ניתוח בריאטרי: זהירות מהשמנה

ההיסטוריה הקצרה של הכירורגיה הבריאטרית מלמדת כי הניתוחים vראשונים, שפותחו לפני 40-50 שנה, נזנחו - מכיוון שאחוזי הכישלונות שלהם היה גבוה; וכך גם אחוז הסיבוכים, תוך כדי הניתוח - ובעקבותיו.

כך למשל, ניתוח טבעת קבועה ולא מתכווננת - שהיה נפוץ לפני 30 שנה, נזנח זה מכבר, בשל אחוז הכישלונות הגבוה שלו, העומד על 50-60 אחוז.

ההליך הכירורגי שבא בעקבותיו - ופותח לפני 22 שנה - הלא הוא הטבעת המתכווננת, נתן מענה לכישלונות ולסיבוכים של הניתוח הראשון. אחוז ההצלחה הגבוה של ניתוח זה, הביא לכך שמדי שנה בוצעו יותר ויותר ניתוחים כאלה. בישראל, היה זה ההליך הנפוץ ביותר בתחום הניתוחים הבריאטריים עד לפני 10 שנים.

יחד עם זאת, מחקרי מעקב שנערכו לאורך זמן, גילו כי לאחר 10-15 שנה עלה גם בניתוח זה אחוז הכישלונות והפך שוב לגבוה מאוד.

מהם יתרונותיו וחסרונותיו של ניתוח השרוול?

בעשר השנים האחרונות, ההליך הניתוחי הנפוץ ביותר ובעל שיעור ההצלחה גבוה, הוא ניתוח השרוול (מה שקרוי בשפה עממית ניתוח ל"קיצור קיבה"). תוצאות הניתוח, כלומר ירידה משמעותית במשקל, עומדות כיום על קרוב ל-94% הצלחה בשנה הראשונה שלאחר הניתוח. ההצלחה כוללת ירידה ממוצעת של 78% ממשקל עודף שלפני הניתוח.

יחד עם זאת, לאחר 7-8 שנים של ביצוע ההליך הזה, החל להצטבר מספר לא מבוטל של מנותחי שרוול, שגם בהם מתחילים לראות עלייה חוזרת במשקל - גם אם עד למשקל המקורי. עקב כך, החלטנו לבצע מחקר מעקב בנושא.

במסגרת המחקר, נבדקו 443 מטופלים שסבלו מהשמנת יתר חולנית ועברו ניתוח שרוול; ונמדדה הירידה במשקל בשנה שאחרי הניתוח - וכעבור 3 ו-5 שנים.

בכל ניתוח בריאטרי, ירידה של 50% מעודף המשקל המקורי נחשבת הצלחה. כאמור, בשנה הראשונה נצפתה הצלחה גבוהה - וקרוב ל-94% מהמנותחים ירדו ירידה ממוצעת של 78% במשקל.

כעבור 3 שנים, נצפתה עלייה חוזרת גורפת במשקל, שנמשכה גם לאחר 5 שנים. כך, הירידה הממוצעת פחתה מ78% ל-56% - לעומת המשקל שלפני הניתוח; ונמצאה עלייה במשקל, לעומת תוצאות השנה הראשונה שאחרי הניתוח. כמובן, שמדובר עדיין בשיטת ניתוח מוצלחת , המגיעה ל-60% הצלחה גם לאחר 5 שנים. עם זאת, מדובר ב-40% כישלון, ונדרשות אפשרויות נוספות להביא להצלחה גם עבור 40% הנותרים.

מהן הסיבות לכישלונות?

נמצאו שלוש סיבות עיקריות לכישלונות.

הסיבה הראשונה היא סיבה טכנית. כלומר: הניתוח עצמו נעשה בצורה לא אופטימלית; בדרך כלל, חיתוך קיבה שנעשה בצורה לא מספקת - והושארה קיבה רחבה מדי לאחר הניתוח.

הסיבה השנייה קשורה להתרחבות טבעית של הקיבה, לאחר הניתוח. במקרה זה, הניתוח נעשה כראוי, אך לאחריו חלה התרחבות של הקיבה - כתוצאה מאכילת יתר או בשל סיבות אחרות, כתהליך טבעי של ההחלמה לאחר ניתוח.

