ניתוחי חזה: פתוח או סגור?

בשנות התשעים של המאה הקודמת החלו להשתמש בניתוחים אנדוסקופיים, הכוללים החדרת מצלמה וציוד רפואי דרך פתחים זעירים בעור, וביצוע הניתוח ללא פתיחה מלאה של הבטן. עם הזמן, חדרה שיטה זו גם לתחום ניתוחי החזה: עוד ועוד ניתוחים בבית החזה נעשים בשיטה האנדוסקופית.

ההנחה הרווחת היא שניתוחים אלה, המחליפים את שיטת הניתוח המסורתית, משמע ניתוח פתוח, מקלה על המנותחים ומאפשרת החלמה מהירה ופחות סיבוכים. האמנם? ד"ר מילטון סאוטה, מנהל מחלקת ניתוחי בית חזה בבית החולים בילינסון ומנתח בקבוצת קרדיוהיל בביה"ח אסותא, ישיב לשאלותינו על האפשרות לניתוחים אנדוסקופים בבית החזה, על היתרונות והחסרונות של שיטה ניתוחית זו ועל השאלה האם היא אכן עדיפה משיטות כירורגיות מסורתיות.

איזה ניתוחי חזה ניתן לבצע בבית החזה בשיטה הלפרוסקופית?

"ניתוחים אנדוסקופיים זעיר פולשניים בבית החזה החלו להיעשות מאז שנת 1992. מה שהחל בעיקר כהליכים כירורגיים בקנה מידה קטן שוכלל, וכעת שיטה זו משמשת לניתוחים מורכבים יותר, לרבות נטילת ביופסיות, הסרת גידולים, הזזת הוושט ואפילו כריתות אונה, שברבות השנים הפכו נפוצות יותר ויותר. כיום מבוצעות באופן יומיומי כריתות אונה על רקע אונקולוגי ללא פתיחת בית החזה".

האם כל כריתות האונה נעשות בגישה זעיר פולשנית?

"לא. רק חלק קטן מהן. בארה"ב מבוצעות בכל שנה 32,000 כריתות אונה בשנה, 15% מתוכן מבוצעות בשיטה זעיר פולשנית".

מדוע לא כל כריתות האונה נעשות בגישה זעיר פולשנית?

"משום ששיטת טיפול זו לא מתאימה לכל המטופלים. יש צורך באינדיקציות מאוד ברורות המאפשרות טיפול זה. רק חולים עם גידול היקפי שגודלו אינו עולה על 3-4 ס"מ, ללא מעורבות של בלוטות לימפה, ואשר אין בגופם הידבקויות בין בית החזה לבין הריאות, יוכלו לעבור ניתוח זעיר פולשני שיושלם בדרך זו מבלי צורך לפתוח את בית החזה ולפשק את הצלעות".

האם יש עדיפות לניתוח זעיר פולשני על פני ניתוח פתוח?

"בעבר רבים סברו שכן, אבל עם השנים, וככל שנאספו נתונים, נראה כי אין העדפה ברורה לניתוח זעיר פולשני. כאשר ההתייחסות היא ספציפית לניתוחי חזה, למשל ניתוח כריתת אונה על רקע אונקולוגי, רוב המטופלים מקווים ומעדיפים לעבור ניתוח זעיר פולשני. לעמדתי, להעדפה זו אין באמת סיבה מוצדקת".

מדוע?

"ראשית, משום שאין מדובר בניתוח זעיר פולשני במתכונתו המוכרת. מגיעים מטופלים ומבקשים את 'הניתוח עם ארבעת החורים'. אין מדובר בארבעה חורים. עדיין כריתת אונה בגודל אשכולית והוצאתה מחייבת פתח בגודל לפחות 6-8 ס"מ שרחוק מלהיות חור בגודל של זית. שנית, הניתוח המסורתי מאפשר מבט מעמיק על בית החזה, ולעתים מאפשר טיפול יותר יעיל, טוב ויסודי. הניתוחים בשיטה המסורתית הם מדויקים יותר. זו אחת הסיבות שחולים עם בלוטות לימפה מעורבות במחלה לא יוכלו לעבור כריתה שלהן בשיטה האנדוסקופית. מחקרים מראים כי כריתת הבלוטות על ידי אנדוסקופ איננה מספקת ופחות יעילה מכריתה בשיטה פתוחה. שלישית, אין כל הבדל מבחינת משך וטיב ההחלמה ומבחינת חומרת הכאבים ומשכם. אולי העובדה שלא מפשקים את הצלעות בניתוח האנדוסקופי מקלה במעט על המחלימים. אבל ההקלה כמעט ולא מורגשת ויש הטוענים שמרחף מעליה סימן שאלה גדול ביותר. בפועל, בשני הניתוחים, ההחלמה, הכאבים ואחוזי ההישרדות זהים בשתי השיטות. גם הסיכויים לסיבוכים ולסיכונים זהה. אפילו משך הניתוח: מנתח מיומן ובעל ניסיון יבצע ניתוח סגור ופתוח באותו משך זמן".

אז מי מחליט באיזו שיטה לנתח את המטופל?

"ראשית בוחנים את מה שניתן לכנות 'תנאי הסף'. מנותחים שיכולים לעבור את הניתוח בשיטה הזעיר פולשנית אמורים לקבל דיווח והסבר על האפשרויות הניתוחיות. הם צריכים להכיר ולדעת את היתרונות והחסרונות של כל שיטה ולא לתלות תקוות שווא בשיטה הזעיר פולשנית. בניגוד לעבר, לא כל מנותח שמתאים מבחינת האינדיקציות, ימהר להעדיף את השיטה החדשנית על פני זו המסורתית. מן העבר השני: מטופלים שיתבשרו כי אינם מתאימים לניתוח בשיטה זעיר פולשנית לא צריכים להרגיש שחרב עליהם עולמם. יש לקחת את העניין בפרופורציות. לשתי שיטות הטיפול יש תרומה לטיפול והמנותח, יחד עם המנתח שלו, יוכלו לבחור את הטיפול המיטבי בנסיבות הספציפיות".

לסיכום, גם כאשר מדובר בניתוחי חזה, קיימת אופציה מבורכת לעבור אותם בשיטה זעיר פולשנית. אולם אם הדבר לא מתאפשר, יש להכיר ביתרונות של הטיפול המסורתי ולא למהר להניח כי ניתוח זעיר פולשני בהכרח מזמן פחות כאבים והחלמה מהירה יותר.

בואו לדבר על זה בפורום ניתוחי לב וחזה.