מהי פנילקטונוריה?

אפידמיולוגיה

המחלה נמצאת בקרב כל אוכלוסיות האדם, בשיעור משתנה. בישראל השיעור הוא כ-1:11,000 לידות עם שיעור גבוה יותר אצל יהודים יוצאי תימן. שיעור גבוה של המחלה ידוע בטורקיה בחלקי אירופה ובסין. המחלה נדירה אצל שחורים אמריקנים.

אטיולוגיה

פנילקטונוריה נגרמת על ידי מוטציות בגן של האנזים (Phenylalanine Hydroxylas (PAH. מוכרות יותר ממאה מוטציות. שיעור קטן של מקרים עם Hyperphenylalaninaemia סובלים מפגמים במטבוליזם של הקופקטור Tetrahydrobiopterin) BH₄), הקשור למטבוליזם של פניל אלנין. ארבעה אנזימים מעורבים במטבוליזם של BH₄, והשכיח שבהם נקרא (BH₄ .Dihydropteridin Reductase (DHPR משתתף במטבוליזם של Dopamine ושל Serotonin, ולכן צמצום צריכת Phenylalanine בלבד אינו מאפשר טיפול יעיל בבעיות הנירולוגיות של החולים. מקרים אלה נקראים Malignant PKU.

פתופיזיולוגיה

רמות גבוהות של Phenylalanine גורמות לנזק מוחי, אם כי המנגנון אינו ידוע. הורדת הרמות יכולה למנוע נזק למוח המתפתח. היות שרמות של Tyrosine עלולות להיות נמוכות PKUo, ממליצים להוסיף Tyrosine, אבל תרומתו לשיפור הנזק המוחי אינה ידועה.

הערכה קלינית - אנמנזה

רוב המקרים אינם חולים בעת הלידה ועוברים אבחון על ידי בדיקת סקר סב-לידתית. אם לא נעשתה אבחנה, הילד יפתח איחור בהתפתחות ופיגור, פרכוסים, שינויים בהתנהגות, ריחות, חיוורון ופריחות עור. אם מפסיקים את הטיפול בילדות, עלולים להתפתח שינויים קוגניטיביים, מוטוריים ואף פגיעה בחומר הלבן בחומר הלבן במוח המודגם בהדמיית MRI .

בדיקה גופנית

בעת הלידה היילודים נראים תקינים. למקרה לא מטופל יהיה פיגור, חיוורון, פריחה בעלת אופי של דרמטיטיס שלא מגיבה לטיפול רגיל, וריח "עכברי". בדיקות עזר

רמת Phenylalanine בדם גבוהה מ-6 mmol/L 360) mg/dl) אינה תקינה. רמות של 6-10 /mg dl נחשבות למתונות ואין צורך לטיפול, אבל נדרש מעקב. רמות מעבר ל-10 mg/dl דורשות טיפול. יש לבדוק את האנזים DHPR ורמות Pterins בשתן. אם קיים חשש לחסר BH₄ יש לבצע בדיקת תגר.

אבחנה מבדלת

כפי שצוין, Hyperphenylalaninaemia יכולה להיגרם על ידי פגמים ב-PAH או פגמים במטבוליזם של ה-Pterins. חולים עם Tyrosinaemia ומחלות כבד מגורמים שונים יכולים גם הם לפתח Hyperphenylalaninaemia. לחולה מפגר יש אבחנה מבדלת של פיגור.

