זיהומים תוך רחמיים

מומלץ לבצע תרבית רקטו-וגינלית בכל היריון בשבוע 35. טיפול אנטיביוטי תוך-ורידי מומלץ לכל אישה נשאית GBS תוך כדי הלידה כדי למנוע העברה של החיידק בזמן המעבר בדרכי הלידה. כמו כן חשוב לאבחן ולטפל במועד גם בזיהומים בדרכי השתן של נשים הרות שחלקם נגרמים על ידי GBS.

Listeria monocytogenes

עד אמצע שנות ה-90 לא דווחו בישראל מקרים של זיהום על יד Listeria monocytogenes. בעשר השנים האחרונות ניכרת עלייה במקרי הזיהום בחיידק זה, ורוב המקרים שדווחו חלו באוכלוסיית היילודים. יש לזכור שהחיידק יכול לגרום לאלח דם גם ביולדת וגם ביילוד. הצורה הקשה ביותר הנובעת מזיהום תוך-רחמי נקראת Granulomatosis infanticeptica. ההסתמנות היא של הלם ספטי בלתי נשלט מלווה פריחה מקולרית על פני גופו של התינוק. בתצורה זו התמותה יכולה להגיע ליותר מ-50%. מניעה של זיהום מ-Listeria monocytogenes מתבססת על הימנעות מאכילת בשר שאיננו מבושל היטב במהלך ההיריון ומהימנעות ממגע עם בשר נא ועם ירקות לא שטופים (אפשר לעבוד בכפפות) בזמן היריון. גם בגינה מומלץ לעבוד בכפפות. מומלץ להימנע מלאכול גבינות רכות בלתי בשלות דוגמת קממבר. חשוב לציין שלרחיצת ידיים תפקיד חשוב מאוד במניעת זיהום זה.

היסטורית, זיהומים תוך-רחמיים מזוהים עם הפתוגנים Syphilis, Toxoplasma, Rubella, CMV, ו-STORCH) Herpes). במקרה שגורמים אלה עוברים לעובר בשלבים מוקדמים של ההיריון, עלולה להיגרם הפלה. אם לא התרחשה הפלה וההדבקה של העובר הייתה בשלב האורגנוגנזיס שלו, ייפגעו מערכות שונות (ראה טבלה). התמונה הקלינית בלידה של זיהום תוך-רחמי סימפטומטי הנגרם על ידי פתוגנים אלה דומה, ולכן אם בבדיקה של תינוק עולה חשד לזיהום תוך-רחמי, יש צורך בבירור שיכלול את כל הפתוגנים.

חשוב שהבירור לזיהום תוך-רחמי יתבצע בשבועיים-שלושה הראשונים לחיים, לצורך אבחון נכון וגם לשם טיפול.

(Syphilis) עגבת

מחלת העגבת היא מחלה חיידקית מערכתית קשה הנגרמת על ידי ספירוכטה הנקראת Treponema Pallidum. בשנות ה-80 של המאה קודמת נצפתה עלייה בהיארעות של עגבת בארצות הברית אבל בשנות ה-90 היא ירדה. בישראל לפי נתונים מצפון הארץ, ההיארעות הייתה 0.7/100,000, פחות ממחלות מין אחרות. ההעברה של הזיהום מאם חולה ולא מטופלת מגיעה לכ-100%-60%. זיהום תוך-רחמי גורם לתחלואה קשה ואף לתמותה. סימנים מוקדמים של עגבת מולדת ניתנים לזיהוי כבר בלידה ובחודש- חודשיים הראשונים לחיים וכוללים: נזלת קשה שחוסמת נשימה דרך האף, פריחה מקולו-פפולרית, בצקות, הגדלה של כבד וטחול, הגדלת בלוטות לימפה, שינוים בעצמות, אנמיה וטרומבוציטופניה. בתינוקות שלא טופלו התפתחו סימנים של עגבת שלישונית אחרי גיל שנתיים: פגיעה קשה במערכת עצבים המרכזית, פגיעה בלתי הפיכה בעצמות, בשיניים, בעיניים, בשמיעה, בעור וברקמות רכות.

הטיפול באישה בזמן היריון יכול למנוע את המחלה של העובר, וטיפול מוקדם בתינוק יכול להקטין משמעותית נזק עתידי. בישראל, כל אישה בהיריון עוברת בדיקת סקר לעגבת פעילה (VDRL). בקבוצות סיכון (מחלת מין בעבר אצל אישה או בן זוגה) יש לחזור על בדיקת VDRL בשבוע 32-31 להיריון.

