ברדיקרדיה: קצב לב איטי

קצב פעימות הלב שלנו משתנה בהתאם למספר פרמטרים, כגון: גיל, מאמץ גופני, התרגשות, חרדה ונטילת תרופות מסוימות. קצב הלב מבטא את מספר הפעמים בהם שריר הלב מתכווץ בדקה. הזרמת הדם לאיברי הגוף השונים תלויה בין היתר, בפעילות של קוצב הלב הטבעי ובפעילות התקינה של מערכת ההולכה החשמלית של הלב.

דופק מנוחה תקין אצל מבוגרים מעל גיל 18 הינו פעימה בשנייה: כלומר לפחות 60 פעימות בדקה. כאשר אנו מבצעים פעילות מאומצת, גם קוצב הלב הטבעי עובד מהר יותר - והדופק מואץ.

קצב לב איטי - פחות מ-50 פעימות בדקה - יכול להעיד על כושר גופני גבוה (לדוגמא: בקרב ספורטאים), אך יכול גם להעיד על בעיה בפעולה של קוצב הלב הטבעי או במערכת ההולכה החשמלית בלב. הבעיה נקראת ברדיקרדיה (Bradycardia), קצב לב איטי.

במטופל עם ממצא מקרי של דופק נמוך מ-60 פעימות לדקה ללא תסמינים מיוחדים וללא עדות למחלת לב ותרשים א.ק.ג תקין, לא נדרשת התערבות רפואית; עם זאת, כאשר קצב הלב האיטי גורם לתסמינים כגון: חולשה, עייפות ועילפון - נדרש בירור רפואי וטיפול בבעיה.

במצב בו הלב פועם בקצב איטי יותר, מגיע פחות דם לאברי הגוף השונים - ולכן ההשפעה תכלול תסמינים כגון: עייפות, חולשה, סחרחורת ועילפון. במקרים נדירים כאשר יש פגם במערכת ההולכה החשמלית, התופעה אף עלולה לגרום לדום לב.

מהם הגורמים האפשריים לברדיקרדיה?

פעילות הקוצב הטבעי של הגוף איטית - ומספר הפעימות בדקה נמוך; או שיכולות להיות הפסקות בפעולת הקוצב הטבעי - וכתוצאה מכך הפסקות בדופק.

טיפול תרופתי - כגון: תרופות מקבוצת חוסמי בטא, שמטרתן לחסום את הפרשת האדרנלין בגוף וניתנות בדרך כלל למבוגרים הסובלים מיתר לחץ דם, או מהפרעות קצב מהירות (כגון פרפור פרוזדורים או הפרעות קצב על חדריות SVT), עלולות להשפיע כתופעת לוואי על קצב הקוצב הטבעי ועל ההולכה החשמלית ולהפחית את קצב הלב. השילוב של הפרעות קצב מהירות על חדריות וקצב איטי של הקוצב הטבעי מכונה תסמונת הסינוס (הקוצב הטבעי) החולה (Sick Sinus Syndrome).

תכשירים טבעיים חשוב לציין כי תכשירים הטבעיים מסוגים שונים עלולים להשפיע על קצב הלב. לכן, כאשר אדם מגיע עם תסמינים של עייפות, חולשה ועילפון - יש לבדוק איזה תרופות ותכשירים טבעיים הוא נוטל; ובמקביל, בודקים גורמים נוספים - מאחר שברוב המקרים, הטיפול התרופתי לא יגרום לתופעת לוואי מסוג זה.

סיבה נוספת שעלולה לגרום להאטה בפעילות קוצב הלב הטבעי היא תת פעילות בלוטת התריס.

חסם מולד במערכת ההולכה החשמלית בלב - מהקוצב הטבעי, לשאר חלקי הלב, המתבטא בחסמים בהולכה החשמלית (Heart Block). לדוגמא Block AV Atrioventricular - חסימה בין ההולכה החשמלית בעלייה, לבין ההולכה החשמלית בחדרי הלב.

הזדקנות טבעית של מערכת ההולכה בגיל המבוגר - הסיבה השכיחה להפרעות הולכה חשמלית במבוגרים. בנוסף, גם הצטברות סיד באזורי הלב, כגון בשסתומים - האופיינית למבוגרים ומחלות לב אחרות, משפיעה אף היא על מערכת ההולכה החשמלית.

מהי שכיחות החסמים המולדים במערכת ההולכה החשמלית בלב?

לשמחתנו, המודעות לביצוע בדיקות מעקב לנשים הרות ובדיקות לעובר, כגון: סקירת מערכות ואקו לב - תרמו לכך שבשנים האחרונות ירדה בישראל באופן ניכר השכיחות של לידת תינוקות עם מומים מולדים בלב, כולל בעיה מולדת בקוצב הלב. ברוב המקרים, בעיה מסוג זה מתגלה לפני הלידה או סמוך ללידה - ההחלטה על הטיפול בילדים אלו נערכת באופן פרטני על ידי קרדיולוג ילדים מומחה בתחום הפרעות הקצב.

היווצרות חסמים בהולכת הפעילות החשמלית בלב היא בעיה שכיחה הרבה יותר בקרב מבוגרים; וברוב המקרים, זו בעיה נרכשת ולא מולדת. כאמור: קצב לב איטי שכיח יותר בגיל מבוגר, כתוצאה משינויים במערכת ההולכה החשמלית בלב, הגורמים לחסמים (Blockers).

