חשיבותה של הרפואה המונעת לילדים

מודל זה הועתק על ידי הנרייטה סאלד, לישראל. נשות "הדסה" הקימו את תחנות טיפת חלב הראשונות בירושלים ב-1913, בסיוע מימון של נתן שטראוס (2). במהלך השנים הורחב השירות במסגרת משרד הבריאות לרשת ענפה של תחנות טיפת חלב, המספקות שירותי רפואה מונעת לנשים הרות, לתינוקות ולתלמידי בית הספר.

מדדי הבריאות בישראל מצביעים על שיפור מתמיד במצב הבריאות של אוכלוסיית הילדים, המתבטאת בתמותת תינוקות בין הנמוכות בעולם. כמו כן, תוחלת החיים בישראל היא בין המובילות בעולם. נוסף על התרומה הניכרת של שירות טיפת חלב למדדים אלה, בשלושת העשורים האחרונים הוכרה ההשפעה הרבה של שינויים דמוגרפים ותרבותיים על התנאים שבהם משפחות מגדלות את ילדיהם. שינויים אלה קשורים לבעיות אחרות, בייחוד במשפחות צעירות, כגון בעיות בתחומים של התפתחות והתנהגות ילדים, אלימות המופנית כלפי נשים וילדים והתעללות פיזית ומינית של ילדים.

בינואר 2007 היו כ-420 אלף ילדים (17.7% מכלל הילדים בישראל) מוכרים למחלקות לשירותים חברתיים (3), וכ-36% מהילדים בישראל (כל ילד שלישי) חי מתחת לקו העוני. בשני העשורים האחרונים נצפה גידול בשיעור הילדים הגדלים בעוני (4).

בשנים האחרונות חל אף גידול במספר המשפחות הפונות לסיוע משירותי הרווחה, ובו בזמן הולכים ומצטמצמים המשאבים העומדים לרשות שירותים אלה. פער זה גורם למשבר גדול ברפואה המונעת לילדים, בישראל.

במשך כמאה שנה היה לשירות של טיפת חלב תפקיד ברור: להקנות לכל אם הרה ולכל ילד בישראל את השירותים המניעתיים החשובים. שירותים אלה כללו מעקב אחרי ההיריון והכנת האישה ללידה, מתן סדרת חיסונים הנחוצה לכל תינוק ותלמיד, ותמיכה וייעוץ למשפחות צעירות לגבי גידול הילדים. בזכות התמדת השירותים הללו שיעור החיסונים של תינוקות בישראל הוא מן הגבוהים בעולם. מאז פותחו שירותי טיפת חלב חלה התרחבות גדולה בצרכים של הילדים והמשפחות - יותר חיסונים, יותר

בעיות רפואיות שדורשות תוכניות מניעה בגיל הרך, והעמקת ההבנה בדבר הקשר בין עוני, מצבי מתח ותחלואה ותפקוד המשפחה ובריאות הילד.

מחקרים עדכניים בהתפתחות מוקדמת של הילד שיפרו את הבנתנו לגבי גורמי סיכון וגורמים מחזקים להתפתחות מיטבית. בשלב מוקדם של החיים, גורמים אלה הם המשפיעים ביותר על הצלחה והשתלבות בהמשך החיים. כמו כן, קיים בסיס מחקרי איתן המספק מידע חשוב לגבי העלות-תועלת של השקעה בבריאות ובמהלך ההתפתחות בגיל הרך.

המחקר לגבי הגיל הרך ייסקר להלן על פי שלושה תחומים עיקריים:

• מחקר בתחום התפתחות המוח
• מחקר הקשור למסלול החיים - ההשפעה של אירועים בגיל הרך לטווח הארוך, לטוב או לרע
• מחקר המתמקד בתועלת של התערבות בגיל הרך

המחקר בתחום התפתחות המוח

בשנים הראשונות של החיים, המוח מתארגן דרך אינטראקציה בין הביולוגיה וההתנסות. הגנים "מתכנתים" את הביולוגיה כבסיס להתפתחות עתידית, אבל לסביבה תפקיד מרכזי בהמשך ההתפתחות. לדוגמה, האזורים במוח האחראיים להתפתחות השפתית חייבים לקבל תשומה (Input) במשך "התקופה הקריטית". אם זה לא קורה (לדוגמה, במצב של חירשות), אזורי השפה במוח אינם מתפתחים. במהלך השנים קטנה יכולתו של המוח להשתנות, וקשה הרבה יותר לגרום לשינויים. מכאן החשיבות הרבה שבאיתור ובטיפול בבעיות בשלב מוקדם שלפני קביעת המבנה הסופי של המוח (6).