VDRL היא בדיקה לא ספציפית לעגבת. אם התוצאה חיובית, יש להשלים את האבחון בעזרת בדיקות ספציפיות (TPHA and FTA). החשיבות של בדיקת VDRL נובעת מהיותה סמן למחלה פעילה. הפיכתה של תוצאת הבדיקה לשלילית תורמת למעקב אחר יעילות הטיפול.

הטיפול לאישה בזמן היריון: שלוש מנות של Benzatin penicillin במינון 2.5 מיליון יחידות אחת לשבוע. הטיפול בתינוק תלוי ברמת הסבירות של זיהום תוך-רחמי או בחומרה של מחלתו. חשוב לטפל סמוך ללידה. המשך המעקב אחר יעילות הטיפול בתינוק עם חשד לעגבת מולדת מתבצע בעזרת הרופא המטפל במרפאה באמצעות בדיקות חוזרות של VDRL בגיל שלושה חודשים, שישה חודשים ושנה.

Toxoplasmosis

המחלה נגרמת על יד הטפיל Toxoplasma gondii. ההדבקה אפשרית בזמן אכילה של בשר לא מבושל או ירקות לא שטופים. צורה נוספת של הדבקה ב-Toxoplasma היא הדבקה של עובדי מעבדה שעובדים עם הטפיל.

בארצות הברית, לכ-15% מהנשים בגיל הפוריות יש בדם נוגדנים כנגד Toxoplasma, ובמרכז אירופה השכיחות מגיעה לכ-58%. בישראל, על פי נתונים של מרכז ארצי ^Toxoplasma, שיעור הימצאות נוגדנים בדם אצל נשים בגיל פוריות הוא כ-21% והיארעות של זיהום מולד היא 1.4% . מאחר שזיהום ראשוני ב-Toxoplasma בקרב אנשים מבוגרים עם מערכת חיסון תקינה (כולל נשים בהיריון) יכול להיות אסימפטומטי או להתבטא כמחלה קלה מאוד עם תמונה לא ספציפית (בלוטות לימפה מוגדלות, כאבי ראש וגרון, חולשה קלה), קיימת אפשרות שחלק מהמקרים אינם מאובחנים.

חשד לזיהום תוך-רחמי יכול להתגלות אם נמצא seroconvertion של האם או שינוים מחשידים בבדיקת US של העובר (לדוגמה, הסתיידויות מוחיות, התרחבות של חדרי המוח, היקף ראש קטן). הבדיקה האבחנתית טרום לידה היא בדיקת PCR במי שפיר. לאחר הלידה, בבדיקה גופנית, ניתן למצוא מיקרוצפליה, הגדלה של כבד וטחול, פריחה המורגית, צהבת, עדות ?-Chorioretinitis בבדיקת עיניים והסתיידויות מפוזרות בבדיקת US של המוח. האבחנה מתבססת על בדיקה סרולוגית (IgM- IgA) -PCR בדם ובנוזל חוט השדרה.

בזמן היריון, טיפול באישה ^Spiramycin יכול להקטין את מידה ההעברה של הזיהום לעובר, ועל ידי כך להוריד את חומרתה של המחלה המולדת. לאחר שתינוק נולד ואובחן כסובל מזיהום ^Congenital Toxoplasmosis הטיפול המומלץ הוא ב-Sulfadiazine (בתוספת של Folinic Acid) יחד עם Pyrimethamine למשך שנה. הטיפול משפר משמעותית את הפרוגנוזה ההתפתחותית.

למניעת זיהום בזמן ההיריון מומלץ לאכול בשר שבושל בחום מעל 65 מעלות לפחות, לשטוף ירקות היטב ולהפריד באחסון בין ירקות ובשר לא מבושל, לרחוץ היטב ידיים ביחוד אחר נגיעה באדמה, בבשר לא מבושל או בירקות לא שטופים.

אדמת (Rubella)

מחלה זו, המוכרת כמחלת ילדים מאוד מידבקת, הייתה שכיחה ביותר בעידן טרום החיסון. עיקר הסכנה בה הייתה ונשארה הידבקות בזמן ההיריון, הגורמת לפגיעה קשה בעובר. אם אישה חולה באדמת בזמן היריון, הסיכוי להדבקת העובר הוא 85%-80%. בעבר, התפרצויות של אדמת הובילו להופעת מקרים של אדמת מולדת לאחר מכן. לאחר הכניסה של החיסון לתוכנית החיסונים השגרתית בשנות ה-70 של המאה הקודמת, יש כיסוי לכ-90% מהאוכלוסיה, ובישראל ב-15 השנים האחרונות דווח רק על מקרה אחד של אדמת מולדת. לאחרונה ניכרת ירידה מסוימת בהתחסנות של האוכלוסיה ולכן יש סיכוי להופעה מחדשת של מקרי אדמת מולדת.