טיפול

בסיס הטיפול הוא דיאטה דלת Phenylalanine המתחילה מיד לאחר אבחון. דיאטה זו יכולה למנוע נזק מוחי בלתי הפיך ופיגור אם מתחילים בה בשבועות הראשונים של החיים. הטיפול הוא לכל החיים. תינוקות בדרך כלל יכולים לינוק. ישנם כמה מזונות מיוחדים (פורמולות) המספקים את רוב הצרכים של חלבונים, שומן וקלוריות (פלוס ויטמינים ומתכות) אבל מוסיפים כמות מדודה קטנה של חלבון טבעי כדי לספק Phenylalanine לצורכי ייצור חלבוני הגוף וגדילה. אסור לצרוך Aspartame (ממתיק מלאכותי שנפוץ במשקאות קלים, במזון, בתרופות ועוד) כי הוא כולל Phenylalanine. במקרה הצורך מוסיפים Tyrosine כטיפול, אם הרמות נמוכות. לחולים שלא נענים לדיאטה אפשר לתת תכשיר עם חומצות אמינו וניטרליות (NeoPhe, PreKunil) היכול להוריד העברת Phenylalanine אל המוח ולשפר את המצב. לאחרונה דווח שצריכת Pterin מלאכותי (Kuvan Sapropterin) עוזרת להוריד רמות Phenylalanine אצל חולים עם פעילות PAH חלקית. בישראל מטופלים כל החולים במרפאה מרכזית במרכז הרפואי שיבא בתל השומר.

מעקב

חשוב מאוד להקפיד על רמות Phenylalanine לעתים קרובות. בתחילה כל שבוע, לאחר מכן כל שבועיים עד גיל שנה ולאחר מכן כל חודש לפחות, ולפני היריון ובמהלכו. המעקב משולב במרפאה מיוחדת בין רופא מומחה, דיאטן, פסיכולוג, עובד סוציאלי ולפי הצורך נירולוג, מומחה להתפתחות, רופא עור ואחרים.

פרוגנוזה

למקרי PKU המאובחנים לאחר הלידה בבדיקת סקר ומטופלים ומקבלים מעקב אופטימלי, הפרוגנוזה יכולה להיות מצוינת, עם גדילה פיזית ופסיכומוטורית תקינה. הפסקת טיפול בילדות עלולה לגרום לסיבוכים המצוינים לעיל. אי טיפול לפני ההיריון ובמהלכו עלול לגרום לנזק חמור לעובר (Maternal Foetal PKU Syndrome), שאפשר למונעו על ידי טיפול ומעקב נכון.

תפקידו של צוות טיפת חלב

בעת רישום האם יש לקחת אנמנזה משפחתית וגנטית כדי לזהות קיום מחלות תורשתיות בקרב משפחתה הרחבה או במשפחתו של בן הזוג, ולפעול בהתאם. אם האם סובלת מ-PKU, יש לוודא שהיא בטיפול ובמעקב קפדני במשך כל ההיריון. יש לדאוג שכל יילוד יעבור בדיקת סקר (בדיקת גותרי), כולל תינוקות שלא נולדו בבית חולים. אם חוזרת מהמעבדה תשובה חיובית, יש להסביר למשפחה שבדיקת סקר אינה אבחנתית, אבל אם יוכח שמדובר PKUo, יש טיפול יעיל ברוב המקרים. יש לדאוג שהמשפחה תופנה בדחיפות לרופא מומחה בבית החולים שבו נולד התינוק כדי לקבל ייעוץ גנטי, בדיקה אבחנתית וטיפול. בהמשך על הצוות לוודא שהילד בטיפול ובמעקב סדיר. יש להקפיד על דיווחים של אי תקינות בהיענות לטיפול, בהתפתחות, בגדילה, או בבריאות למרפאה המעקב. תוכנית החיסונים כרגיל למקרה PKU שטופל.

היבטים חוקיים

מלבד החובה לצוות המטפל לדאוג לשלום הילד ומשפחתו יש להימנע מטעויות מדיקו-לגליות. בדיקת סקר שנלקחה מוקדם מדי (לפני 48-24 שעות) עלולה לתת תשובה שלילית כוזבת. יש לחשוד PKUo בכל ילד עם תמונה קלינית והתפתחותית שיכולה להתאים ל-PKU, גם אם בדיקת הסקר הייתה תקינה.

ארגוני סיוע ועמותות בקהילה

• אתר אינטרנט עתיר מידע בעברית הוא: http://www.pigur.co.il/search/pkuinfo.htm