה במבנים סמוכים כגון צינורות מרה וכלי דם גדולים. סיבה נוספת הייתה העדר מומחים בעלי הכשרה כפולה בניתוחי כבד ובכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת.

בשנים האחרונות חל שנוי בתחום זה ומספר גדל והולך של מרכזים מובילים בעולם החלו לבצע כריתות כבד לפרוסקופיות. עד כה דווח על למעלה מ-3,000 ניתוחים כאלו ברחבי העולם וכאשר הם מבוצעים על ידי מנתחים מיומנים, התוצאות טובות מאד ומאפשרות ליהנות מן היתרונות של כירורגיה זעיר-פולשנית, גם בחולים העוברים ניתוחי כבד. במספר מחקרים נמצא כי במקרים של ניתוחים לסרטן בכבד, התוצאה האונקולוגית של הניתוח הלפרוסקופי אינה נופלת מזו של הכירורגיה הפתוחה בעוד שהיתרונות של הניתוח הזעיר-פולשני נשמרים.

חשוב לציין כי לא כל ניתוחי הכבד ניתנים לביצוע בטכניקה לפרוסקופית ויש חשיבות עליונה להערכה של ממצאי ההדמיה, בכל מקרה ומקרה, על ידי כירורג כבד וקביעת ההתאמה לניתוח לפרוסקופי. כמו כן, מובן מאליו שההצלחה בניתוח נקבעת על ידי השגת המטרה הרפואית למשל הרחקת גידול בשלמותו ואין לקפח עקרונות כירורגיים ואונקולוגיים במטרה לבצע כריתה לפרוסקופית בכל מחיר.

ככלל, קיום האופציה הלפרוסקופית אינו משנה את ההוריה לניתוח, ואין לבצע ניתוח שלא היה מתבצע בגישה פתוחה, רק בשל ההתאוששות הקלה יותר של הניתוח הלפרוסקופי. עקרון זה נכון בכל ניתוח, בכבד או באיברים אחרים.

ניתוחי כבד מתבצעים על-מנת לכרות חלק מן האיבר הנגוע בגידול שפיר או ממאיר. בשל סגולותיו הייחודיות של הכבד, הגדל מחדש לאחר שחלק ממנו נכרת, ניתן לכרות עד כ-70% ממנו מבלי שייגרם לחולה נזק בלתי הפיך.

כריתה של נגע שפיר מומלצת רק כאשר הוא גורם לסימפטומים משמעותיים (בגידולים שפירים כגון הימנגיומה, כאשר הם גדולים מאד ולוחצים על מבנים סמוכים) או כאשר קיים סיכון של התפתחות גידול ממאיר מן הנגע השפיר (למשל בחלק מן הגידולים השפירים הנקראים "אדנומה").

נגע ממאיר בכבד יכול להיות "ראשוני" (כאשר מקורו ברקמת הכבד עצמה, כגון hepatocellular carcinoma או cholangiocarcinoma) או "משני" (כאשר מדובר בגרורה, למשל של סרטן המעי הגס או מאיברים אחרים בחלל הבטן או מחוץ לו).

הכבד נחלק ל-8 אונות. נגעים הממוקמים באונות השטחיות יותר של הכבד (אונות 2, 3, חלק מ-4, ואונות 5 ו-6) נגישות ביותר לכריתה לפרוסקופית, אך גם כריתות נרחבות יותר (למשל כריתה של הכבד הימני או הכבד השמאלי) ניתנות לביצוע בניתוח זעיר פולשני.

על פי רוב, הגידולים קטנים מ-5-7 ס"מ. אין מניעה לכרות גידולים ממאירים בגישה לפרוסקופית, כל עוד הכירורג מקפיד על העקרונות של ניתוח אונקולוגי ובעיקר כורת את הגידול בשלמותו ובשוליים שאינם מעורבים ברקמת גידול.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית. בכל שלב בניתוח יכול המנתח לעבור לניתוח "פתוח".

לאחר השלמת ההכנות וההרדמה, המנתח מחדיר "שרוולים" בקוטר של 5 עד 12 מ"מ דרך חתכים זעירים בעור ומנפח את הבטן בגז פחמן דו-חמצני (בדומה לכל ניתוח לפרוסקופי אחר), על-מנת ליצור חלל עבודה בין הדופן והאיברים הפנימיים. הפתחים (בדרך כלל ארבעה או חמישה) מפוזרים בבטן העליונה, סביב גבול הכבד.

