היריון בסיכון גבוה
אישה הרה בריאה מתמודדת עם השינויים האנטומיים, הפיזיולוגיים וההורמונליים המתרחשים במהלך ההיריון ללא פגיעה בבריאותה שלה ושל עוברה. אולם, במצבי חולי, כגון מחלות אוטואימוניות, מחלות כליה, לב, תת-תריסיות ואחרות, תיתכן החמרה בבריאות האם ופגיעה בהתפתחותו התקינה של ההיריון ובבריאות העובר.
הגדרה
כל מצב בריאותי טרום-היריוני, או המתפתח במהלך ההיריון ומסכן את בריאות ההרה ו/או עוברה מגדיר את ההיריון כהיריון בסיכון גבוה.
אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה
בעבר היה גיל ההיריון הממוצע נמוך באופן ניכר מאשר היום. דחיית הלידות לגיל מאוחר הביאה לעלייה משמעותית בנטייה של הנשים ההרות לפתח סיבוכי היריון ולהרות עם מצבי חולי טרום-היריוניים. כמו כן, הגידול בטיפולי פריון העלה את השיעור של היריונות מרובי-עוברים והגביר את שיעור ההיריונות בקרב נשים מבוגרות יותר. ההתערבויות הכירורגיות במומי לב אימהיים מולדים, ואף הטיפולים התרופתיים במחלות כרוניות כגון זאבת אדמנתית וסוכרת נעורים הובילו לעלייה ניכרת בפוריות ובהיריונות בקרב נשים עם ליקויי בריאות היוצרים סיכון של ממש במהלך ההיריון להרה ולעוברה.
אפידמיולוגיה
כ-15%-10% מכלל ההיריונות מוגדרים כהיריונות בסיכון גבוה.
בפרק זה נתייחס לתת-תריסיות ולמחלות אוטואימוניות בהיריון כאל מצבים שכיחים למדי העלולים לפגוע בבריאות האישה ומהווים גורמי סיכון לעובר.
תת-תריסיות
בלוטת התריס גדלה במהלך ההיריון ומגיעה לגודלה המרבי בסביבות השבוע ה-36. עד השבוע ה-12 להיריון תלוי העובר בהורמוני בלוטת התריס של האם, ולאחר מכן המערכת שלו עצמאית לחלוטין והוא מייצר בעצמו את הורמוני בלוטת התריס החל משבוע 12 להיריון. הורמוני התירואיד חיוניים להתפתחות המוח ומערכת העצבים של העובר. תת-תריסיות שאינה מטופלת במיוחד בשליש הראשון להיריון עלולה לגרום להפרעות התפתחותיות קוגניטיביות חמורות ביילוד.
תת-תריסיות מלווה לרוב בהפרעות בפוריות, ולכן אצל רוב הנשים הרות הסובלות מתת-תריסיות המחלה אובחנה לפני תחילת ההיריון. נשים אלו מטופלות בהורמוני בלוטת התריס, קודם להיריון, ויש להמשיך בטיפול ההורמונלי במהלכו בהתאמה של המינון.
במצבים נדירים מתפתחת תת-תריסיות במהלך ההיריון, לרוב על רקע מחלת Hashimoto או התפתחות תהליכים תופסי מקום בבלוטת יותרת המוח, או כתופעה משנית לטיפולים בפעילות-יתר של בלוטת התריס.
ההסתמנות הקלינית של תת-תריסיות בהיריון דומה לזו של תת-תריסיות שלא בהיריון. היא כוללת עייפות, אי-סבילות לקור, עצירות, שיער יבש, עלייה מוגזמת במשקל, הפרעות ריכוז ונימול (פרסטזיות). בבדיקות הדם מתעורר לעתים קושי בפענוח של בדיקות תפקוד בלוטת התריס בהיריון, שכן 7-hCG פעילות דומה לזו של TSH והוא מגרה את בלוטת התריס ליצור ולהפריש טירוקסין, האסטרוגנים מעלים את רמת החלבונים קושרי הטירוקסין. במצבי תת-תריסיות, רמות TSH גבוהות ורמות T3 ו T4 נמוכות. לטיפול ההורמונלי החלופי בנשים הסובלות מתת-תריסיות במהלך ההיריון חשיבות רבה, שכן נשים הרות עם תת-תריסיות סובלות משיעור גבוה של הפלות בשליש הראשון להיריון, ומסיבוכי היריון במחציתו השנייה, כגון רעלת היריון, אנמיה, אי ספיקת לב, היפרדות שליה, פיגור בצמיחה התוך-רחמית, מוות עוברי תוך-רחמי ודמם מוגבר לאחר הלידה.
