צהבת היילוד

ערך הבילירובין הכולל (Total Serum Bilirubin - TBS) בדמם של כמעט כל היילודים עולה על 1 מג/דל, שהוא גבול הנורמה העליון למבוגרים. ככל שעולה רמת ^TSB, כך ניתן להבחין בהצטברות פיגמנט צהוב בעור ובלחמיות, תופעה המכונה צהבת.

כדי לאמוד את חומרת הצהבת ביילוד הבשל יש להתייחס לאחוזון המסוים שבו נמצא ערך ^TSB יחסית לגיל התינוק בשעות, על פי הנומוגרמה של בוטאני.^{1, 2}

פתוגנזה ואטיולוגיה

רמת הבילירובין בגוף משקפת את שיווי המשקל שבין היווצרותו לפינויו.

היווצרות הבילירובין

בילירובין הוא תוצר פירוק של Heme. רובו ככולו נוצר מפירוק כדוריות דם אדומות. הפירוק נעשה בשני שלבים. בשלב הראשון נוצרים ביליוורדין (Biliverdin) ופחמן חד חמצני (CO) מפירוק מולקולה של Heme על ידי האנזים Heme Oxygenase, ובשלב השני הופך הביליוורדין לבילירובין על ידי האנזים Bilirubin Reductase. ניתן לאמוד את קצב פירוק ה-Heme (המוליזה) על ידי מדידת רמת ה-CO באויר הננשף (End-Tidal CO, ETCO) או בדם בצורת קרבוקסיהמוגלובין(.(COHb

פינוי הבילירובין

רוב הבילירובין הנמצא בסרום קשור לאלבומין. פינוי הבילירובין נעשה בעיקר באמצעות הכבד. בשלב הראשון הוא עובר ניתוק מהאלבומין ונקלט על ידי תאי הכבד. בתוך תאי הכבד הוא עובר צימוד לחומצה גלוקורונית באמצעות האנזים Uridine Diphosphoglucorunate Glucoronosyltransferase (UGT). במצבו המצומד (Conjugated), הבילירובין הוא מסיס במים (מכונה גם "בילירובין ישיר") ולעתים הוא מופרש אל דרכי המרה ומשם אל המעי.

על פני מוקוזת המעי של יילודים קיים האנזים Beta-glucoronidase, המסוגל לזרז את פירוק החומצה הגלוקורונית וכך להפוך בילירובין מצומד (ישיר) שוב לבילירובין שאינו מצומד או ישיר (Unconjugated), ולאפשר בכך את קליטתו על ידי תאי המעי ואת ספיגתו בחזרה אל הדם במסלול המכונה המעגל האנטרו-הפטי של הבילירובין.

צהבת ״פיזיולוגית״ של היילוד

רמת הבילירובין אצל יילודים בריאים ובשלים גבוהה בהרבה מזו שאצל המבוגר, עקב תהליכים פיזיולוגיים הגורמים לקצב מוגבר של היווצרות בילירובין, פינוי אטי וספיגה חוזרת שלו במעגל האנטרו- הפטי. אורך החיים של כדורית הדם האדומה ביילוד קצר יותר (כ-85 ימים), ההמטוקריט גבוה יותר (60-50), ורמת הפעילות של האנזים UGT נמוכה יותר.

צהבת זו מכונה גם הצהבת הפיזיולוגית של היילוד. היא מגיעה לשיא בסביבות היום החמישי לחיים ולרוב חולפת במהלך השבוע השני לחיים.³

היפרבילירובינמיה

עודף בילירובין בדם - היפרבילירובינמיה - מוגדר כערך של בילירובין כולל בסרום (TSB) הגבוה מאחוזון 95 יחסית לגיל היילוד בשעות, כפי שהתפרסם במחקרם של Bhutani ועמיתיו.' היפרבילירובינמיה נחשבת למשמעותית במיוחד אם היא מתרחשת במהלך היממה הראשונה לחיים, או אם קצב עליית ^TSB עולה על 0.5 מג/דל/שעה.

אבחנת הגורם להיפרבילירובינמיה עשויה לסייע בקביעת הצורך בהתערבות טיפולית למניעת .BIND

מצבי היפרבילירובינמיה

המצבים שבהם מתרחשת היפרבילירובינמיה הם בעצם מצבים שיש בהם האצה של אחד או יותר מהמנגנונים הגורמים לצהבת הפיזיולוגית של היילוד.

