ניתוח שרוול: לא פתרון קסם

כל מי שסובל מעודף משקל יודע כי הקרב אבוד מראש, עם סיכויי הצלחה בשיעור 5% בלבד, לשמור על משקל לאחר דיאטה, בטווח חמש שנים (כן, זו לא טעות: 95% כישלון). מה הפלא אפוא כי עוד ועוד ישראלים בוחרים באופציה הניתוחית?

מי שמגיע לביצוע ניתוח שרוול, - הניתוח הבריאטרי הנפוץ, המכונה בפי רבים "ניתוח לקיצור קיבה" - מצפה להישאר רזה לנצח. הרי אם בוחרים בפתרון כה קיצוני ועוברים הרדמה כללית וניתוח, קיימת ציפייה כי התוצאות בוודאי ישמרו. אבל הדברים אינם כה פשוטים. מי ששוקל ניתוח קיצור קיבה מסוג שרוול, ראוי שישים לב לנתוני המחקר הבא: 30%-40% מהמנותחים לא יצליחו לשמור על תוצאות הניתוח בטווח של חמש שנים אחריו ויעלו משמעותית במשקל, ואף יחזרו למשקלם טרם הניתוח, פלוס המחלות הנלוות שנעלמו עם הירידה במשקל.

מה ניתן להסיק מנתונים אלה לגבי יעילותו של ניתוח השרוול? מה ניתן לומר לגבי כדאיותו? האם אבדה תקוותנו לרדת במשקל ולשמור על התוצאות? או שמא גם הניתוח, שנחשב עד לאחרונה לפתרון אידאלי, כבר לא יעזור? על שאלות אלה ועוד - נשיב במאמר זה.

מה ניתן ללמוד מהמחקר שבוצע בישראל ובדק את יעילות ניתוח השרוול?

במשך עשור אחרון, משמש ניתוח השרוול ניתוח הדגל של הניתוחים הבריאטריים. עד לפני כשלוש שנים, כ-90% מהמנותחים עברו ניתוח שרוול. עובדה זו אפשרה לקהילה הרפואית לעקוב אחרי תוצאות ניתוח זה, בקרב מטופלים רבים לאורך שנים - וללמוד על השלכותיו ועל מידת יעילותו והצלחתו. מעקבים שונים אשר בוצעו לבחינת יעילות הניתוח; וגם המחקר האמור, הובילו לאותה מסקנה: יש מנותחים שיעברו ניתוח שרוול, ירדו במשקל בשנה הראשונה אחרי הניתוח, אך לא יצליחו לשמור על התוצאות ויעלו במשקל בחזרה, בטווח של חמש שנים לאחר הניתוח. למרבה הצער, עם ההשמנה החוזרת, שבות ומופיעות גם המחלות הנלוות להשמנה, כגון: סוכרת, לחץ דם גבוה, שומנים בדם ומחלות לב וכלי דם.

המחקר הזה אושש את מה שרוב המנתחים הבריאטריים יודעים בשנים האחרונות: ניתוח השרוול הוא ניתוח מוגבל ביעילותו, שלא מתאים לכל אחד - ולא כולם יוכלו להפיק ממנו את אותה תוצאה משביעת רצון. במחקר המדובר, שנערך בבית חולים בילינסון ותוצאותיו פורסמו לאחרונה בכתב העת JAMA SURGERY השתתפו 443 מנותחי שרוול ובמסגרתו בוצע מעקב אחר משקלם ואחר מדדים בריאותיים שונים. מהמחקר נלמד כי בשנה הראשונה הייתה הירידה במשקל יפה מאוד של 77% מעודף המשקל בכלל המנותחים, אך כבר בשנה השלישית, צנח שיעור הירידה במשקל העודף מ-77% לאחר שנה אחת לכדי 70%, ולאחר חמש שנים עמד על 56% בלבד. גם הסוכרת חזרה והופיעה אצל רבים מהמטופלים. על פי ההגדרות המקובלות של כישלון ניתוח קיצור קיבה (ירידה של פחות מ50% מעודף המשקל), מדובר בשיעור כישלון של 38% בחמש שנים אחרי הניתוח!