נשים הרות הסובלות מתת-תריסיות שאובחנה טרם ההיריון חייבות להמשיך בטיפול ההורמונלי החלופי, לבצע בדיקת TSH אחת לחודש, ולהתאים את המינון בהתאם. נשים המפתחות תת-תריסיות לראשונה בהיריון חייבות להתחיל בטיפול הורמונלי חלופי, לבצע בדיקת TSH אחת לחודש, ולהמשיך בטיפול על פי רמת ^TSH.
כ-75% מכלל הנשים עם תת-תריסיות נזקקות לשינוי במינון התירוקסין במהלך ההיריון. דלקת בבלוטת התריס שלאחר הלידה היא הפרעה אוטואימונית השכיחה בכ-5% מכלל היולדות. לרוב, המחלה אינה מאובחנת בשל תסמיניה הבלתי-ייחודיים. הסיבה להופעתה לא ידועה. בבדיקת ביופסיה של בלוטת התריס מתגלים הסננה לימפוציטרית וסימני הרס, ובבדיקת הדם נמדד כייל (Titer) גבוה של נוגדנים כנגד בלוטת התריס. קיימת השערה שהמחלה פורצת אצל נשים הסובלות מדלקת תת-קלינית של בלוטת המגן, שהחלה בהיריון ולא אובחנה. לאחר תקופה של כשלושה חודשים שבהם ההסתמנות הקלינית היא של תריסיות-יתר, שני שלישים מהנשים יחלימו, וכשליש יפתחו תת-תריסיות זמנית או קבועה.
מחלות אוטואימוניות
המחלות האוטואימוניות הן קבוצת מחלות המאופיינות על ידי יצירת נוגדנים כנגד אנטיגנים עצמיים והיוצרות קומפלקסים אימוניים והפעלה של לימפוציטים מסוג T. המחלות האוטואימוניות יכולות לערב איבר אחד בלבד או להיות בעלות הסתמנות סיסטמית המערבת איברים רבים. פגיעה באיבר אחד בלבד נובעת מהיווצרות נוגדנים כנגד אנטיגנים תאיים ספציפיים, ואילו מעורבות סיסטמית מקורה בתהליך דלקתי סיסטמי משני לשפעול מוגזם של המערכת החיסונית, המביא ליצירת קומפלקסים אימוניים ושקיעתם ברקמות רגישות. במחלות האוטואימוניות יש בעיקר מעורבות של רקמות חיבור וכלי דם, והם כוללים זאבת אדמנתית, ראומטואיד ארטריטיס, סקלרודרמה, תסמונת סגיוגרן ועוד.
אף על פי שהמחלות האוטואימוניות השונות שונות זו מזו מבחינה פתולוגית, קיימת חפיפה רחבה ביניהן בהיבטים רבים, כמו הסתמנות קלינית הכוללת חום וחולשה, מהלך ממושך וטיפול בסטרואידים. המחלות שכיחות בעיקר בקרב נשים בנות 40-20.
בין ההיריון ובין המחלות האוטואימוניות מתקיימים יחסי גומלין: למחלות האוטואימוניות יש השפעה ישירה על מהלך ההיריון, על בריאותה של האישה, על התפתחותו ובריאותו של העובר. גם להיריון עצמו השפעה על התלקחות או דעיכה של המחלות האוטואימוניות.
