ניתוח כריתת רקטום: מתי וכיצד?

החלחולת (רקטום; Rectum) נמצאת בקצה המעי הגס ומחוברת אל פי הטבעת. מבנה החלחולת הינו כמעין צינור, שאורכו כ-15 ס"מ - והוא מהווה "מיכל" לצואה המגיעה מהמעי הגס; ומופרשת מהגוף דרך פי הטבעת. צינור החלחולת הוא בעל דפנות שריריים - וכאשר היא מתמלאת בצואה, נמתחות הדפנות; ולאחר התרוקנות, הדפנות רפויות.

במצבים בהם קיים צורך בכריתת החלחולת, לדוגמא: בגלל גידול סרטני, אם הגידול ממוקם בחלק התחתון של החלחולת, קרוב לפי הטבעת - האתגר של המנתח יהיה שימור פי הטבעת. העמידה באתגר זה תלויה בשלושה פרמטרים עיקריים:

1. מרחק הגידול מפי הטבעת.

2. היכולת להשאיר שוליים נקיים מתאים סרטניים, במרחק של כ-2 ס"מ מהגידול.

3. וכמובן - מיומנות הכירורג.

כאשר ניתן לשמר את פי הטבעת, מבצעים השקה של החלחולת - חיבור בין שני הקצוות שנותרו לאחר הכריתה. עם זאת, במקרים בהם היקף הגידול בפי הטבעת גדול - ולא ניתן להוציא את הגידול עם שוליים נקיים, תבוצע כריתה של הרקטום, כולל הסוגרים ופי הטבעת (ניתוח זה נקרא Abdominal Perineal Resection; או: הניתוח על שם מיילס).
ניתוח מורכב מסוג זה, יחייב יצירת פתח בדופן הבטן ליציאת הצואה - קולוסטומיה (פיום המעי הגס) אל הפתח מצמידים שקית איסוף מפלסטיק המוצמדת אל הבטן.

מהן הסיבות העיקריות המחייבות כריתה של הרקטום (חלחולת)?

גידול סרטני באזור פי הטבעת - נחשב לסיבה השכיחה ביותר לצורך בכריתת הרקטום.

מחלות מעי דלקתיות אוטואימוניות - כגון קרוהן (Crohn's Disease) או קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis), במקרים בהם יש דלקת חריפה גם ברירית המצפה את דפנות החלחולת. כמובן, אצל חולים במחלת מעי דלקתית, אין צורך לקחת בחשבון השארת שוליים נקיים לאחר הכריתה.

טראומה - בעקבות תאונה או פציעה.

פגיעה בשריר של פי הטבעת - כתוצאה מכך החולים סובלים מחוסר שליטה על הפרשת הצואה - אי שליטה על הסוגרים. במקרה כזה, בשל ההפרשה חסרת השליטה של צואה (מדמה סטומה בין העכוזים), עדיף ליצור דרך חלופית להוצאת הצואה, באמצעות יצירת קולוסטומיה.

מהן הבדיקות הנדרשות לפני כריתת רקטום?

בשלב הראשון, בדיקה ידנית באמצעות מישוש, המבוצעת על ידי רופא, לרוב הכירורג (המנתח) אבל גם ע"י רופא המשפחה.

בשלב השני, בדיקת קולונוסקופיה - בדיקה של מערכת העיכול התחתונה או סיגמואידוסקופיה - בדיקה של החלק הסופי של המעי הגס. שתי הבדיקות הללו מבוצעות בעזרת אנדוסקופ - מכשיר דמוי צינור ארוך, צר וגמיש, הכולל סיב אופטי ומצלמה זעירה. בדיקה זו מבוצעת ע"י רופא גסטרואנטרולוג.

בשלב השלישי, תבוצע בדיקת אולטרסאונד דרך פי הטבעת (Trans Rectal Ultrasound), המסייעת לקבוע מהו מיקום הגידול, המרחק מפי הטבעת, עומק חדירת הגידול ומצב בלוטות הלימפה האזוריות. על סמך מידע זה, יחליט צוות המומחים האם לפני ניתוח, קיימת עדיפות להתחיל בטיפול הכולל קרינה ו/או טיפול כימי (כימותרפיה), על מנת לצמצם את היקף הגידול; ואולי בכך לאפשר כריתה של הרקטום, ללא פי הטבעת, כדי לשמרו. בדרך כלל, טיפול לצמצום היקף הגידול הסרטני - באמצעות טיפולי קרינה וכימיה - מתאים במקרים של גידול נרחב. ההחלטה מתקבלת בישיבה משותפת, הכוללת: כירורג, אונקולוג, גסטרואנטרולוג ולעיתים גם מומחה רנטגן.