מסקנות המחקר הן כי ניתוח שרוול קיבה היה יעיל בהחלט בשנה הראשונה, אולם יעילות זו מוגבלת בזמן - והיא מתבטאת בעיקר בטווח הזמן הקצר שלאחר הניתוח, בעוד שבטווח הזמן הארוך, לאחר שנים מהניתוח, יש סיכוי גבוה, בקרב לא מעט מטופלים, כי תתרחש עלייה חוזרת במשקל הגוף וירידה בשיעורי ההפוגה מסוכרת מסוג 2 וממחלות אחרות, הנלוות להשמנה.

מהי אפוא המשמעות? האם ניתוח שרוול "לא שווה" - וצריך להפסיק לעבור אותו?

ממש לא. ניתוח שרוול קיבה עדיין נחשב לניתוח בריאטרי יעיל, אולם יש לקחת נתונים אלה בחשבון, בעת ששוקלים ניתוח בריאטרי. ניתוח שרוול קיבה עדיין הרבה יותר יעיל מדיאטה - ועדיין סיכויי ההצלחה בטווח של חמש שנים גבוהים לאין שיעור מדיאטה רגילה. אבל צריך להכיר את הנתונים ולדעת שהניתוח יעיל מאד בשנה הראשונה ופחות יעיל לאחר חמש שנים.

ומה עושים עם המידע הזה?

משקללים אותו בעת ההחלטה, האם ואיזה ניתוח בריאטרי לעבור. המחקר הזה צריך ללמד את המועמדים לניתוח בריאטרי שתי עובדות, אותן חשוב לשנן וללמוד, בטרם בוחרים לעבור ניתוח בריאטרי כלשהו.

ראשית, מנותחים חייבים להבין כי ניתוח השרוול איננו ניתוח קסם. מדובר במעין הזדמנות לשינוי אורחות חיים, קיצור דרך שיאפשר להשיג משקל תקין ביתר קלות, ובמקביל לפתח אורח חיים בריא אשר יבטיח שמירה על משקל תקין. הניתוח איננו מבטל את הצורך במעבר לתזונה מאוזנת ודלת קלוריות, איננו מייתר את הצורך במשטר שיאפשר הקפדה על המשקל ואיננו מייתר צורך בפעילות גופנית. מנותחים שיצליחו לעשות שינוי מחשבתי, בעזרת כלי העזר של הניתוח, יוכלו לרתום את הניתוח להצלחה בשמירה על המשקל ובריאות תקינה. מועמד שחושב שהוא לא יוכל לעמוד במטלה ולעבור את השינוי הנדרש ומצפה ל"קסם" שיתרחש, ללא שיתוף פעולה מצדו, צריך לווטר על ניתוח שרוול ואולי לשקול ניתוח אחר (פירוט בהמשך).

שנית, מטופלים צריכים לדעת כי לצד ניתוח השרוול, קיימות אופציות ניתוחיות נוספות. הרבה מאד מטופלים מגיעים למנתח אשר מתמקצע בניתוח השרוול - וממליץ להם "אוטומטית" על ניתוח זה. ייתכן כי המלצתו לא אובייקטיבית. על כן מומלץ, למי ששוקל ניתוח בריאטרי, לפנות למנתחים אשר יודעים לבצע את כל סוגי הניתוחים הבריאטריים - וכך הם יוכלו להמליץ למועמד בהתאם לנסיבות המגוונות האישיות שלו, על הניתוח האידאלי והיעיל ביותר עבורו. אם מנותחים אשר יופנו לביצוע ניתוח שרוול יופנו דווקא לניתוח זה, רק בגלל שהוא המתאים להם ביותר, סיכויי ההצלחה שלהם בשמירת תוצאות הניתוח יהיו גבוהים יותר. יש יותר מניתוח בריאטרי אחד - ולכל מועמד לניתוח יש ניתוח שסביר יותר שיתאים לו ושיצליח בזכותו לרדת יותר במשקל ולשמור על התוצאות. התאמת הניתוח למנותח היא אחד הצעדים החשובים והקריטיים ביותר, טרם ביצועו של ניתוח בריאטרי. התאמת הניתוח מראש משפיעה מאוד על מידת יעילותו.

איך מתאימים ניתוח למנותח? איזה שיקולים יש לשקול, לפני שבוחרים איזה ניתוח לעבור?