מחקר הקשור למסלול החיים

הרבה מצביים פתולוגיים בחיי המבוגר (בעיות בריאות הנפש, אלימות במשפחה, התנהגות אנטי חברתית, מעורבות בפשע, בערות, נשירה מביה"ס ושימוש בסמים, וכן בעיות רפואיות כגון השמנת- יתר ומחלות לב וסוכרת) מקורם בגיל הרך. אירועים בחברה ובמשפחה משפיעים על הילד מגיל רך ופועלים ליצירת דגמי התנהגות של פגיעות או גמישות (Resilience) המלווים אותו כל חייו. הדוגמה הבולטת היא המשך התופעה של התעללות במשפחה בכמה דורות. לגבי השפעות סביבתיות, קיימים מחקרים שמעידים על הקשר בין פיגור גדילה תוך-רחמי (IUGR), משקל לידה נמוך ומחלות כליליות בגיל המבוגר. חשיפה של ילדים להתעללות או אי תפקוד של המשפחה מגבירים את הסיכוי לתחלואה פסיכיאטרית בגיל מבוגר (8).

מחקרים הקשורים לתועלת של התערבות מוקדמת

יש עדות לכך שתוכניות איכותית לגיל הרך ותוכניות לתמיכה במשפחות יכולות לנטרל השפעות סביבתיות שליליות. לדוגמה, תוכנית יישוג Reach Out and Read לקידום האוריינות בארה״ב הוכחה כיעילה בשיפור התפתחות השפה ובעקבות זאת במוכנות לקריאה בבית הספר (7). נוסף על התועלות

של שיפור ברמה האקדמית נצפתה תועלת מרשימה בהקטנת השכיחות של בעיות התנהגות. הכסף המושקע בשנים הראשונות של החיים מביא תועלת רבה, לעומת התועלת של התערבויות מאוחרות יותר בבית הספר או בקהילה. מחקרים של כלכלנים מדגישים את התועלות החברתיות והכלכליות של השקעה בגיל הרך. הקמן ורולניק (9) טוענים שהשקעה בהתפתחות תקינה של ילדים היא החשובה ביותר להתפתחות הכלכלית של המדינה. השגת התוצאות החיוביות נעוצה במניעת בעיות הקשורות לעוני ובעיות חברתיות (פשע, אלימות, תלות ברווחה) והוצאות רפואיות נלוות. אצל הרבה ילדים ומשפחותיהם קיימת רשימה ארוכה של "גורמי סיכון" שישפיעו על יכולתם של ילדים אלה למצות את הפוטנציאל שלהם. התערבות מוקדמת היא היעילה ביותר לגביהם.

לאחיות טיפות חלב ורופאי הילדים מקום מיוחד במערכת של שירותי בריאות לילדים. משפחות צעירות רואות בצוות מקור מיוחד לייעוץ ולהכוונה לגבי עתיד ילדיהם. תכיפות הפגישות עם המשפחות מביאה בסופו של דבר להיווצרות רקמת קשר ואמון ייחודיים, כך שלהמלצות של הרופא או של האחות ניתן משקל משמעותי בתהליך קבלת החלטות של הורים צעירים לגבי הרגלי תזונה, עידוד קריאה או מתן חיסון חדש. אותו צוות יכול לעבוד עם שירותים אחרים בקהילה (מעונות יום, גנים, מתנסים) ולרכז את הטיפול בילדים בסיכון או אלה עם הצרכים המיוחדים.

לסיכום, הידע שהצטבר לגבי חשיבותם של גירויים סביבתיים הולמים על התפתחות המוח בשנים הראשונות, יחד עם הידע על העלות-תועלת של השקעה בגיל הרך הרחיבו את חשיבותה של רפואה מונעת לילדים. לרופאים ולאחיות שעובדים עם ילדים תפקיד מרכזי בתכנון וביצוע של מדיניות רפואה מונעת לילדים. לשם הבטחת המשך המיקום של רפואה מונעת במערכת שירותים לילדים יש לפעול במסגרת של מדיניות בריאות, הכשרת כוח אדם ייעודי וקשר הדוק עם כל הגורמים שקשורים לילדים בקהילה. כך יובטח שדור האוכלוסיה המבוגרת בעתיד יהיה בריא יותר.

הכותב הוא רופא ילדים ראשי, מכבי שירותי בריאות (לשעבר)

1. 1990 Mecke RA Save the babies: American Public Health Reform and the prevention of

infant mortality, 1850-1929. Johns Hopkins Univ Press.

1. Baker I: "Pediatric history: women and the invention of well child care" Pediatrics: 1994,

94(4), 527-531.

1. ילדים בישראל 2007 - שנתון סטטיסטי, עמי 461, המועצה לשלום הילד.
2. ילדים בישראל 2007 - שנתון סטטיסטי, עמי 328, המועצה לשלום הילד.
   1. Rosen B. Health Care Systems in Transition P.52, 2003.
   2. 2000 Nelson CA. Neural plasticity and human development: the role of early experience

developmental science 3:115-136.

1. Needlman R et al Reach out and get your patients to read Contemporary Pediatrics

2002;1:51.

1. Forrest CB, Riley AN, 2004: Childhood origins of Adult Health Health Affairs: 23, 5:155-164.
2. Carneiro, PM: Heckman JJ, 2003: Human Capital Policy, NBER Working paper No. W9495.

 בואו לדבר על זה בפורום רפואת ילדים.