ניתוחי שחזור: מדמיון למציאות

המיקרוכירורגיה, כהתמחות-על של הכירורגיה הפלסטית המשחזרת, התפתחה כמענה למצבים בהם יש להתמודד עם מחסור ברקמה בגוף. לדוגמה: לאחר כריתת גידולים, לאחר קטיעת איבר גוף, על רקע מחלה או בשל טראומה - במטרה לאפשר לחולה אסתטיקה ותפקוד מרביים.

המיקרוכירורגיה היא למעשה הנדבך הגבוה בשחזור בו אין צורך להתחשב במצאי הרקמות לשחזור המקומיות, אלא מעבירים רקמות על כלי הדם המזינים אותם ממקום מרוחק לצורך פיתרון חסר, על ידי חיבור כלי הדם לכלי דם במקום.

באילו מצבים יש צורך במיקרו כירורגיה משחזרת?

במקרים בהם אין אפשרות לשחזור, בעזרת רקמות מקומיות עצמוניות של המנותח או כאשר לא ניתן להעזר גם בשתלים סינתטיים, כגון שתלי סיליקון לשחזור שד, או במסמרים ובפלטות לשחזור וקיבוע עצמות לאחר טיפול בקרינה או באזורים מזוהמים. אלה הם המצבים בהם יש להשתמש ברקמות עצמוניות של המנותח. הרקמות אותן ניתן להעביר ולנייד בגוף אינן מוגבלות: עור, שריר, עצם, בלוטות לימפה, מעיים, או שילוב של שתיים או יותר מרקמות גוף אלה.

עד כמה השיטה נפוצה?

השיטה המיקרו כירורגית, הנעשית נפוצה ביותר ויותר מרכזים רפואיים בארץ ובעולם, קיימת בעולם מזה כ-40 שנה - ועברה אבולוציה, עם התפתחות תחומים מאתגרים ומרתקים, כגון: השתלות פנים, השתלת ידיים, תכנון ממוחשב של עיצוב המתלה וחיבור של כלי דם וכלי לימפה, הקטנים אף ממילימטר אחד. כיום, ברוב המרכזים הרפואיים הגדולים בארץ, ישנם כירורגים פלסטיים המבצעים ניתוחים מיקרו כירורגיים.

מהן הבעיות השכיחות, אשר המיקרו כירורגיה נותנת להן מענה?

1. על אף הגישה המעודדת את שימור השד, המיקרו כירורגיה נמצאת בשימוש נרחב בשחזור שד לאחר כריתה: השחזור הנפוץ ביותר נעשה בעזרת משתל סיליקון - אך לעתים לאחר הקרנה, כשל של שחזור עם משתל, רצון המנותחת ו/או צפי לתוצאה אסתטית טובה יותר - המנתח יבחר להשתמש ברקמות הגוף לשחזור השד. מקובל להשתמש, לצורך השחזור, בעור ובשומן העודפים משיפולי הבטן - על כלי הדם שלהם, היורדים לכיוון המפשעות - ובכך המנותחת מרוויחה פעמיים: גם שד משוחזר וגם מבטן מתוחה. כאשר אופציית השימוש בעודפי עור ושומן מהבטן אינה רלוונטית - לאחר ניתוח מתיחת בטן בעבר, או בשל עובדת היות האישה רזה - ניתן להשתמש בעודפי העור והשומן בעכוזים, ברקמה מהגב, או בשומן ועור מפנים הירך.

2. המיקרו-כירורגיה נמצאת בשימוש נרחב גם בניתוחי ראש צוואר אונקולוגיים, אותם מבצעים רופאי אף אוזן וגרון. במצבים אלה, הרקמות הנכרתות יכולות להיות מגוונות: עור חיצוני או קרקפת, שרירי הפנים, ריריות בחלל הפה, האף, הגרון, חיפויי המוח, עצמות הפנים והלסתות. האתגר בניתוחים אלה הינו להביא רקמות, אשר ישחזרו את החסר עם מרקם דומה (עור עם עור, עצם בעצם). מלבד הנראות, החשיבות לתפקוד אותם איברים הינו מכריע - לאפשר דיבור, בליעה ונשימה, או התאמה של תותבת לעיניים או לשיניים. זאת, בד בבד עם הצורך לגרום את הנזק המינימלי ביותר האפשרי לאזור התורם, ממנו נלקחו הרקמות. לדוגמה: את עצם הלסת, בעת כריתה אונקולוגית, אנו משחזרים בעזרת עצם השוקית - העצם הקטנה בשוק הרגל. לכיסוי, במקום הרירית, נביא עור מהרגל - ולעתים אף נוסיף פיסת שריר, שמטרתה לאטום את המעבר בין חלל הפה לגרון.