כיצד מאבחנים ברדיקרדיה?

בשלב הראשוני, כאשר יש תלונה על עייפות, חולשה, סחרחורות ולעיתים על עילפון - פעילות קצב הלב נמדדת באמצעות בדיקת אק"ג, במסגרתה מתבצע רישום של הפעילות החשמלית בלב.

יש אנשים אצלם החסם הגורם לבעיה בהולכה החשמלית של הלב איננו קבוע - ולא ניתן יהיה לאתר את הבעיה בבדיקת אק"ג. לכן, תבוצע בדיקה באמצעות מכשיר "הולטר" לניטור הפעילות החשמלית של הלב, במשך 24-48 שעות. במקרים שבהם גם בדיקת הולטר איננה מגלה את ההפרעה בהולכה החשמלית - והחולה מתלונן על התסמינים שהוזכרו לעיל וסובל מהתעלפויות, ניתן לנטר את קצב הלב למספר שבועות על ידי מכשיר ניטור חיצוני אוטומטי. במידה שגם כאן לא מגיעים לאבחנה ויש תסמינים משמעותיים, כגון עילפון פתאומי או אירוע מוחי חוזר, ניתן להשתיל מכשיר ניטור חדשני ILR (Implantable Loop Recorder). זהו מכשיר זעיר, המושתל מתחת לעור בהרדמה מקומית - והוא מבצע רישום אק"ג פנימי, לאורך תקופה ארוכה. הנתונים המופקים ממנו מצביעים במדויק מתי חלה ירידה, עלייה או הפסקות בפעילות קוצב הלב הטבעי. ניטור באמצעות מכשיר זה מיועד רק עבור אלה שסובלים משינויים בלתי קבועים בדופק או מהפסקות דופק - וכתוצאה מכך הם אינם חשים בטוב. כיום, המכשירים הללו מתוכנתים כך שהתוצאות מועברות דרך האינטרנט - ובקרוב ניתן יהיה לקבל אותן גם באמצעות הסמארטפון.

כיצד ניתן לטפל בברדיקרדיה?

אם יש גורם משני שחולל את הבעיה בקצב הלב, כגון טיפול תרופתי - משנים את הטיפול; ומתקיים מעקב, על מנת לוודא שאין (בנוסף) גם בעיה בהולכה החשמלית בלב.

אם אין גורם משני וקצב הלב האיטי גורם לתסמינים השונים, תבוצע השתלת קוצב לב מלאכותי, במטרה לגרום לקצב הלב הרצוי, בהתאם לצרכים הספציפיים של המטופל. כך, מתכנתים את הקוצב המלאכותי להעלות דופק, כאשר האדם מבצע פעילות במאמץ.

קוצבי הלב מהדור החדש הם קוצבים זעירים, שגודלם כגודל שעון יד. הקוצב מושתל מתחת לעור, בהרדמה מקומית - והאלקטרודות מועברות דרך הווריד (בדרך כלל, דרך הווריד התת - בריחי, העובר מהזרוע אל בית החזה). החדרת האלקטרודות מבוצעת תחת בקרה של מכשור הדמיה (כגון: שיקוף רנטגן או אולטרסאונד), על מנת למנוע סיכון של חדירה עמוקה מדי - אל הריאה.

אצל כ-98% מהחולים שזקוקים להשתלת קוצב לב, מושתל קוצב מתחת לעור, תחת בקרה של מכשיר הדמיה - ובאופן בטוח. ההליך נחשב בטוח מאד - וכבר למחרת המושתל משתחרר לביתו, כמעט ללא הגבלות.

לאחרונה פותח קוצב לב זעיר המושתל בלב, ללא צורך בהחדרת אלקטרודות דרך הווריד. יתרונו בכך שאין צורך בהחדרת אלקטרודות דרך הוורידים, אולם הוא לא מתאים לאנשים שזקוקים לאלקטרודות גם בחדר וגם בעלייה. עדיין אין מספיק מידע בנוגע ליעילותו ולרמת בטיחותו, לכן עד כה נעשה שימוש בקוצב מסוג זה - רק במטופלים הסובלים מחסימה בוורידים או אצל אנשים הסובלים מסיבוכים קשים כתוצאה משימוש בקוצבים עם אלקטרודות, כגון זיהום בחולים עם כשל חיסוני או דיאליזה. הצפי הוא כי בעשור הקרוב טכנולוגיה זו תעבור שינויים ותשתכלל וכי בעתיד השימוש בה ילך ויגבר.

לסיכום: ברדיקרדיה הינה הפרעה בקצב פעימות הלב, המתבטאת בקצב לב איטי. ברוב המקרים, מדובר בהפרעה נרכשת - בעיקר על רקע גיל והזדקנות קוצב הלב הטבעי ומערכת ההולכה. השתלת קוצב מלאכותי מאפשרת לתכנת את קצב הלב הרצוי ומאפשרת למטופל לחיות כמעט ללא מגבלות. בעבר אנשים עם קצב לב איטי סבלו מהתסמינים השונים - והיו מקרים של מוות מדום לב. כיום מושתלי קוצב לב יכולים לבצע כל פעילות - וכאשר הקוצב הטבעי איננו מעלה את הדופק, יעשה זאת במקומו הקוצב המלאכותי.

ד"ר נחום פרידברג הוא מומחה בקרדיולוגיה, מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה; וקרדיולוג בכיר, בבית החולים "העמק" בעפולה.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום הפרעות קצב לב.