קרוהן וקוליטיס: ניתוח זעיר פולשני

קרוהן וקוליטיס כיבית הן מחלות מעי דלקתיות כרוניות שנגרמות עקב פגיעה דלקתית במעי. המחלות הללו נפוצות יותר בקרב יהודים אשכנזים - ולכן שכיחותן בישראל גבוהה, יחסית לעולם המערבי.

מהם מאפייני מחלת קרוהן?

קרוהן היא מחלה דלקתית של המעיים, המשפיעה בעיקר על המעי הדק והמעי הגס. הדלקת עלולה להופיע באזורים שונים לאורך המעי - ולאו דווקא בכל אורכו. לעתים מדובר במחלה קלה, עם תסמינים שניתן לחיות איתם, ללא פגיעה משמעותית באיכות החיים. עם זאת, לעתים קרוהן באה לידי ביטוי כמחלה קשה מאוד עם סיבוכים שונים.

החולים במחלת קרוהן נהנים לעתים מתקופות הפוגה, בהן המחלה שקטה - ולעתים הם יסבלו מהתלקחות, במהלכה המחלה פעילה.

כיום לא ניתן לרפא את מחלת קרוהן. בעזרת טיפול תרופתי נכון והתנהלות מוקפדת של החולה, ניתן לשלוט בתסמיני המחלה. עם זאת, גם כאשר הטיפול נכון ומוקפד - 60% מהחולים יזדקקו להתערבות ניתוחית, לפחות פעם אחת במהלך חייהם.

מהם תסמיני מחלת קרוהן?

בין התסמינים הנפוצים: כאבי בטן, עייפות, ירידה בתאבון, שלשול, ירידה במשקל, חום, בחילות, הקאות, נפיחות בבטן וכיבים בחלל הפה. אצל חלק מהחולים יופיעו תסמינים שאינם קשורים ישירות למערכת העיכול, כגון: כאבים ודלקות בפרקים, פריחה ודלקת בעיניים.

אילו טיפולים מקבלים החולים בשגרה?

החולים שמטופלים על ידי גסטרואנטרולוג מקבלים טיפול תרופתי, שנועד להביא את החולה למצב רמיסיה: תקופת הפוגה, בה תסמיני המחלה שוככים.

מהן הסיבות שבעטיין יחליט הרופא על הפניית החולה לניתוח?

קרוהן היא מחלה כרונית שאינה ניתנת לריפוי, גם לא באמצעות ניתוח. לכן, כיום הנטייה היא להעדיף טיפול תרופתי, כל עוד המצב הבריאותי של החולה מאפשר זאת ואיכות החיים שלו לא נפגעת.

ההחלטה על ניתוח היא על פי רוב אלקטיבית. כלומר: לא ממתינים למצב חירום, שמצריך ניתוח דחוף - אלא מגיעים לפתרון זה מתוך הערכה שניתוח נחוץ; ומתוך הכנה טובה של החולה, לקראת התהליך.

סיבות אפשריות, להמלצת רופא לניתוח:

החולה אינו מגיב לטיפול התרופתי.

תסמיני המחלה חריפים - ואינם מאפשרים להפסיק את הטיפול בסטרואידים.

חסימות חוזרות במעיים.

זיהום בבטן, או אבסס חוזר בטני או אחד שמתמקם בין האיברים הפנימיים, כגון פיסטולה בין המעי לשלפוחית השתן (פיסטולה היא חיבור או מעבר, שנגרם מזיהום בין שני איברים - שבדרך כלל אין ביניהם קשר).

כאשר עולה חשש לשינויים טרום-סרטניים באזור הנגוע.

האם הניתוח מקנה לחולה תקופת רגיעה מהמחלה?

הניתוח בהחלט אמור לשפר את איכות החיים של המטופל - ולפעמים אף להעלים את המחלה, למספר שנים. מסיבה זו - כאשר התסמינים פוגעים באיכות החיים, ימליץ הרופא שזה הזמן המתאים לנתח, בעיקר בקרב חולים בגיל צעיר (16-30) שמתמודדים עם המחלה בתקופה מעצבת כל כך וחשובה מאוד מבחינת לימודים, שירות צבאי, טיולים, הקמת משפחה וביסוס מקצועי. אם מטופל חולה מדי בשביל "לחיות" הוא מפספס המון בתקופה קריטית בחייו.