זאבת אדמנתית (Systemic Lupus Erythematosis — SLE)
זאבת אדמנתית היא המחלה האוטואימונית השכיחה ביותר. היא פוגעת בנשים בתקופת הפוריות בשכיחות של 1:1000. המחלה עצמה אינה פוגעת בפוריות הנשים, אך זו עלולה להיפגע בשל טיפולים תרופתיים, בעיקר ציקלופוספמיד, הגורם לעתים לאי-ספיקה שחלתית.
שיעור ההצלחות ההיריוניות המדווח הוא 85%-66%. מרבית הנשים מאובחנות לפני ההיריון, ורק אחוז קטן מתגלה לראשונה בהיריון. חולת SLE המתכננת היריון זקוקה לייעוץ טרום-היריוני, לבדיקות דם לנוגדנים אוטואימוניים, לבדיקת תפקודי כליה ולהערכת יעילות הטיפול התרופתי. מטרת הייעוץ הטרום-היריוני היא לתכנן היריון בעת רמיסיה ולהפסיק טיפול תרופתי שבטיחותו אינה ברורה דייה. הסיבוכים האימהיים והעובריים מופחתים משמעותית בזמן רמיסיה.
יש הוראת-נגד ברורה לשימוש בהיריון ובהנקה בציקלופוספמיד ובמטוטרקסט. בשל העובדה שאין די מידע לגבי בטיחות השימוש בציקלוספורין ובמעכב של a TNF, השימוש בהם מוגבל. ששימוש באימורן (Azathiaprine) ובתכשירים אנטי-מלריה בעת היריון בטוח.
החמרה במחלה, עליה בכייל נוגדני אנטיפוספוליפיד, שיעור גבוה של יתר לחץ דם, רעלת ואקלמפסיה הם הסיבוכים העיקריים בהיריון עם SLE. הם פוגעים בתוצאות המיילדותיות ומעלים את שכיחות ההפלות, פיגור בצמיחה התוך-רחמית ולידות מוקדמות.
שיעור הלידות המוקדמות הוא 49%-17% ונמצא בהתאמה ליתר לחץ דם ולהחמרה במחלה. מוות עוברי תוך-רחמי חל בשיעור של כ-20% ונמצא בהתאמה עם החמרה במחלה ועלייה בכייל נוגדני אנטיפוספוליפיד.
החמרה במחלה חלה בכ-50% מכלל החולות, ולא ברור אם שיעור זה גבוה יותר בהיריונות מאשר אצל חולות SLE שאינן בהיריון.
חולות עם אבחון של מעורבות כלייתית נוטות להידרדר במהלך ההיריון, לפתח יתר לחץ דם ורעלת היריון, לידות מוקדמות בשיעור של 53%-23%, פיגור בצמיחה התוך-רחמית בשיעור של 17%, ומוות תוך-רחמי בשיעור של 6%-3%.
הטיפולים התרופתיים במהלך ההיריון תלויים במידת חומרת המחלה והאיברים המעורבים, וקשורים לתוצאות מיילדותיות טובות בשיעור של כ-70%, גם בנוכחות החמרה במחלה במהלך ההיריון.
התרופה העיקרית בטיפול בחולות SLE היא סטרואידים במינון שנקבע על פי חומרת המחלה. אימורן יכול להחליף את הסטרואידים בנוכחות חוסר תגובה או הופעת סיבוכים למרות הטיפול בפרדניסון.
טיפול נוגד קרישה מניעתי מוצדק בנוכחות APS) Antiphospolipid Syndrome). לנשים עם SLE -APS מומלץ לתת טיפול נוגד קרישה על ידי אספירין והפרין במשקל מולקולרי נמוך (קלקסן). הן חייבות להיות תחת מעקב קפדני משולב של מיילד וראומטולוג, עם בדיקות אחת לארבעה שבועות עד לשבוע 28-26 להיריון, אחת לשבועיים עד לשבועות 36-35 להיריון, וואחר כך אחת לשבוע עד הלידה.