הסיבה השלישית נובעת מכישלון המטופל לסגל הרגלי אכילה נכונים. כך למשל, מטופלים רבים ממשיכים לאכול מזון עתיר קלוריות ופחמימות - בכמויות קטנות אך לעתים קרובות מדי (ארוחות תכופות).

מהן האפשרויות העומדות בפני המטופלים, לאחר כישלון ניתוח בריאטרי?

למעשה, קיימות מספר אפשרויות לביצוע ניתוח מתקן - וטיפול בעלייה החוזרת במשקל:

האפשרות הראשונה היא הנחת טבעת מתכווננת על השרוול. זו האופציה הפשוטה ביותר, אך נכון להיום יש מספר מצומצם מאוד של דיווחים עליה, משום שהיא מבוצעת על ידי מספר קטן מאוד של מנתחים. רבים מהכירורגים הבריאטריים אינם נוקטים בה, בשל החסרונות הגלומים מראש בפרוצדורה של טבעת מתכווננת, עליה הצבענו בתחילת המאמר.

האפשרות השנייה לניתוח מתקן היא ביצוע מחדש של ניתוח השרוול. אפשרות זו רלוונטית למטופלים שהניתוח הראשון שלהם נעשה בצורה לא אופטימלית - כלומר, הקיבה שהושארה הייתה עדיין גדולה מהרצוי. עבור מטופלים כאלה, ביצוע מחדש של ניתוח השרוול מאפשר להגיע לתוצאות האופטימליות.

החיסרון העיקרי, בביצוע מחדש של ניתוח שרוול, הוא בביצועו על קיבה מנותחת ומצולקת - מה שמעלה את הסיכון לסיבוכים קשים, כמו דליפה, דימום ויצירת זיהומים באזור המנותח.
בשל כך, מרבית הכירורגים הבריאטריים יבחרו באפשרות זאת, רק אם אחת מהאפשרויות הבאות - ניתוח מעקף קיבה או ניתוח מעקף תריסריון - עלולה לסכן את המנותח אף יותר.

האפשרות השלישית לניתוח מתקן היא ניתוח מעקף קיבה, בין אם מדובר בניתוח מעקף סטנדרטי ובין אם מדובר בניתוח Mini Bypass. ניתוח מעקף הקיבה הסטנדרטי מתאים למטופלים שיחד עם העלייה החוזרת במשקל סובלים גם מצרבת, מבקע סרעפתי, מהקאות ומקשיים בבליעת מזון מוצק, עקב הניתוח המקורי. ניתוח המעקף הסטנדרטי פותר באופן כמעט מוחלט את בעיית הצרבות - ומביא לתוצאות טובות יותר של ירידה במשקל.

גם כאן, החיסרון העיקרי הוא העלייה בסיכונים הכרוכים בביצוע הליך כירורגי נוסף, אך הוא בטוח יותר מה-Mini Bypass. עבור אנשים שמצבם התזונתי מבחינת הוויטמינים הוא אופטימלי - והם לא סובלים מרמות נמוכות של ברזל, B12, ויטמינים ומינרלים, מומלץ ניתוח ה-Mini-Bypass. ניתוח זה נותן מענה זהה למענה של ניתוח המעקף הסטנדרטי, אך הוא פוגע יותר מהמעקף הסטנדרטי בספיגת הוויטמינים. ניתוח המיני בייפס אינו מומלץ לאנשים שסבלו מצרבת, כתוצאה מניתוח השרוול המקורי.

האפשרות הרביעית היא ניתוח מעקף תריסריון. מבחינה טכנית, ניתוח שרוול קיבה היווה בעבר חלק בלתי נפרד מניתוח מעקף תריסריון - והיה השלב הראשון שלו. במקרה של ניתוח מתקן, מושלם גם השלב השני ומבוצע מעקף התריסריון עצמו. אפשרות זו היא הרדיקלית ביותר, הן מבחינת הפתרון שהיא מציעה - והן מבחינת התוצאות המיטביות שהיא משיגה. היא מובילה לירידה המשמעותית ביותר במשקל ופותרת את בעיית ההשמנה בשיעורי הצלחה גבוהים במיוחד, גם לאורך זמן.

