הפרעה בהורמוני האדרנל (בלוטת יותרת הכליה)

אי-ספיקה אדרנלית עלולה להיות מרכזית עקב הפרעה בייצור של ACTH או שחרור שלו מההיפופיזה. ברוב המקרים יימצא חוסר בהורמונים נוספים של ההיפופיזה.

הסתמנות קלינית

התמונה הקלינית של אי-ספיקה אדרנלית תלויה בגורם, בהורמונים החסרים, ובחומרת החוסר. חוסר בגלוקוקורטיקואידם (קורטיזול) יוביל להיפוגליקמיה בצום, לכאבי ראש בבוקר, עייפות ולחולשת שרירים. כאשר החסר הוא ראשוני, כלומר בעיה בבלוטת האדרנל, תהיה היפרפיגמנטציה. תופעה זו נגרמת מגירוי ליימור מוגבר של ACTHe . ACTH מקורו בתרכובת גדולה יותר המתפרקת ?-ACTH MSH-n המגרה את תאי הצבע בעור ליצירת מלנין. ההיפרפיגמנטציה של העור נצפית בעיקר בקפלי עור, בחניכיים ובפרקים גדולים.

חוסר במינרלוקורטיקואידים (אלדוסטרון) מוביל לאיבוד נתרן בשתן, בזיעה ובמערכת העיכול. החולה יסבול מלחץ דם נמוך, יגלה תאווה למלח, חוסר תיאבון וירידה במשקל ויאובחנו אצלו הפרעות בבדיקת אלקטרוליטים כהיפונתרמיה, היפרקלמיה וחמצת מטבולית.

כאשר החסר הוא היפותלמי או פיטואיטרי, לא תהיה היפרפיגמנטציה וגם לא איבוד מלחים, שכן ציר המינרלוקורטיקיאידים מווסת בעיקר על ידי מערכת רנין-אנגיוטנסין ועל כן איננו נפגע. חוסר באנדרוגנים ממקור אדרנלי לרוב אינו משמעותי קליני.

בהפרעות מסוג Steroidogenesis Defects תתפתח תמונה קלינית ספציפית לפגם, הנובעת מחסר של קורטיזול ו/או אלדוסטרון בשילוב עם עודף של תוצרי הביניים המצטברים בגלל הפגם האנזימטי. כך לדוגמה חוסר באנזים 21 הידרוקסילאז יגרום לחוסר בקורטיזול ואלדוסטרון ולהצטברות אנדרוגנים ממקור אדרנלי. התמונה הקלינית תכלול היפוגליקמיה, איבוד מלחים וירידה בלחץ דם המלווים בוויריליזציה של איברי המין אצל בנות. לעומת זאת, חוסר באנזים 11 הידרוקסילאז יגרום להצטברות תוצר ביניים בעל פעילות מינרלוקורטיקואידית ולהופעת יתר לחץ דם.

יודגש כי התמונה הקלינית מושפעת מחומרת הפגם האנזימטי. קיימות צורות קלות ("לא קלאסיות") המתבטאות בגיל מאוחר.

משבר אדרנלי

אצל יילודים מופיע משבר אדרנלי (אי-ספיקה אדרנלית חריפה) ימים ספורים עד כמה שבועות אחרי הלידה. CAH עקב חוסר באנזים 21 הידרוקסילאז הוא הסיבה השכיחה ביותר לכך. הקאות, שלשולים, ירידה בנפח הדם, היפונתרמיה, היפרקלמיה, היפוגליקמיה ולחץ דם נמוך עד כדי שוק הם התסמינים העיקריים. בנות הסובלות ^CAH עקב חוסר באנזים 21 הידרוקסילאז יסבלו כאמור גם ב-Ambiguous Genitalia המתבטאת בדרגות שונות של ויריליזציה של איברי המין החיצוניים.

אצל יילודים ההקאות המרובות המופיעות בגיל של כמה שבועות מחקות תמונה של Pyloric Stenosis. אך במצב זה נמצא היפוקלמיה ואלקלוזיס מטבולית.

משבר אדרנלי אצל תינוקות ילדים עשוי להתפתח בעת מחלה חריפה או מצב דחק (זיהום, ניתוח). הסימנים הקליניים יתבטאו בירידת לחץ הדם עד התפתחות סימני שוק וכן הפרעות אלקטרוליטים כמתואר לעיל. משבר אדרנלי עשוי להיות המופע הראשון של אי-ספיקה אדרנלית גם בקבוצות גיל אלו.

אבחון

חשד קליני בהסתמך על התסמינים והסימנים שפורטו לעיל מוביל לבירור ובו שלושה שלבים:

1. אישור האבחנה של אי-ספיקה אדרנלית - על ידי מדידת רמות נמוכות באופן יחסי או מוחלט של קורטיזול. לרוב מדידת רמות בזאליות של קורטיזול בשעה 08:00 אינה נותנת תוצאה חד-משמעית המאשרת או שוללת את האבחנה, ויש לבצע תבחין ACTH שבו נבדקים ערכי קורטיזול לאחר הזרקתו. רמות הנורמה של קורטיזול משתנות בהתאם לגיל הנבדק, המעבדה הבודקת, ופרוטוקול הטסט שמשתמשים בו.

2. מיקום מקור הבעיה (אי-ספיקה ראשונית מול אי-ספיקה מרכזית) - הימצאות הפרעות ברמות הנתרן והאשלגן, נוכחות היפרפיגמנטציה ומדידת רמות ACTH מוגברות תומכים בהסתברות לבעיה אדרנלית ראשונית. רמות נמוכות או תקינות של ACTH בנוכחות רמות נמוכות של קורטיזול יאבחנו אי-ספיקה אדרנלית על רקע בעיה היפופיזארית או היפותאלמית. אבחון מצב זה מחייב המשך בירור לקביעת (או שלילת) חוסרים נוספים של הורמוני ההיפופיזה. מלבד זאת נדרשת בדיקת MRI לאבחון מלפורמציות מוחיות.