הסימנים הקליניים אצל תינוק שנולד לאחר זיהום תוך-רחמי שנגרם על ידי נגיף האדמת דומים לסימני זיהומים תוך-רחמיים אחרים. הסימנים האופייניים ביותר הם חירשות, קטרקט ומומי לב. את האבחנה לאחר הלידה ניתן לעשות על ידי בדיקת נוגדנים ספציפים מסוג IgM בדם התינוק.

לנוכח הירידה בחיסון של האוכלוסיה חשוב לעלות את המודעות למניעת פגיעה בעובר על ידי חיסון של האם. רמת הנוגדנים מסוג IgG של 10-15 יחידות (IU) בדם של האם נחשבת מגוננת. במקרה של חשיפה לאדמת בזמן ההיריון או חשד לחשיפה, חשוב לבדוק את מצב החיסון של האישה. אם מדובר בזיהום ראשוני, אפשר לבדוק גם את מצבו של העובר על ידי בדיקת נוגדנים בדם מחבל הטבור.

CMV

ציטומגליוירוס, CMV, הוא נגיף (וירוס) דנ"א. במהלך החיים כל בני האדם (100%) ייחשפו אליו. ניתן לבודדו מההפרשות השונות של הגוף: רוק, שתן, צואה, הפרשות מהנרתיק, נוזל זרע, חלב, דמעות, ודם. הגיל השכיח להדבקה ראשונית הוא הגיל הרך, בייחוד בין פעוטות הנמצאים במעונות יום. נגיף זה הוא הסיבה השכיחה ביותר לזיהום תוך-רחמי בארצות הברית ובישראל. הוא גם נחשב לגורם השכיח ביותר לחירשות מולדת לא-גנטית. זיהום CMV מולד שכיח יותר אצל אימהות צעירות, ויותר בהיותן בהיריון השני. קיימות שתי צורות הדבקה של העובר: אחת בזמן הדבקה ראשונית של האם במהלך ההיריון והשנייה בזמן התעוררות של הנגיף (Reactivation) בהמהלך ההיריון. הפגיעה בעובר קשה יותר במהלך של זיהום ראשוני. ההיארעות של CMV מולד בישראל היא בין הנמוכות בעולם:0.7% , לעומת 2%-0.2%.

בזיהום ראשוני של האם, סיכויי ההידבקות של העובר הם כ-40%, וב-10% מהמקרים התינוק יהיה סימפטומטי כבר בזמן הלידה. בין התינוקות שנראים לגמרי אסימפטומטיים בזמן הלידה כ-15%-10% יפתחו ירידה בשמיעה, בראייה או בעיות נירולוגיות בהמשך החיים. תלוי אם העובר נדבק בזמן תקופת האורגנוגנזיס או מאוחר יותר. בשלבים המוקדמים של ההיריון הפגיעה בעובר קשה יותר, אבל הדבקה של העובר בשלבים מאוחרים של ההיריון אינה מבטיחה היעדר פגיעה בו.

חלק מהתסמינים של זיהום CMV מולד ניתנים לאבחון בהדמיה טרום-לידתית (US/MRI). הסימנים הקלאסיים שיכולים להופיע אצל תינוקות בלידה הם: משקל נמוך לגיל ההיריון, היקף ראש קטן, פריחה המוראגית על פני הגוף, הגדלה של הכבד והטחול וצהבת. בהדמיה של המוח ניתן למצוא אטרופיה עם הרחבה של חדרי המוח, הסתיידויות סביב החדרים ושינוים בכלי דם באזורים לנטיקולו- סטריאטים (LSV). אחרי שתוכנס בדיקת סקר השמיעה מיד אחרי הלידה לכל היילודים בארץ יעלה הסיכוי לאבחן תינוקות עם זיהום CMV מולד שלא אובחנו כלל בזמן ההיריון.

האבחנה: יכולה להיות טרום-לידתית על ידי ביצוע CMV^ PCR במי שפיר בשבוע 23-22 להיריון.

לאחר הלידה אפשר לבצע גם בדיקת PCR בשתן ובהמשך Shell-Vial ותרבית לנגיף בשתן של התינוק כדי לוודא את האבחנה.

לתינוקות סימפטומטיים בלידתם יש יותר סיכוי לירידה בשמיעה אפילו אם שמיעתם תקינה בהתחלה. טיפול Gancycloviro דרך הווריד במשך שישה שבועות הוכח כמשפר שמיעה אצל תינוקות

הפרשה של הנגיף לחלב אם אינה מסוכנת לתינוקות בשלים. אצל פגים קטנים היא יכולה לגרום למחלה דמויית אלח דם, בייחוד בתחילת חייהם.

