תת-תריסיות מולדת

הגדרה

תת-תריסיות היא חוסר מלא או חלקי בהורמוני בלוטת התריס, המופיע מיד לאחר הלידה.

אפידמיולוגיה

ההיארעות של תת-תריסיות מולדת היא 1:3000-1:4000 לידות. התופעה נפוצה יותר בבנות.

אטיולוגיה

התופעה חולפת מעצמה בתוך שבועות עד חודשים. ההפרעה במקרים אלה משנית לפגות, לתת-תזונה או למחלה של היילוד, לנוגדנים אימהיים כנגד הבלוטה שחצו את השליה במהלך ההיריון, או לתרופות הפועלות נגד בלוטת התריס שהאם לקחה במהלך ההיריון.

הערכה קלינית

האבחנה הקלינית בגיל היילוד קשה, ורק כ-10% מהמקרים מאובחנים על סמך סימנים או תסמינים קליניים המופיעים סמוך ללידה או בשבועות הראשונים לחיים.

סימנים

• מרפסים גדולים מהרגיל
• לשון גדולה מהרגיל
• בטן תפוחה
• בקע טבורי
• בצקות עוריות
• היפותרמיה (חום גוף נמוך)
• כיחלון פרירפרי
• צהבת יילוד ממושכת
• הפרעה בשגשוג (FTT)

תסמינים

• תינוק לטרגי (Lethargic), שקט ולא פעיל
• קשיי נשימה
• היפוטוניה
• בכי צרוד מהרגיל
• קשיי האכלה
• עצירות

בדיקת סקר ליילוד

כדי למנוע את הפיגור הקשה המתלווה לחוסר בהורמוני התריס ובשל הקושי הקליני באבחון התופעה, מתבצעות מאז 1972 בדיקות סקר לרמת הורמוני התריס לכל היילודים. בישראל, בדיקת הסקר היא באמצעות רמות ההורמון Total T4 . הדגימה נלקחת בחדר תינוקות ביום השני לחיים. דגימת הדם מועברת למעבדת סקר מרכזית בתל השומר המרכזת את כל הדגימות בארץ. ערך TT4 נמוך מ μg/dL 9- חשוד בתת-פעילות בלוטת התריס ומחייב איתור מיידי של היילוד והערכה מלאה של ציר בלוטת התריס. הערכה זו כוללת בדיקת .FT4, TSH, T3

אבחון וטיפול

בחשד להפרעה בתפקוד בלוטת התריס מומלץ להתחיל בירור על פי הפירוט הבא.

• אנמנזה
• היסטוריה משפחתית או אימהית של מחלות בבלוטת התריס
• חשיפה אימהית במהלך ההיריון ליוד או לתרופות הפועלות נגד בלוטת התריס
• חשיפת היילוד ליוד לאחר לידתו (ניתוחים, ניקוי הטבור וכוי)
• סימנים ותסמינים אופייניים

בדיקה גופנית

• חשד קליני גבוה
• איתור סימנים ותסמינים אופייניים

בדיקות עזר

• תפקודי תריס מלאים לאימות האבחנה. יש לזכור שהנורמות בגיל היילוד שונות, כך שערכי TSH תקינים בגיל 6-2 שבועות הם 1.7-9.1 mU/l.
• במקרה של אנמנזה על מחלה אימהית אוטואימונית מומלץ לבדוק הימצאות נוגדנים כנגד בלוטת התריס אצל היילוד ואצל האם.
• אם תפקודי התריס אכן תומכים בחסר מולד, יש לבצע מיפוי של בלוטת התריס בעזרת טכנציום מסומן.
• בדיקה על-קולית של בלוטת התריס אינה הכרחית אם מבוצע מיפוי. הסונר יעיל כדי להדגים הימצאות הבלוטה במקומה האנטומי. אם אכן מודגמת הבלוטה במקומה, האטיולוגיה הסבירה היא הפרעה בייצור הורמוני בלוטת התריס.

אבחנה מבדלת

TSH תקין FT4-1 נמוך

מצב זה מופיע אצל 5%-3% מהיילודים ועשוי להצביע על הפרעה היפותלמית קבועה או חולפת. הוא אופייני לתינוקות בזמן מחלה קשה ולפגים, ולעתים נדירות עשוי להיגרם על רקע של תת- תריסיות ראשונית עם עלייה מאוחרת של TSH. מצב זה הבא יחד עם הפרעות בקו האמצע של הפנים, היפוגליקמיה, הפרעות ראייה או חסר הורמונלי אחר, מצביע לרוב על הפרעה מרכזית קבועה.

TSH גבוה ו FT4- תקין

במצב זה, הנקרא היפרטירוטרופינמיה, האטיולוגיה מגוונת, וההפרעה בתפקוד בלוטת התריס עשויה להיות קבועה או זמנית. ברוב המחקרים בנושא, ערך TSH מעל mU/l 10 לאחר השבוע השני לחיים נחשב בלתי נורמלי, ואם הוא נמשך, הוא דורש טיפול. קיימת מחלוקת לגבי הצורך בטיפול בילדים שערכי ה- TSH אצלם הם mU/l 6-10 , ובמקרה זה נדרש מעקב בטרם ההחלטה על טיפול.