בחלק גדול מהמקרים, החולה צפוי לעבור טיפול בקרינה לאחר הניתוח, או במקרה שכבר עבר טיפול כזה, הרי שהבאה של רקמות בריאות ממקום מרוחק בגוף, שלא הוקרן או נותח בעבר, מאפשרת לחולה זה החלמה מהירה יותר וממזערת את הסיבוכים - יותר מכל סוג אחר של שחזור.

3. לעתים, גם ללא חוסר ברקמה, נוצרת פגיעה בעצב משמעותי במהלך הניתוח - לא פעם, בשל קרבה של הגידול לעצב הפנים, האחראי על שרירי ההבעה (או מסיבות אחרות) - עצב זה נפגע עד כדי שיתוק. המיקרו כירורגיה נותנת מענה גם למצבים אלה, של שיתוק בעצב הפנים, בין אם בתיקון ראשוני של עצב שנחתך, ובין אם בתיקון מאוחר, על ידי הבאה של שריר מרוחק, שמתחבר לעצבים בפנים - ומחקה את פעילות שרירי ההבעה המקוריים.

4. בניתוחים אורתופדיים, בין אם בעקבות טראומה אורתופדית ובין אם בשל אונקולוגיה של עצמות השלד, רקמות השריר ורקמת החיבור, המיקרוכירורגיה מסייעת במתן מענה לחסרים: שברים פתוחים ומרוסקים, הכרוכים בהחלמה קשה, על רקע פגיעה באספקת הדם של העצם הנפגעת, או בשל חוסר של רקמה רכה לכיסוי השבר. במצבים אלה, המיקרוכירורגיה מביאה כיסוי ממקום מרוחק - שריר רחב מהגב, עור עודף מהירך או משיפולי הבטן - ומאפשרת כיסוי של אותם שברים פתוחים. לעתים העצם כה מרוסקת, עד שקיימים בה מקטעים חסרים, או שהעצם נכרתת בשל גידול. גם במצבים אלה, ניתן להשתמש בעצם השוקית ולחבר אותה ואת כלי הדם המזינים אותה, בשילוב עם עצם מבנק העצמות - ולגשר על הפער הגרמי.

במה כרוך ניתוח מיקרו כירורגי - וכיצד הוא מתבצע?

כלי הדם האמורים קטנים ביותר - וקוטרם אינו עולה על 2-3 מילימטר; כלי הדם מחוברים תחת מיקרוסקופ ניתוח, עורק המתלה (הרקמה עם כלי הדם שלה) מחובר לעורק באתר המקבל בגוף, וכן וריד מחובר לווריד מקבל. כל זאת בעזרת מחט שקוטרה 100 עד 50 מיקרון, וחוט שהוא דק יותר משערה, בעזרת כלי ניתוח ייחודיים ועדינים ביותר.

ברוב המקרים, מדובר בניתוחים ארוכים, בני יותר מ-7 שעות; ולעתים אף למעלה מ-24 שעות. בדרך כלל, מדובר בשני צוותים או יותר: צוות אחד קוצר את המתלה שמיועד לשחזור - שלב העשוי להתרחש במקביל לכריתת הגידול. הצוות השני, הנכנס לאחר סיום הכריתה, מכין את המקום המקבל, חושף את כלי הדם ומכין את המודל של החסר עבור הצוות הראשון. לניתוח נדרשים מיקרוסקופ, ציוד עדין לניתוח, חוטים מתאימים והחשוב ביותר - כירורגים המיומנים בניתוחים אלה.