היווצרות מואצת

המנגנון השכיח ביותר להיפרבילירובינמיה אצל יילודים בשלים הוא היווצרות מואצת של בילירובין כתוצאה מתהליך המוליטי, המתרחש במצבים אלה:

• המוליזה איזו-אימונית כתוצאה מנוגדנים אימהיים כנגד כדוריות הדם האדומות של היילוד, כפי שקורה במצבי חוסר התאמה של סוגי דם מסוג A/B-O או Rh בין האם ליילוד.
• חסר אנזימטי בכדוריות הדם האדומות של היילוד, כגון חסר באנזים G6PD Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase))
• פגם תורשתי במבנה ממברנת כדוריות הדם של היילוד, כגון .Hereditary Spherocytosis

פינוי אטי

פינוי כבדי אטי עוד יותר מזה שאצל היילוד הבשל והבריא מתרחש בפגים (יילודים שנולדו לפני סוף השבוע ה-37 להיריון) וביילודים עם תכונה גנטית לתת-פעילות של האנזים UGT, כמו בתסמונות Crigler-Najjar^ Gilbert. אצל יילודים שהם נשאים לגן של תסמונת Gilbert ואשר גורם נוסף אצלם מגביר גם את קצב היווצרות הבילירובין, כגון חסר G6PD או אי-התאמת סוגי דם A/B-O, תיתכן היפרבילירובינמיה קיצונית (מעל 25 מג/דל). ^{4, 5}

פינוי אטי במיוחד של בילירובין קיים גם במצבי תת-פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם) וגלקטוזמיה. כיום מאותרים רוב התינוקות הלוקים במצבים אלה על ידי בדיקות סקר יילודים, אולם לעתים תיתכן הסתמנות של צהבת עוד בטרם תתקבל תשובת סקר היילודים.

מעגל אנטרו-הפטי מוגבר

• צהבת על רקע הנקה בלתי מספקת. אצל יילודים יונקים שאינם ניזונים די הצורך אם מסיבות אימהיות (טכניקה לקויה, סדקים בפטמות, גודש, תשישות) ואם מסיבות הקשורות בתינוק (מציצה חלשה, פגות) יש מעבר אטי במיוחד של תוכן במעי, מצב המגביר את ספיגתו המחודשת של הבילירובין בחזרה אל הדם במעגל האנטרו-הפטי.^{6, 7} ביילודים אלה תסתמן ירידה משמעותית במשקל (של כ-10% ויותר ממשקל הלידה) וייתכנו סימני התייבשות. זמן שיא הצהבת והירידה במשקל הוא בדרך כלל בין היום השלישי לחמישי.
• צהבת על רקע חלב האם. סוג זה של צהבת מסתמן אצל יילודים בריאים היונקים היטב ועולים במשקל. הגורם לצהבת אינו ברור לחלוטין. אחד ההסברים הוא נוכחות האנזים Beta-glucoronidase בחלב האם. אנזים זה מזרז את פירוקו של הבילירובין המצומד (ישיר) חזרה לבילירובין לא-מצומד (בלתי ישיר) בתוך חלל המעי, ומגביר בכך את ספיגתו המחודשת למחזור הדם במעגל האנטרו- הפטי.⁸ סוג זה של צהבת מגיע לשיאו בדרך כלל לקראת סוף השבוע השני לחיים ודועך בהדרגה במשך 12-3 שבועות.⁹

אפידמיולוגיה

המטרה העיקרית בטיפול בצהבת היילוד היא מניעת מקרים של Kernicterus, שהוא מצב של נזק מוחי בלתי הפיך הניתן למניעה. השימוש בנוגדנים כנגד האנטיגן D שבקבוצת Anti-D) Rh) הביא במהלך שנות השישים של המאה ה-20 לירידה דרמטית בהיארעות המחלה ההמוליטית של היילוד ובמקביל בהיארעות Kernicterus. עם זאת, עדיין יש היארעויות.

האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים (AAP) פרסמה בשנת 1994 קווים מנחים לטיפול בצהבת היילוד¹⁰. הנחיות אלה תמכו בגישה ליברלית לטיפול ולהימנעות ככל האפשר מביצוע שחלוף דם (Exchange Transfusion).