TSH תקין ו FT4- נמוך

מצב זה מופיע אצל 5%-3% מהיילודים ועשוי להצביע על הפרעה היפותלמית קבועה או חולפת. הוא אופייני לתינוקות בזמן מחלה קשה ולפגים, ולעתים נדירות עשוי להיגרם על רקע של תת- תריסיות ראשונית עם עלייה מאוחרת של TSH . מצב זה הבא יחד עם הפרעות בקו האמצע של הפנים, היפוגליקמיה, הפרעות ראייה או חסר הורמונלי אחר, מצביע לרוב על הפרעה מרכזית קבועה.

ביאור תוצאות ההדמיה

• אם מודגמת בלוטה אקטופית, מדובר בתת-תריסיות קבועה, הדורשת קרוב לוודאי טיפול לכל החיים.
• אם לא מודגמת קליטה במיפוי הבלוטה, מדובר קרוב לוודאי בהיעדר חלקי או מלא של הבלוטה. במקרים נדירים שבהם על רקע מיפוי שלילי תודגם בלוטה בהדמיה על-קולית, יש לחשוד בפגם בקולטן ^TSH, בפגם בהעברת היוד לבלוטה או במעבר נוגדנים כנגד הבלוטה מהאם לתינוקה.
• קליטה מופחתת במיפוי הבלוטה עשויה להצביע על היפופלזיה של הבלוטה אך גם על חשיפה אקסוגנית ליוד של בלוטה תקינה לגמרי.
• קליטה תקינה במיפוי הבלוטה עשויה להצביע על פגם בתהליך יצור הורמוני הבלוטה. מצב זה גם עשוי להצביע על בלוטה תקינה לגמרי, כך שהחוסר בהורמוני התריס הוא זמני ומדובר בתת- תריסיות חולפת.

טיפול

מטרת הטיפול היא לאפשר גדילה והתפתחות תקינים לתינוק ומניעת הנזק המנטלי הנגרם במצב של חוסר בהורמוני בלוטת התריס. מסיבה זו יש להתחיל טיפול מוקדם ככל האפשר ולקיים מעקב רצוף ומתמיד אחר רמת הורמונים אלה.

היעד לטיפול הוא נורמליזציה של ערכי FT4 שבועיים מתחילת הטיפול, ושל TSH כחודש מתחילתו. הטיפול הוא אלטרוקסין (Eltroxin) במינון ראשוני של i0-i5p,g/kg ליום. התכשיר היחיד הקיים הוא כדורים, שיש לרסקם לפני המתן. יש להקפיד לא לתת את הטיפול יחד עם אכילת סויה, ברזל או סיבים תזונתיים.

לאחר האיזון הראשוני יש לשמור את ערך ה-FT4 בחצי העליון של הנורמה בהתאם לערכי הייחוס של המעבדה המקומית, ואילו ערכי ה-TSH אמורים להישמר בגדר הנורמה. לעתים בשל תנגודת יחסית של ההיפופיזה בגיל הינקות יהיו ערכי ה-TSH מעט גבוהים מן הנורמה. במקרה זה יקבע מינון התרופה בהתאם לערך ה-FT4 בלבד. טבלה 1 מציגה מינוני אלטרוקסין מומלצים בהתאם לגיל המטופל.

מעקב

יש לעשות בדיקה גופנית מדוקדקת כולל הערכת גדילה והתפתחות אחת לכמה חודשים במהלך שלוש השנים הראשונות לחיים. בעת הבדיקה יש לשים לב לסימנים המעידים על טיפול עודף, כגון טכיקרדיה, עצבנות או אי-שקט, הפרעות שינה, הזעה ויציאות מרובות ורכות.

במהלך הטיפול יש לעקוב אחר את רמת הורמוני בלוטת התריס באופן רציף על פי הפירוט הבא:

• שבועיים לאחר תחילת הטיפול
• חודש לאחר תחילת הטיפול
• פעם בחודש עד חודשיים בחצי השנה הראשונה לחיים
• כל 4-3 חודשים מגיל חצי שנה עד שלוש שנים
• פעם ב-6-4 חודשים עד לגמר הגדילה
• בכל מקרה של ערכים לא תקינים או היענות ירודה לטיפול
• בכל שינוי מינון - לבדוק רמת הורמוני תריס כחודש לאחר השינוי

אם לא ברור אם אכן מדובר בהפרעה קבועה בבלוטת התריס, מומלץ רק לאחר גיל שלוש שנים לנסות להפסיק את הטיפול לתקופה קצרה לשם הערכת תפקוד הבלוטה.

פרוגנוזה

קצב הגדילה והגובה הסופי נמצאו נורמליים בילדים המטופלים באופן קבוע. אם התחילו בטיפול באלטרוקסין מוקדם, לא תהיה פגיעה משמעותית, אם בכלל, באינטילגנציה או בתפקוד בכל הנוגע לילדים בריאים. אם התחילו בטיפול בילדים הסובלים מתת-תריסיות משמעותית אחרי גיל חודשיים, תיראה פגיעה מוחית קלה המתבטאת בהפרעה בתנועות ריתמיות, בדיבור ובקואורדינציה עדינה.

ד"ר טל אורון, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידק לרפואת ילדים, שירותי בריאות כללית

ד"ר ליאורה לזר, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידק לרפואת ילדים, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה בקרב ילדים.

לאבחון עצירות אצל ילדים - לחץ כאן.