3. קביעת הגורם המדויק לאי-ספיקת האדרנל - מחייבת שורת בדיקות ובירורים. לאבחון CAH יש צורך במדידת הורמוני האדרנל כולל תוצרי הביניים לאחר תבחין ACTH. לאבחון מדויק של הגורם נודעת חשיבות קלינית מרובה לקביעה מדויקת של הטיפול, לאיתור בעיות נלוות ולמתן ייעוץ גנטי הולם. עקב מורכבות הנושא מומלצת הפניית החולה ומשפחתו ליחידת אנדוקרינולוגית ילדים.

סקר היילוד

החל מינואר 2008 מוכלל CAH כתוצאה מחוסר באנזים 21 הידרוקסילאז בתוכנית סקר היילוד הארצית. במסגרת התוכנית נלקחת דגימת דם מעקב כף הרגל של כל יילוד בגיל 48-72 שעות. נבדקים ערכי המטבוליט 17 הידרוקסיפרוגסטרון, שערכיו מוגברים במחלה זו. ערכי הנורמה תלויים בגיל ההיריון ובמשקל הלידה. בדיקה שנייה תתבצע בכל יילוד (כולל פג) הנשאר באשפוז יותר מעשרה ימים.

טיפול

מטרות הטיפול באי-ספיקה אדרנלית כוללות תיקון החוסר בהורמוני קליפת האדרנל, אך הימנעות מטיפול-יתר. מניעת משבר אדרנלי מחייבת הדרכה נאותה לחולה ולמשפחתו. על החולה לענוד צמיד רפואי הכולל פרטים על מחלתו.

הידרוקורטיזון היא תרופת הבחירה לילדים להשלמת החוסר בגלוקוקורטיקואידים. להורמון יש גם פעילות מינרלוקורטיקואידית חלשה. המינון היומי מחולק לשלוש. המינון לכל ילד נקבע על פי שטח הגוף ועל פי המעקב אחרי תסמיני המחלה, קצב הגדילה, העלייה במשקל גיל העצמות ורמות האנדרוגנים בדם. בחולים עם CAH עקב חוסר ב- 21 הידרוקסילאז יש צורך במינון גבוה יותר, על מנת לדכא את רמות האנדרוגנים הגבוהות. לחולים עם חוסר ACTH עקב בעיה מרכזית, הידרוקורטיזון הוא הטיפול היחיד שניתן, והמינון הדרוש נמוך יחסית לטיפול בחולים עם בעיה ראשונית באדרנל.

לחולים עם בעיה ראשונית באדרנל יש לתת אנלוג סינתטי בעל פעילות מינרלוקורטיקואידית: 9-פלורוקורטיזול (פלואורינף). המינון הרגיל לאורך השנים הוא 0.1 מ"ג ליום. לתינוקות מתחת לגיל שנה יש להוסיף מלח לפורמולת החלב או להנקה.

מצבי דחק מחייבים הגדלת מינון ההידרוקורטיזון כדי לענות על צורכי הגוף המוגברים ולמנוע משבר אדרנלי.

דחק מינורי (כאבי גרון/חום נמוך מ-38 אינו דורש שינוי מינון.

דחק בינוני כזיהום קשה בדרכי הנשימה העליונות מחייב הכפלת המינון היומי.

דחק קשה חום גבוה מ-38° C ו/או הקאות מחייב מינון יומי משולש. אם התינוק אינו מסוגל לבלוע או מקיא את התרופה, יש לפנות באופן דחוף למרפאה או לחדר מיון למתן פרנטרלי של התרופה, במינון של 25 מ"ג לפעוטות עד גיל שלוש, 50 מ"ג לילדים בני 12-3 ו-100 מ"ג למבוגרים יותר. מינון זה מעניק כיסוי לשש שעות ואפשר לחזור עליו בעת הצורך. באופן דומה יש להעלות את מינון ההידרוקורטיזון בזמן ולכמה ימים אחרי ניתוח.

הטיפול במשבר אדרנלי

זיהוי מוקדם של מצב חרום יגביר את סכויי ההצלחה וההיוותרות בחיים. יש לחשוד בקיום משבר אדרנלי בילדים עם מחלה אדרנלית ידועה ובכל ילד עם סימני שוק שאינו תואם לכאורה למחלה הנלווית ו/או אינו מגיב לטיפול יעיל בנוזלים. נוכחות היפרפיגמנטציה בעור והפרעות אלקטרוליטריות אופייניות תומכים מאוד בקיום הבעיה.

הטיפול במשבר אדרנלי יתחיל בקיום החשד לקיומו ויכלול:

• מתן תמיסת 0.9% Saline עם גלוקוז 5% וללא אשלגן 20 סמ"ק/ק"ג במשך שעה.
• מתן עירוי תוך-ורידי של הידרוקורטיזון: של 25 מ"ג לפעוטות עד גיל שלוש, 50 מ"ג לילדים בני 12-3 ו-100 מ"ג למתבגרים. לאחר מכן יש לתת את אותו מינון בעירוי מתמשך ל-24 שעות.

יש לעקוב אחרי מדדים חיוניים ואלקטרוליטיים ולטפל בגורם או במחלה הנלווית שתרמה להופעת המשבר האדרנלי.

פרופ' אלי הרשקוביץ, מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה בקרב ילדים.