Herpes Simplex (HSV)

זיהום על ידי נגיף ההרפס הנמצא בדרכי הלידה, בייחוד זיהום ראשוני, מסוכן ביותר לתינוק, בעיקר אם ההדבקה קורית בזמן הלידה. זיהום תוך-רחמי במהלך ההיריון יכול לגרום להפלה או לפגיעה ניכרת בעובר, למשל במערכת העצבים המרכזית, או לגרום צלקות בעור ופגיעה גרמית.

1-HSV גורם בעיקר לזיהום באזור השפתיים והאף, אבל יכול גם לגרום לזיהום באזור הגניטליה. הוא יותר שכיח באוכלוסיה מאשר 2-HSV, שבדדך כלל גורם לזיהום בגניטליה. נשים בגיל הפוריות בארצות הברית חיוביות ל- 1-HSV ב-51%, 2-71-HSV רק ב-5.3%. הזיהום הראשוני מתבטא בהופעה של נגעים הרפטים באזור הגניטליה. המחלה נמשכת כמה ימים אך הנגיף מופרש במשך כ-12-10 ימים, התקופה שבה מתרחשת ההדבקה, בעיקר אם הלידה מתרחשת באותו זמן. במשך 10-8 שנים לאחר הזיהום הראשוני 20-HSV ב-100% מהנשים תתרחש ראקטיבציה של הנגיף עם הפרשה מידבקת לסביבה. מחלתו של התינוק שנדבק בזמן הלידה יכולה להיות קלה עד קשה, יש לה שלוש צורות ביטוי:

1. מחלה מקומית - 40%
2. מעורבות מערכת העצבים המרכזית - 35%
3. מחלה מפושטת - 25%

התמותה יכולה להגיע לכדי 50% אצל תינוקות שלא טופלו בזמן. התמותה, כתוצאה ממחלה שהופיעה כמחלה מקומית נמוכה יותר. בהדבקה פרינטלית הסימנים הקליניים אצל תינוק מופעים 1-2 שבועות אחרי הלידה. במקרים נדירים יותר הדבקה פרינטלית היא לא מהאם בזמן הלידה אלה מהאב או בן משפחה אחר ובדרך כלל של 1-HSV.

האבחנה:

• סרולוגית
• תרביות וירליות ל-PCR מנגעים עוריים או נוזל עמוד שדרה

הטיפול המקובל הוא ה-Acyclovir דרך הווריד בתינוקות עם חשד למחלה ואפילו בתינוקות שנחשפו בוודאות בזמן הלידה עוד לפני הופעת המחלה.

למניעה של מחלה פרינטלית חשוב לטפל באישה בזמן היריון ה-Acyclovir פומית ומקומית. כיום יש די מידע בספרות על בטיחות השימוש בתרופה זו בזמן היריון. תרופות אנטיו ויראליות אחרות הפעילות נגד HSV כמו Famcyclovir- Valcyclovir רשומות בקטגוריה B - פחות ניסיון בבני אדם.

לאישה עם נגעים הרפטיים פעילים בזמן הלידה מומלץ ללדת בניתוח קיסרי ולא בלידה נרתיקית ורצוי לבצע ניתוח אלקטיבי עוד לפני ירידת מי השפיר.

Epstein-Barr Virus (EBV)

זהו נגיף דנ"א מקבוצת הרפס. לכ-90% מן האנשים המבוגרים יש נוגדנים בדם כנגד EBV. זיהום תוך-רחמי נדיר. קיימים תיאורים בודדים שמקשרים הופעה של חיך שסוע, epi או Hypospadias, שינויים בעצמות, הפרעה באנזימי הכבד ושינויים בספירת הדם לזיהום אימהי ראשוני EBVo בזמן ההיריון.

Parvovirus B₁₉

נגיף זה הרבה פחות שכיח מאחרים. 5%-1% מהנשים בהיריון ילקו בזיהום זה, בדרך כלל ללא שום השפעה על מהלך ההיריון או סימפטומטולוגיה. בזמן התפרצויות באוכלוסיה השכיחות עולה. בחלק מהמקרים בכל זאת יש השפעה על העובר, בייחוד אם הזיהום האימהי מתרחש בשני השלישים הראשונים של ההיריון. בתחילת ההיריון קיימת סכנה של הפלה ובהמשכו עלול הנגיף לגרום לטרומבוציטופניה ולאנמיה קשה בעובר עקב קיצור משך החיים של כדורית הדם האדומה. האנמיה יכולה להיות קשה עד כדי גרימת אי ספיקת לב של העובר והתפתחות Nonimmune Hydrops Fetalis.

ד"ר רימה מלמד, היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום מחלות זיהומיות.

לאבחון חום גבוה אצל מבוגרים - לחץ כאן.