מאז שנות התשעים הולך ועולה מספר הדיווחים בכתבי עת רפואיים על מקרים של Kernicterus מארצות מפותחות ובהן ארה״ב, קנדה, הולנד, איטליה, אנגליה, ניו-זילנד ודרום אפריקה.^{11, 12} מחקר המבוסס על כלל אוכלוסיית דנמרק¹³ הדגים עלייה מדאיגה במספר המקרים בשנים שלאחר יישום הנחיות ^AAP מ-1994. לעומת זאת, מחקר עדכני ומקיף מארה״ב הדגים מגמת ירידה עקבית במספר האשפוזים עקב המחלה - החל מ-5.1 מקרים ל-100,000 ב-1988 ועד ל-1.5 ל-100,000 ב-2005 .¹⁴ עם הסיבות להמשך התופעה נמנים שחרור מוקדם יותר של תינוקות בטרם הגיעה רמת הבילירובין לשיאה, עלייה באחוז התינוקות הניזונים מהנקה, המחשבה הלא נכונה¹⁵ שבהיעדר המוליזה מוגברת לא יופיע Kernicterus, וההתייחסות לפגים בשבוע 34 עד 37 להיריון בדומה לתינוקות בשלים יותר¹⁶. רבים ממקרי ^Kernicterus מופיעים בחדרי מיון ימים אחדים לאחר השחרור מבית החולים.

אבחנה, בירור ומעקב

עקב המשך התרחשות התופעה של Kernicterus ביילודים, הניתנת למניעה, גיבשה האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים המלצות לאיתור, לאבחון ולטיפול בהיפרבילירובינמיה בקרב יילודים שנולדו אחרי 35 ומעלה שבועות היריון². בהתבסס על המלצות אלה פרסם ב-2008 האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה נייר עמדה בנושא שנועד להנחות את מחלקות היילודים בבתי החולים, את התחנות לבריאות המשפחה ואף את מרפאות קופות החולים והרופאים העצמאיים¹⁷. הגישה המובאת להלן מתבססת בעיקר על הנחיות אלה.

מעקב קליני

יש לקיים מעקב שוטף אחרי התפתחות צהבת הנראית לעין במשך כל תקופת היילוד (החודש הראשון לחיים). עם האומדן הראשוני של התינוק ביומו הראשון, על הצוות הרפואי והסייעודי לוודא שגון עורו אינו צהבהב. אם הוא אכן צהוב, יש למדוד מיד את רמת הבילירובין בעור או בסרום. המשך ההערכה הקלינית וביצוע בדיקות לבילירובין בהתאם צריך להיעשות על ידי הצוות הרפואי והסייעודי בבית החולים ובהמשך במסגרת שירותי הרפואה בקהילה.

מדידת רמת בילירובין

המדידה יכולה להתבצע על ידי דגימת דם מהיילוד למדידת רמת הבילירובין הכוללת בסרום (Total

Serum Bilirubin, TSB) או על ידי מדידה מלעורית (Transcutaneous Bilirubin, TcB) בעזרת מכשיר האומד את מידת קליטתה של אלומת אור על ידי הבילירובין הנמצא בעור התינוק. מכיוון שיש מידע מועט על הקורלציה בין TcB וערכי בילירובין גבוהים בסרום, ממליצה ^AAP לבצע בדיקת מעבדה (סרום ו/ או פלזמה) במקרים של קריאה מלעורית (TcB) מעל 15 מג/דל.2 את ערך הבילירובין המתקבל יש לפרש על פי מיקומו בעקומת האחוזונים לבילירובין לפי גיל התינוק בשעות (עקומת בוטאני) (תרשים מס 1 ).¹ אם רמת הבילירובין נמצאת מעל האחוזון ה-75, יש להעריך נוכחות גורמי סיכון להיפרבילירובינמיה משמעותית (טבלה 1) בתינוק זה, ובהתאם לכך להחליט אם הוא מתאים לקריטריונים לטיפול באור (פוטותרפיה) (תרשים 2 בהמשך).