הבדיקות כוללות המוגלובין, קראטינין, אנזימי כבד, איסוף שתן לחלבון כמותי וחומצה אורית. הערכה על-קולית של העובר חייבת להתחיל בשבוע 22 וכוללת בדיקת דופלר לעורקי הרחם ועורקי הטבור, גדילת העובר, כמות מי השפיר ודרגת השליה אחת לחודש עד השבוע ה-28 ואחת לשבועיים בהמשך. בדיקות אימונולוגיות הכוללות C3 ,C4 ונוגדנים 7-SSA/SSB יש לבצע אחת לשליש היריון. לבדיקות האימונולוגיות יכולת לאבחן החמרה במחלה לעומת התפתחות רעלת היריון. עוברים אצל נשים עם SLE ונוגדנים ל-SSB/La ול- SSA/Ro מועדים לפתח לופוס נאונטלי, שכן נוגדנים אלה מסוגלים לעבור את השליה ולגרום למעורבות עורית, כבדית, טרומבוציטופניה וחסם לבבי מולד (Congenital Heart Block - CHB). שיעורה-CHB אצל נשים עם SLE ונוגדנים 7-SSB-ול- SSA עומד על 3%-2% ועולה ל-16%-10% עם יילוד עם CHB בעבר. טיפול בסטרואידים עשוי למנוע הופעת CHB במצבים בסיכון גבוה, אך לא להחזיר את המצב לקדמותו במקרה שכבר התפתח CHB.
ראומטואיד איטייטיס (Rheumatoid Arthritis - RA)
ראומטואיד ארטריטיס היא המחלה האוטואימונית השנייה בשכיחותה לאחר SLE, ומערבת בעיקר את הפרקים. שכיחותה בקרב נשים בגיל הפוריות עומדת על 1:2000 . בניגוד 7-SLE היא נוטה להיות קלה יותר במהלך ההיריון ולהחמיר לאחר הלידה. אין דיווחים על פגיעה בתוצאות המיילדותיות בנשים הרות עם RA, למעט תגובות לטיפולים התרופתיים.
נשים עם RA המתכננות היריון חייבות לעבור ייעוץ טרום-היריוני, בעיקר לשם התאמת טיפול תרופתי בטוח לעובר.
סקלרודרמה (Scleroderma)
סקלרודרמה נדירה בגיל הפוריות, ושיא היארעות המחלה הוא בגילאי 50-40. בצורה העורית, אין דיווחים על פגיעה בתוצאות המיילדותיות. הצורה הסיסטמית עם מעורבות של הכליות, ריאות, ומערכת העיכול נדירה יותר ופוגעת בפוריות האישה. רוב הדיווחים בספרות המקצועית על הקשר בין סקלרודרמה והיריון הם רטרוספקטיבים ואינם מדגימים עליה בשכיחות רעלת ואקלמפסיה בהשוואה לאוכלוסיה הכללית.
הסיבוך החמור ביותר הקשור לסקלרודרמה הוא משבר כלייתי המאופיין על ידי ירידה בתפקוד הכלייתי ויתר לחץ דם ממאיר, העלול לפגוע בתוצאות המיילדותיות.סיבוך זה שכיח יותר בארבע השנים הראשונות למחלה, ולכן ההמלצה היא להרות ארבע שנים ויותר לאחר ההסתמנות הקלינית של סקלרודרמה.
לסיכום, המחלות האוטואימוניות, ובעיקר SLE, עלולות להחמיר במהלך ההיריון ולפגוע משמעותית בבריאות ההרה והעובר. הרות הסובלות ממחלות אוטואימוניות ידועות המתכננות היריון חייבות לעבור ייעוץ טרום-היריוני להערכת מצבן ולהתאמת הטיפול. במהלך ההיריון עליהן להיות במעקב קפדני של מיילד וראומטולוג למניעת סיבוכים אימהיים ולהבטיח במידת האפשר תוצאות מיילדותיות טובות.
פרופ' דרורית הוכנר-צלניקר, מנהלת מחלקת נשים ויולדות, בית החולים הדסה הר הצופים
בואו לדבר על זה בפורום הריון בסיכון גבוה.
לאבחון ההתנפחות רגליים (בצקת) בהריון - לחצי כאן.