במקרה כזה, הניתוח יכול להעניק לחולים פרק זמן של הפוגה מהמחלה, בשנים בהן החולים משקיעים בעתידם.

עם זאת, למרות ההפוגה שמושגת בעקבות הניתוח, כיום מקובל להמשיך את הטיפול התרופתי אחרי הניתוח כמניעה, גם כאשר אין תסמינים המעידים על התפרצות המחלה.

כיצד מתבצע הניתוח הזעיר פולשני?

לעומת הפרוצדורות המקובלות, שבהן הגישה למעי מתבצעת באמצעות פתיחת הבטן - הניתוחים הלפרוסקופיים (זעיר פולשניים) קלים יותר, פחות טראומטיים לחולים וכרוכים בפחות כאבים, דימומים והידבקויות. יתרון מרכזי נוסף הוא שמירה על דופן הבטן (אין חיתוך גדול) ושמירה על מראה אסתטי שלה.

בעבר נהגו בניתוחים מסוג זה לכרות חלק גדול מהמעי. כיום הנטייה היא להסיר רק את החלק הנגוע, בתוספת שוליים מינימליים, תוך שמירה על המעי (עד כמה שמצב המעי מאפשר). למעשה ניתן לעתים לשמור לחלוטין על אורך המעי - ולנתח רק במקום בו המחלה פעילה.

הניתוח כולו מתבצע דרך שלושה או ארבעה חתכים קטנים (בין 5 עד 10מ"מ), דרכם מחדיר הרופא מצלמה זעירה ואת המכשור הנדרש, לביצוע הפעולות במעיים. בניתוח זעיר פולשני הגוף סובל פחות (physiological stress) במהלך הניתוח (פחות דימום, ירידת חום גוף מתונה יותר, איבוד נוזלים מופחת) ולכן אחרי הניתוח קל יותר להתאושש ויש פחות סיבוכים. המטופל (בהשוואה לניתוח פתוח) חוזר לתפקוד רגיל מוקדם יותר, סובל הרבה פחות מכאבים ומשתמש פחות בתרופות; גם הצורך בזונדות (צינור שמנקז את הקיבה), קטטרים ותרופות/נוזלים דרך הווריד קטן יותר.

במקרים בהם נאלץ חולה קרוהן לעבור ניתוח שני, קיים יתרון אם הניתוח הראשון היה לפרוסקופי. במקרה זה, הניתוח השני יהיה קל יותר. יחד עם זאת, גם אם הניתוח הראשון היה ניתוח פתוח וחולה קרוהן נאלץ לעבור ניתוח שני, מומלץ לבחון אם ניתן לבצע את הניתוח הנוסף בשיטה זעיר פולשנית.

כיצד מתנהל השיקום אחרי ניתוח לפרוסקופי לטיפול בקרוהן?

כאשר הניתוח נערך בשיטה הלפרוסקופית, גם השיקום קצר וקל יותר. בדרך כלל, החולה מאושפז ל-3-6 ימים להשגחה - ולאחר מכן ישוחרר לביתו כשהוא כבר הולך, אוכל, שותה וסובל מכאב מינימלי. על פי רוב, החולה יזדקק לתקופת התאוששות הנמשכת כשבועיים, במהלכם ישמור על פעילות מתונה. עם זאת, לעתים ההתאוששות ממושכת יותר ועשויה להתארך עד שישה שבועות.

כדי לקצר ולשפר את מהלך השיקום, מומלץ להקפיד על הכנה טובה של החולה בתקופה שלפני הניתוח. הכנה זו כוללת שיפור התזונה והמצב הכללי, כך שהחולה מגיע לניתוח כשהוא חזק ועמיד יותר. הכנה זו תורמת גם לסיבוכים נמוכים יותר לאחר הניתוח.

מהם המאפיינים של קוליטיס כיבית?