תכנון שחרור והערכת הסיכון לפיתוח צהבת ביילוד

מכיוון שרוב היילודים משתחררים ממחלקת היילודים בטרם הגיעה רמת הבילירובין בדם לשיאה, חשוב מאוד להעריך את הסיכון של התינוק לפתח צהבת לאחר השחרור. ה-AAP והאיגוד הישראלי לנאונטולוטגיה ממליצים על אחת משתי הגישות:

א.  הערכת גורמי סיכון (טבלה 1) בשילוב בדיקת בילירובין כשמופיעה צהבת הנראית לעין, כשקיים אחד מגורמי הסיכון או כשהתינוק משתחרר לפני גיל 48 שעות.

ב.  הערכת גורמי סיכון בשילוב עם בדיקת בילירובין לכל תינוק לקראת השחרור, ללא קשר לגורמי הסיכון או למועד השחרור.

אפשר להיעזר במדידה מלעורית של בילירובין (TcB), אך יש להביא בחשבון שהרמה הנמדדת ב-TcB נמוכה מעט (2-1 מג/דל בממוצע) מהרמה הנמדדת בדם, ובכל מקרה שבו הרמה נמצאת מעל אחוזון 75% לגיל בשעות בעקומת בוטאני (תרשים 1) או מעל 15 מג/דל, יש לבצע מדידת בילירובין בסרום. כמו כן, יש לזכור כי פוטותרפיה משבשת את הקורלציה שבין רמת הבילירובין בעור לבין רמתו בסרום, ולכן אין להשתמש ב-TcB למדידת בילירובין בתינוק שעבר פוטותרפיה.

בהתאם למיקום רמת הבילירובין יחסית לגיל התינוק ובהתחשב בקיום או היעדר גורמי סיכון ייקבע האופי של המשך המעקב אחרי הצהבת לאחר השחרור (טבלה 2).

מעקב לאחר השחרור

היפרבילירובינמיה עלולה להופיע גם בהיעדר צהבת נראית לעין ביום השחרור מבית החולים וגם בהיעדר גורמי סיכון ידועים.⁸' לכן יש לעקוב אחר התפתחות צהבת אצל כל תינוק ובייחוד אצל תינוקות הניזונים מהנקה, 3-2 ימים לאחר השחרור, אצל גורם רפואי, כגון התחנה לבריאות המשפחה, רופא משפחה או רופא ילדים.

מומלץ לבדוק כל יילוד בתוך יומיים עד ארבעה ימים מיום השחרור מבית החולים. בבדיקה זו יעריכו הרופא או אחות אם התפתחה היפרבילירובינמיה משמעותית. מכיוון שהעין האנושית אינה אמצעי אמין לאיתור היפרבילירובינמיה,⁹'^{, 20} רצוי שבכל התחנות לבריאות המשפחה ומרפאות הקהילה יהיו מכשירי מדידת בילירובין מלעורית (TcB). את הערך המתקבל במדידת TcB יש להציב על עקומת בוטאני על פי גיל התינוק בימים ולקבל החלטה על המשך המעקב או הטיפול, בדומה לנעשה בעת השחרור מבית החולים (טבלה 2). יש לזכור כי אין להסתמך על TcB לגבי תינוקות שטופלו בעבר בפוטותרפיה או כאשר רמת ^TcB גבוהה אצלם מ-15 מג/דל או מערך הסף להתחלת טיפול באור (תרשימים 2 ו-3). במקרים אלה יש לבצע בדיקת דם ^TSB.

בהיעדר מד-בילירובין מלעורי יש לנסות ולהעריך את מידת הצבע הצהוב של עור וריריות התינוק. תינוקות הנראים צהובים במיוחד יישלחו לבדיקת TcB או TSB. תינוקות עם "צהבת בינונית" יוזמנו למעקב.

טיפול

כפי שתואר לעיל, התפתחות היפרבילירובינמיה עלולה להיות תוצאה של תזונה בלתי מספקת של היילוד. לכן חשוב להעריך את מצבו התזונתי של כל יילוד עם צהבת על ידי אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית ושקילה. לגבי תינוקות יונקים שאיבדו יותר מ-10% ממשקל הלידה או שלא חזרו למשקל הלידה במהלך השבוע השני לחיים, יש להדריך את האם להנקה נכונה ולעודד הנקות תכופות, כל כשעתיים-שלוש.