כיצד מבוצע ניתוח לכריתת רקטום?

ניתוח לכריתת הרקטום מבוצע דרך הבטן, בהתאם להחלטת המנתח, או באמצעות השיטה הוותיקה השיטה הפתוחה או באמצעות שיטה זעיר פולשנית - לפרוסקופיה (לא לייזר) - במסגרתה מבוצע הניתוח דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן, אולם יש גם חתך קטן דרכו מוציאים את החלק שנכרת.

כאמור, בהתאם למיקום הגידול והיקפו, ייקבע סוג הניתוח - Anterior Resection, לגידולים של הרקטום המאפשרים שימור הסוגרים ופי הטבעת; או כריתת כל הרקטום, כולל סוגרים ופי הטבעת - Abdominal Perineal Resection.

כיצד מתבצע ניקוז הצואה, לאחר כריתה של החלחולת?

ברוב המקרים, גם כאשר מבוצעת כריתת רקטום עם שימור של הסוגרים ופי הטבעת לעיתים תבוצע קולוסטומיה זמנית כדי לאפשר להשקה (חיבור) להתרפא; והצואה תתנקז ישירות מהמעי הגס, דרך פתח בדופן הבטן אל שקית איסוף המוצמדת לבטן.

הסיבה לכך היא הרצון למנוע מעבר הצואה באזור ההשקה - החיבור בין קצוות הרקטום - כדי להפחית סיכוי לפתיחת החיבור ולזיהום. בדרך כלל, קולוסטומיה זמנית תישאר לתקופה של חודשיים - שלושה ותיסגר בניתוח נוסף.

כאשר לא ניתן לשמר את הסוגרים ואת פי הטבעת, סוגרים את פתח פי הטבעת על ידי תפירתו; והקולוסטומיה תישאר קבועה. חשוב לציין כי למרות הבשורה הקשה לחולה שנאלץ לחיות עם סטומה קבועה, בשנים האחרונות, מערך התמיכה בחולים עם סטומה נחשב מפותח מאד. ישנה הדרכה על ידי אחיות שעברו הכשרה מיוחדת; וביקורי בית, במקרה הצורך. כמו כן, יש שקיות לאיסוף הצואה האטומות לריח או לדליפה - וכך חולה עם סטומה יכול לנהל אורח חיים כמעט מלא, מבלי חשש למבוכה.

מהם הסיבוכים שייתכנו לאחר ניתוח כריתת רקטום?

מכיוון שמדובר בניתוח בנוכחות צואה, יש סיכון גבוה יחסית לזיהום בבטן ובפצע הניתוחי.

סיכון להיווצרות אבצס כתוצאה מהזיהום.

כאשר הניתוח כולל חיבור של שני קצוות הרקטום (השקה) - קיים סיכון לפתיחת החיבור.

דלקת בדרכי השתן ודלקת ריאות - בעיקר שכיחות יותר אצל מנותחים מבוגרים, החשופים יותר להידבקות.

גברים מנותחים עלולים לסבול מאין אונות (אימפוטנציה), בגלל פגיעה בעצבים של מערכת המין.

לנשים - פגיעה בווגינה.

פגיעה בצינור השופכה ועוד.

לסיכום: ניתוח כריתת חלחולת הינו ניתוח מורכב. ברוב המקרים, הניתוח מבוצע בשל גידול סרטני או מחלת מעי דלקתית. במצבים בהם הגידול ממוקם בחלק העליון של הרקטום, ניתן לשמר את פי הטבעת והסוגרים; ולאחר הכריתה, מבצעים חיבור של קצוות הרקטום, על מנת לאפשר לחולה שליטה על הסוגרים. כאשר שולי הגידול מערבים גם את פי הטבעת, אין מנוס מכריתת הרקטום עם הסוגרים ועם פי הטבעת - והצואה תתנקז דרך סטומה בדופן הבטן, אל שקית איסוף. בעזרת הדרכה ותמיכה, חולים עם סטומה יכולים לחיות חיים מלאים - ולבצע כמעט את כל הפעילויות השגרתיות.

פרופ' שלמה ללצ'וק הוא מומחה בכירורגיה כללית, ניתוחים במערכת העיכול, דרכי המרה, ניתוחי בקע וניתוחים להסרת גידולים בשד.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת Zap Doctors.