קוליטיס כיבית מתמקדת במעי הגס וברקטום - ואינה פוגעת במעי הדק. קוליטיס כיבית עלולה לפרוץ בכל גיל, אך היא שכיחה בעיקר בגיל 15-35. המחלה נפוצה באופן שווה, בקרב גברים ונשים.

תסמיני קוליטיס כיבית כוללים, בין היתר: ריבוי יציאות וכאבי בטן. לעיתים, ירגיש החולה גם חולשה כללית, עייפות, סחרחורת וחוסר תיאבון.

האם הפתרון הניתוחי מתאים גם לחולי קוליטיס כיבית?

בדרך כלל, קוליטיס כיבית היא מחלה קלה יותר. כאשר מקפידים על התנהלות נכונה, ניתן "לחיות בשלום" עם המחלה ולשמור כמעט לחלוטין על איכות החיים. גם מחלה זו מתאפיינת בתקופות התלקחות ותקופות הפוגה ותסמיניה עשויים להופיע ולהיעלם לפרקי זמן ממושכים. בניגוד לחולי קרוהן, רק 30% מחולי קוליטיס כיבית ייאלצו לעבור ניתוח, בסופו של דבר. כאשר מדובר בקוליטיס, הפתרון הכירורגי מרפא את המחלה.

מה מהלך הניתוח בקרב חולי קוליטיס כיבית?

גם בקוליטיס כיבית, נמצא שהשיטה הטובה ביותר לניתוח היא באמצעות לפרוסקופיה. במהלך הניתוח, ייכרתו המעי הגס והרקטום; ובמקומם בונים פאוץ' (רקטום חדש) מלולאות מעי דק, שימלא את תפקיד האיברים שהוסרו.

כמו בניתוחי קרוהן, הגישה היא באמצעות 3-4 חתכים קטנים, דרכם מתבצעת הפרוצדורה כולה.

האם יש יתרון גדול וחשוב בבחירת ניתוח לפרוסקופיה בקרב חולות קוליטיס כיבית?

ניתוחי כריתת המעי הגס והרקטום בשיטה הרגילה (פתיחת בטן) כרוכים בשיעורים גבוהים של הידבקויות. כאשר המטופלות הן נשים, הידבקויות אלה גורמות לבעיות פריון וקושי משמעותי בכניסה להריון טבעי בקרב 50% מן המנותחות. הניתוח בשיטה הלפרוסקופיה פותר את בעיית ההידבקויות ומונע ירידה באחוזי ההצלחה בהתעברות - ולכן אין כל מניעה/דאגה שחולות קוליטיס בגיל הפריון יעברו את הניתוח, במידה שהן זקוקות לכך. יותר מכך, ב-90% מן המקרים ניתוח לפרוסקופיה מצליח מבלי שקיים צורך בפתיחת הבטן ולכן זכה ניתוח הלפרוסקופיה להמלצת איגוד ה-IBD העולמי (קרוהנס וקוליטיס) עבור חולות בגיל הפריון.

לסיכום: קרוהן וקוליטיס כיבית הן מחלות מעיים דלקתיות. בשתי המחלות, ניתן להשיג הקלה בתסמינים באמצעות טיפול תרופתי, אך במקרים מסוימים ייאלצו החולים במחלות אלה לעבור ניתוח. קוליטיס כיבית תוקפת במעי הגס וברקטום - וניתנת לריפוי בעזרת ניתוח, שבו כורתים את החלקים הנגועים ובונים במקומם פאוץ'. קרוהן פוגעת בכל מערכת העיכול - הפגיעה מתרחשת באזורים שונים ואיננה דלקת רציפה. כיום, השיטה הטובה ביותר לנתח את החולים במחלות אלה היא באמצעות לפרוסקופיה - ניתוחים זעיר פולשניים. הניתוחים בשיטה זו מביאים לתוצאות מעולות, השיקום קצר וקל יותר; וכאשר מדובר בקוליטיס כיבית, ניתוח לפרוסקופי אף מונע בעיות פריון אצל נשים.

ד"ר איאן וייט הוא כירורג בכיר, מומחה בכירורגיה כללית ולפרוסקופיה, במיוחד בניתוחי מעיים.

סייעה בהכנת הכתבה: שרית שיר, כתבת Zap Doctors.