הפסקה של ההנקה ומעבר להזנה על ידי תחליף חלב-אם מלאכותי אינה מומלצת ועלולה לפגוע בהמשך ההנקה ולגרום לאובדן היתרונות הכרוכים בה לאם ולתינוק.

לתינוק המציג סימני התייבשות בבדיקה הגופנית, או שאיבד מעל 15% ממשקל הלידה, יש לשקול מתן עירוי נוזלים.

הנחיות לטיפול באור (פוטותרפיה)

הטיפול באור הוא כיום האמצעי הנפוץ ביותר לטיפול בהיפרבילירובינמיה ולמניעת נזק נירולוגי מבילירובין (BIND). תרשימים 2 ו-3 מראים את רמות הבילירובין שבהן ממליץ האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה להתחיל טיפול באור.¹⁷ ההמלצות מסווגות את התינוקות על פי שני קריטריונים:

א. תינוקות שנולדו במועד (Term) או ב״פגות מאוחרת" (Late Preterm).

ב. תינוקת עם או בלי גורמי סיכון.

עדות להמוליזה: ירידה מהירה בהמוגלובין/ המטוקריט ועלייה בספירת הרטיקולוציטים

הפסקת הטיפול באור

מומלץ להפסיק את הטיפול באור כשהרמת הבילירובין בסרום יורדת אל מתחת לאחוזון 75 על פי עקומת בוטאני (תרשים 1). אחרי הפסקת הטיפול באור תיתכן עלייה מחודשת (Rebound) של רמת הבילירובין בסרום, בייחוד אצל יילודים עם תבחין קומבס ישיר (DAT) חיובי או אצל פגים,²¹ ולכן מומלץ לעקוב אחרי רמות הבילירובין כ-24-12 שעות לאחר הפסקת הטיפול באור. לרוב אין צורך לעכב את התינוק בבית החולים לשם המעקב.

חידוש הטיפול באור

• במקרה שערך הבילירובין בסרום שב ועולה מעבר לערך הסף להתחלת טיפול באור על פי חישוב מחודש של גיל התינוק בשעות על פי תרשימים 2 ו-3, יש להפנותו לאשפוז חוזר לשם טיפול באור.
• טיפול ב-^{22 ,2}.(IVIG) Intravenous Immune Globulin
• אפשר לשקול את השימוש IVIGo בתינוק עם היפרבילירובינמיה על רקע אימוני (תבחין קומבס ישיר [DAT חיובי]) ועדות להמוליזה (ירידה בהמוגלובין/המטוקריט ו/או ספירת רטיקולוציטים גבוהה), כשניכרת עלייה מהירה ברמת הבילירובין או אם אין תגובה לטיפול באור.

עירוי חליפין

במקרים קיצוניים (רמת בילירובין מעל 25 mg/dL או בנוכחות סימנים קליניים לנזק נירולוגי) או בהיעדר תגובה מספקת לטיפול באור ^IVIG יש התוויה לביצוע עירוי חליפין, בהתאם להנחיות האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה.¹⁷

בירור ראשוני לתינוק עם צהבת ממושכת (מעל 14-10 ימים)

טבלה 4: המלצות לבירור ראשוני לתינוק עם צהבת ממושכת"

הערכת אנמנזה כולל גיל ההיריון, סוג המזון (הנקה או תחליף חלב) הצלחת ההנקה

הערכת העלייה במשקל____________________________________

בדיקה גופנית__________________________________________

בירור סוגי דם האם והיילוד, תבחין קומבס ישיר (DAT)___________________

תפקודי בלוטת התריס____________________________________

בילירובין ישיר ובלתי ישיר________________________________

בדיקות שתן לכללית, תרבית וחומרים מחזרים____________________

כאשר רמת הבילירובין הישיר גבוהה (מעל 20% מסך הבילירובין או מעל 2 מג/דל):