מנתח מיומן ומנוסה אשר ליווה הרבה מנותחים ויודע לבצע את כל סוגי הניתוחים, יוכל להמליץ למנותח על הניתוח המתאים לו. קיימים חמישה סוגי ניתוחים: ניתוח טבעת, שכבר כמעט איננו מבוצע, בשל יעילות נמוכה ופגיעה קשה באיכות חייו של המטופל; ניתוח שרוול, המגביל את נפח הקיבה; שני סוגים של ניתוח מעקף קיבה, המגבילים הן את נפח וקיבולת הקיבה והן מורידים את כושר הספיגה של השומנים; וניתוח מעקף תריסריון, שהוא ניתוח רדיקלי, המגביל משמעותית את נפח הקיבה וקיבולת הקיבה - ומוריד את כושר הספיגה של השומנים באופן קיצוני.

בין השיקולים שלוקח המנתח בחשבון, נכללים השיקולים הבאים:

מצב בריאותי כללי, מחלותיו, והתרופות שהוא נוטל.
משקל בעת ביצוע הניתוח.
משקל יעד.
הצלחות בדיאטות בעבר.
משקל הכי נמוך אליו הגיע המטופל עם דיאטות.
משקל הכי גבוה אליו הגיע המטופל.
מוכנות לקבל תמיכה נפשית ותזונתית (דיאטנית) במטופל לאחר הניתוח.
סיכונים בניתוח.
תוצאות אפשריות של הניתוח.
האם המנותח כבר עבר ניתוחים בריאטריים חוזרים? אם התשובה היא כן, לרוב ייבחר ניתוח רדיקלי יותר, כגון: מעקף תריסריון, משום שהסיכוי של המנותח להצליח בניתוח שמרני יותר איננו גבוה, אם כבר נכשל בעבר בשמירה על המשקל, לאחר ניתוח בריאטרי.

מה בנוגע למידת היעילות של הניתוח?

מבחינת מידת היעילות של הניתוח, ניתוח מעקף תריסריון נחשב לניתוח היעיל ביותר, עם 5% כישלון בלבד, בטווח של עשר שנים. רבים שואלים: "אז מדוע לא לעבור כבר לכתחילה מעקף תריסריון?" - התשובה היא שמדובר בניתוח מורכב מדי, שלא מתאים לכל אחד. ראשית, הניתוח עצמו מסובך יותר מניתוחים בריאטריים אחרים. שנית, לאחר הניתוח נדרשת משמעת עצמית גבוהה ביותר מהמנותח, החייב ליטול הרבה ויטמינים כל יום, למשך כל חייו, ולהיות במעקב מסודר של כירורג ודיאטנית. אם הכירורג יתרשם כי המנותח איננו מסוגל לשתף פעולה עם הטיפול, הוא לא יסכים כי המטופל יעבור ניתוח אשר עלול לסכן את חייו, מפני שהימנעות מנטילת ויטמינים גוררת סיכון חיים. ניתוח תריסריון מביא לירידה גבוהה במשקל - ולכן מתאים למי שמלכתחילה סובלים מעודף משקל קיצוני. ניתוחי מעקף הקיבה (שני הסוגים) הם כנראה הניתוחים המתאימים ביותר לרוב האוכלוסייה ונראה כי במהרה הם יהפכו לניתוחי הדגל ו"ידיחו" את ניתוח השרוול ממעמדו.

לסיכום: ניתוח השרוול, אשר היה ניתוח הדגל הבריאטרי בעשור האחרון, התגלה כפחות יעיל, בהשוואה לניתוחים בריאטריים אחרים. עם זאת, ניתוח זה עדיין יעיל יותר מדיאטה - ועשוי לסייע למנותחים רבים. אולם מי ששוקל ביצוע של ניתוח שרוול חייב להיות מודע לנתונים השונים, לאופציות הניתוחיות השונות ולמידת היעילות המוגבלת של ניתוח שרוול, בהשוואה לניתוחים האחרים. הסוד הוא להתייעץ עם כירורג בעל ניסיון בקשת רחבה של ניתוחים, אשר יוכל להמליץ, בהתחשב במגוון שיקולים, על הניתוח האידאלי עבור המנותח.

ד"ר אנדרי קידר הוא מנהל יחידה לכירורגיה בריאטרית במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון.

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום ניתוח קיצור קיבה בחולי סוכרת.