מהם הסיבוכים והסיכונים הכרוכים בניתוחים מורכבים אלו?

ברוב המקרים, הסיבוך העיקרי ממנו חוששים הוא חסימה של העורק או של הווריד - דבר העלול להיווצר בשל קריש דם בתוך אחד מהם, בשל לחץ או קיפול הנוצרים בכלי הדם. במקרה כזה, יש להשתדל לשחרר את החסימה במהירות האפשרית - תוך שעות בודדות - כשהסיכויים שניתן יהיה להציל את המתלה הם 50% בלבד. במרכזי מיקרו כירורגיה גדולים, שיעורי סיבוך זה עומדים על פחות מ-5%. הסכנה קיימת בימים הראשונים לאחר הניתוח - ולכן, במהלך ימים אלו, ישנו פרוטוקול בדיקה בעזרת מכשיר דופלר של זרימת הדם במתלה. אם ניסיונות ההצלה לא צלחו, לרוב קיימות אופציות אחרות לכיסוי החסר שנותר.

ישנם סיבוכים נוספים, העלולים להתקיים בכל ניתוח גדול וארוך, לרבות פעירה של קו התפרים, דימום, זיהום, בעיות באזור ממנו נלקח המתלה וסיבוכים רפואיים נוספים, כתוצאה מההרדמה או מהניתוחים הממושכים.

מהו זמן ההחלמה והשיקום הנדרשים לאחר ניתוחים אלה?

לרוב, זמני האשפוז בעקבות ניתוח שחזור שד ברקמה מהגוף הם כשבוע ימים. ניתוח ראש צוואר או ניתוחים אורתופדיים עם שחזור גרמי מיקרו כירורגי, מצריכים בדרך כלל אשפוז בן שבועיים ימים לפחות. כמובן שכל סיבוך, או מצבים נלווים כמו זיהום המצריך אנטיביוטיקה ממושכת - עלולים להאריך את משך האשפוז.

לאחר ניתוח כזה, לרוב גם צפויה תקופת החלמה בבית - ולעתים אף שיקום במסגרת מוסד שיקומי, או לחילופין, יהיה צורך במערך אמבולטורי שיקומי, המלמד את המנותח להשתמש באיבר ששוחזר, כגון: פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת ויצרני התותבות לעיניים או לשיניים.
לא פעם, אף נדרשים בהמשך ניתוחים משלימים קטנים יותר, לדיקוקם של מתלים, להזרקות שומן, ולעיצוב מחודש של רקמות - במטרה להשיג תוצאה אסתטית ופונקציונלית מדויקת יותר.

לסיכום, המיקרו כירורגיה היא כלי נוסף, בידי הכירורג המשחזר, שמביא את הבלתי אפשרי - להיות אפשרי; ואת הבדיוני - לקרות כאן ועכשיו. בעבר - מחלות, תאונות וניתוחים דנו אנשים לעיוות, לחסר באיברי גוף ולאי יכולת לקיים חיים נורמטיביים בסיסיים, לרבות פעולות חיים בסיסיות, כגון אכילה או דיבור; והזכות להתנהלות ללא תותב או פרוטזת חזייה. כיום אנחנו מסוגלים לשמר גפיים ולהחזיר אנשים לתפקוד כמעט מלא, בעזרת טכניקה זו. העתיד עוד צופן לנו יכולות רבות, דוגמת השתלת פנים, או הדפסות תלת ממדיות של הרקמות אותן נרצה להשתיל.

ניתוחים אלה מבוצעים בחלק מהמחלקות בארץ - וכדאי לברר האם יש צורך בשחזור כזה, או אם ישנה היכולת לבצעו, אם וכאשר עולה הצורך במהלך טיפול, בכל אחד מהמצבים שהוזכרו בכתבה.

ד"ר רוית ינקו היא רופאה בכירה במחלקה לכירורגיה פלסטית, אחראית על שחזורי גפיים ונוירוכירורגיה, במרכז הרפואי תל אביב.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי-רוז גוטמן, כתבת Zap Doctors.