הניתוח מתחיל בסקירת חלל הבטן והכבד עצמו ובביצוע בדיקת סונר (אולטרא-סאונד) ישירות על רקמת הכבד. בדיקה זו מאפשרת לזהות את הגידול שיש להסיר ואת יחסיו לכלי הדם של הכבד, כמו גם לזהות נגעים נוספים, אם ישנם כאלו.

בשלב הבא המנתח משחרר את הכבד מאחיזותיו לרקמות הסמוכות וקובע את גבולות הכריתה. לאחר מכן הוא מנתק את כלי הדם המזינים את האזור שנכרת ולבסוף גם את רקמת הכבד סביב הגידול.

בתום הפעולה, המנתח מכניס שקית סטרילית לחלל הבטן ומוציא את החלק שנכרת בשקית. בדרך כלל יש להרחיב קלות את אחד החתכים, כדי לאפשר הוצאת הנגע בשלמות לצורך בדיקה פתולוגית. כמובן שמדובר בחתך זעיר וקטן בהרבה מזה הנדרש לכריתת כבד בשיטה פתוחה.

לאחר הוצאת הגידול המנתח מוודא כי אין דימום או דליפה של נוזל מרה משולי הכריתה, שוטף את הבטן בנוזל סטרילי, מרוקן את הבטן מן הגז ומוציא את הצינורות דרכם בוצע הניתוח. את הפצעים הזעירים תופרים בתפר נספג.

בתום ההרדמה החולה מועבר להשגחה ביחידת התאוששות ומשם למחלקה, להמשך השגחה והתאוששות. ברוב המקרים משך האשפוז קצר ונע בין יום ל-3 ימים, בהתאם להיקף הניתוח וקצב ההתאוששות האינדיבידואלי.

סיבוכי הניתוח כוללים את כל הסיבוכים של כריתת כבד באופן כללי וכן את אלו של ניתוח לפרוסקופי. הסיבוכים העיקריים בניתוח כבד כוללים דימום במהלך הניתוח עצמו או מייד אחריו, דליפה של נוזל מרה משולי הכריתה ובמקרים של כריתה נרחבת ביותר, התפתחות של "כשל כבדי" עקב היוותרות כבד קטן מדי, שאינו מספיק על-מנת לתמוך בחולה עד שרקמת הכבד משגשגת וצומחת לממדים שלפני הניתוח.

הסיבוכים העיקריים בניתוח לפרוסקופי כוללים פגיעה באיברים סמוכים, בעיקר בכלי דם או במעיים, בעת החדרת המכשירים הלפרוסקופיים לחלל הבטן.

על-פי-רוב, ההתאוששות מניתוח לפרוסקופי קלה יותר מאשר מניתוח פתוח. עם זאת, יש לזכור כי מדובר בניתוח לכל דבר ובמקרה של ניתוח לפרוסקופי בכבד, בניתוח משמעותי ומורכב. כל הסיבוכים והסיכונים של ניתוח כבד בגישה פתוחה עלולים להתרחש בניתוח לפרוסקופי.

ההתאוששות במחלקה מתאפיינת בטיפול בכאבים ובתהליך הדרגתי של חזרה לפעילות, הכולל חידוש השתייה והאכילה וניוד מן המיטה, עד אשר החולה מסוגל להשתחרר לביתו ולהמשיך את הטיפול והמעקב במסגרת המרפאה. ברוב המקרים, הימים הראשונים לאחר הניתוח עוברים על החולה במנוחה, עד התאוששות מלאה וחזרת הכוחות. המנותח יוזמן לבדיקה במרפאה, בה יתרשם המנתח ממצב החולה, התאוששותו מן הפעולה הניתוחית וידונו המשך הטיפול והתוצאות של הבדיקה הפתולוגית של חלק הכבד שנכרת.

ד"ר עידו נחמני, מומחה בכירורגיה כללית, השתלות וניתוחי כבד, רופא בכיר, חטיבה כירורגית, המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה של הכבד ודרכי המרה.