• תפקודי כבד
• US בטן
• הרחבת הבירור לצהבת חסימתית, בהתאם_____________________

1. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive Ability of a Predischarge Hour-specific Serum Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-term Newborns. Pediatrics 1999;103(1):6-14.
2. Subcommittee on H. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316.
3. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal Hyperbilirubinemia. N Eng J Med 2001;344:581-90.
4. Kaplan M, Renbaum P, Vreman HJ, Wong RJ, Levy-Lahad E, Hammerman C. (TA)n UGT 1A1 Promoter Polymorphism: A Crucial Factor in the Pathophysiology ofJaundice in G-6-PD Deficient Neonates. Pdiatric Research 2007;61:727-31.
5. Watchko JF. Vigintiphobia Revisited. Pediatrics 2005;115(6):1747-53.
6. Maisels M, Gifford K. Normal serum bilirubin levels in the newborn and the effect of breast-feeding. Pediatrics 1986;78:837-43.
7. Kotal P, Vitek L, Fevery J. Fasting-related hyperbilirubinemia in rats: The effect of decreased intestinal motility. Gastroenterology 1996;111(1):217-23.
8. Gourley G, Arend R. Beta-glucoronidase and hyperbilirubinaemis in breast-fed and formula-fed babies. Lancet 1986;1:644.
9. Grunebaum E, Amir J, Merlob P, al e. Breast-milk jaundice. Natural history, familial incidence and later neurodevelopmental outcome of the infant.. EurJ Pediatr 1991;150:267.
10. Provisional Committee On Quality I, Subcommittee On H. Practice Parameter: Management of Hyperbilirubinemia in the Healthy Term Newborn. Pediatrics 1994;94)4(:558-65.
11. Kaplan M, Hammerman C. Understanding and preventing severe neonatal hyperbilirubinemia: is bilirubin neurotoxity really a concern in the developed world? Clin Perinatol 2004;3:555-75.
12. Bhutani V, Johnson L, Maisels M, et al. Kernicterus: epidemiological strategies for its prevention through systems-based approaches. J Perinatol 2004;24:650-62.
13. Ebbesen F. Recurrence of kernicterus in term and near-term infants in Denmark. Acta Paediatrica 2000;89)10(:1213-7.
14. Burke BL, Robbins JM, Bird TM, Hobbs CA, Nesmith C, Tilford JM. Trends in Hospitalizations for Neonatal Jaundice and Kernicterus in the United States, 1988-2005. Pediatrics 2009;123)2(:524-32.
15. Maisels M, Newman T. Kernicterus in otherwise healthy, breast-fed term newborns. Pediatrics 1995;96:730-3.
16. Bhutani V, Johnson L. Kernicterus in late preterm infants cared for as term healthy infants Semin Perinatol 2006;30:89-97.
17. Kaplan M, Merlob P, Regev R.

האיגוד הישראלי לנאונטולוגיה, הוועדה לקביעת המלצות למעקב וטיפול בצהבת היילוד, המלצות למעקב וטיפול בצהבת היילוד 2008.

http://wwwisneonetorgil/upload/infocenter/info_images/Hyperbilirubinemia_guidelinesdoc

1. Kaplan M,Bromiker R, Schimmel M, S, Algur N, Hammerman C. Evaluation ofDischarge Management in the Prediction of Hyperbilirubinemia: The Jerusalem Experience. The Journal of pediatrics 2007;150)4(:412-7.
2. Moyer VA, Ahn C, Sneed S. Accuracy of Clinical Judgment in Neonatal Jaundice. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154)4(:391-4.
3. Riskin A, Tamir A, Kugelman A, Hemo M, Bader D. Is Visual Assessment of Jaundice Reliable as a Screening Tool to Detect Significant Neonatal Hyperbilirubinemia? The Journal of pediatrics 2008;152)6(:782-7.e2.
4. Kaplan M, Kaplan E, Hammerman C, et al. Post-phototherapy neonatal bilirubin rebound: a potential cause of significant hyperbilirubinaemia. Arch Dis Child 2006;91)1(:31-4.
5. Hammerman C, Vreman H, Kaplan M, Stevenson D. Intravenous immune globulin in neonatal immune hemolytic disease: does it reduce hemolysis? Acta Paediatrica 1996;85:1351-3.

1. Einarson A et al. Discontinuing antidepressants and benzodiazepines upon becoming pregnant. Be aware of the risks of abrupt discontinuation. Can Fam Physician

ד"ר עודד מסנר, מלקת יילודים ופגים, המרכז הרפאוי סורוקה, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום הריון ולידה - הלל יפה.

לאבחון צהבת אצל יילודים - לחץ כאן.