נוסף על כך, היתרון המשמעותי של אפשרות זו, כניתוח מתקן - בכך שניתן לבצע את האפשרות הזו, מבלי לגעת בניתוח השרוול המקורי; ובכך, להביא לירידה משמעותית בסיכונים הכרוכים בביצוע הליך כירורגי נוסף.

יחד עם זאת, לניתוח מעקף תריסריון יש השלכות תזונתיות משמעותיות - ולכן הוא אינו מבוצע באופן גורף, מלכתחילה. הסיכון המטבולי העיקרי טמון בירידה משמעותית של יכולת הגוף לספוג מרכיבי תזונה חשובים, כגון חלבון, ברזל, סידן, ויטמינים ומינרלים אחרים, בעקבות הניתוח.

כך, לאחר מעקף תריסריון, המטופל צריך להיות במעקב קבוע וליטול תוספי תזונה כל חייו. נוסף על כך, מבחינה טכנית - זהו ההליך הכירורגי המסובך ביותר מבין כל האפשרויות, הדורש מיומנות גבוהה יותר של המנתח הבריאטרי.

כיצד בוחרים את האפשרות הטובה ביותר מבין ארבע האפשרויות?

לצורך בחירה באפשרות המיטבית, עובר המטופל הערכה אצל דיאטנית ופסיכולוג בריאטרי, במטרה לשלול הפרעת אכילה, כמו אכילה רגשית או אכילה התקפית. כמו כן, נשללים כישלון הקשור בחוסר מסוגלות לסגל הרגלי אכילה נכונים. רק לאחר שסיבות אלה נשללו או טופלו כהלכה, ניתן לחשוב על ניתוח מתקן.

בחירת האפשרות המיטבית לאחר ההערכה תלויה, כאמור, בגורמים רבים. החשוב בהם הוא הבנת המנגנון של העלייה החוזרת במשקל. כך, נבדק בין השאר, האם המנותח ירד מלכתחילה בצורה ראויה במשקלו, לאחר ניתוח השרוול המקורי.

אם כן, נבדוק מה היתה הסיבה לעלייה חזרה - כלומר, האם מדובר בהתרחבות השרוול או בהרגלי אכילה לא טובים? מדד נוסף בהכרעה, באחת מבין 4 האפשרויות, קשור גם במידת ההשמנה המקורית, כמו גם במידת ההשמנה החוזרת.

כך, למשל, עבור מנותחים שמלכתחילה סבלו מהשמנה קשה מאוד, עם BMI מעל 50 - סביר להניח שתיבחר האופציה הרדיקלית ביותר, כלומר: השלמת ניתוח מעקף התריסריון.

כיצד משוקללות מחלות נלוות, בתהליך קבלת ההחלטה?

גם מחלות נלוות נלקחות בחשבון כשיקול בהחלטה על האפשרות המיטבית.

אם לא חל שיפור משמעותי במחלות כמו סוכרת, לחץ דם גבוה, או שומנים גבוהים בדם עקב ניתוח השרוול המקורי, סביר כי יוחלט על ביצוע האפשרות הרדיקלית ביותר, היכולה להביא לשיפור משמעותי במחלות נלוות אלה, בנוסף לתוצאות מוצלחות בירידה במשקל בטווח הארוך.

לסיכום: הבחירה באפשרות הטובה ביותר לניתוח מתקן, תלויה במיפוי הסיבות לכישלון הניתוח הראשוני; ובכל מקרה, ככל שהאופציה לניתוח מתקן פשוטה יותר לביצוע מבחינה טכנית, כך יש בה סיכון נמוך יותר לסיבוכים, מצד אחד; אך גם אחוזי הצלחה נמוכים יותר לטווח רחוק, מצד שני.

ד"ר אנדרי קידר הוא מנהל יחידה לכירורגיה בריאטרית במרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, ורופא בכיר בקבוצת מנתחים בכירים אסיא מדיקל, בבית החולים אסותא רמת החייל.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום ניתוח קיצור קיבה בחולי סוכרת.