בעיות הטבור

פיזיולוגיה ופתופיזיולוגיה של חבל הטבור

אצל יילודים עם חבל טבור ארוך במיוחד נצפתה עלייה בשכיחות של סבב החבל סביב צוואר העובר, או קשר בחבל, או צניחת חבל הטבור לתעלת הלידה (Prolapse) ופקקת בכלי דם. חבל טבור קצר במיוחד קשור בשכיחות גבוהה יותר לנתק מוקדם מיידי של השליה (Abruptio Placenta).

למספר הפיתולים בחבל הטבור יש קשר לבעיות נלוות. כשמספרם גבוה במיוחד, נמצא קשר לתשניק בלידה, לעורק בודד, למומים גנטיים ולתינוק הקטן לגיל היריון. כשמספרם קטן במיוחד, נמצא קשר למומים מולדים (טריזומיות שונות), עורק יחיד ומומים במערכת השלד והעצבים.

אצל ילדים עם אכונדרופלזיה חבל הטבור יוצא במקום נמוך יותר בבטן. עיגון חריג של חבל הטבור (רחב או גבוה) נצפה בתסמונות גנטיות נדירות.

עורק יחיד בחבל הטבור נמצא בקשר עם שכיחות מוגברת של הפרעות כרומוזומליות ומומי לב, מערכת העצבים, דרכי עיכול ודרכי שתן. לכן יש הממליצים על ביצוע סריקה על-קולית (אולטרסאונד) של הכליות ודרכי השתן לכל יילוד שבחבל הטבור שלו נמצא רק עורק יחיד.

הטיפול בגדם הטבור

בעת הלידה שמים מהדק מפלסטיק החוסם את כלי הדם בגדם הטבור, ומסירים אותו בדרך כלל לפני שחרור היילוד מבית החולים. שחרור המהדק מתבצע על ידי חיתוך החלק הטבעתי המעוגל שלו. אין לשחרר את המהדק על ידי הפרדה בכוח של שפתיו, כי הדבר עלול לפצוע את התינוק.

חיידקים מתעלת הלידה והסביבה החוץ-רחמית מתרבים על גדם הטבור ועלולים לגרום לזיהום החודר ליילוד. לכן מומלץ לטפל בטבור מדי יום על ידי ניגובו בכלורהקסידין. כדי לאפשר התייבשות הגדם יש לעוטפו אחרי הניקוי בפד נקי ויבש.

לידה בתנאים לא נקיים וכיסוי הגדם בעפר או בצואת בקר (מסיבות מסורתיות) קשורים בסיכון מוגבר לטטנוס של היילוד או לאלח דם (ספסיס).

איחור מעבר לשישה שבועות בנשירת הטבור נמצא בקשר עם מומים מולדים בטבור ובעיה בתפקוד של תאי הדם הלבנים (לויקוציטים). בהיעדר זיהומים נלווים אין מזדרזים לבצע בירור אימונולוגי.

זיהום בטבור

זיהום בטבור (Omphalitis) נגרם מחיידקים שונים גרם-חיוביים, גרם-שליליים ואנארוביים הנצמדים לגדם הטבור וממנו עוברים לרקמות שכנות ולכלי הדם הטבוריים.

הסימנים הקליניים המקומיים למצב זה הם: אודם בעור סביב הטבור, הפרשה מהטבור שהיא מוגלתית או מדיפה ריח רע, דימום עם הפרשה ורגישות מקומית. סימנים סיסטמיים אופייניים הם: חום, ירידה בפעילות וערנות או אי-שקט ניכר, ירידה ברצון לאכול וסימני ספסיס.

הסיבוכים של זיהום בטבור הם אלח דם, מורסה בכבד, נמק במעיים, צלוליטיס מתרחב, פקקת בעורקי הכסל ומוות. יש להתייחס לזיהום בטבור בצורה מחמירה ביותר ולהפנות כל תינוק עם חשד למצב זה לבירור ולטיפול מיידי בבית חולים.

גרנולומה בטבור

גרנולומה בטבור היא ממצא נפוץ הנצפה בשבועות הראשונים לאחר נשירת הגדם. הגרנולומה מאופיינת בגוש קטן, רך, ורוד ורטוב בגודל של עד 1 ס"מ. לעתים קרובות נראה בסיסו הצר, דמוי פוליפ, מעוגן בבסיס הטבור. רטיבות מתמשכת של הטבור היא סימן אופייני.

הטיפול בגרנולומה של הטבור מתבצע על ידי תמיסה או מקלון של כסף חנקתי (Silver Nitrate), אך השימוש בחומר זה עלול לגרום לכווייה ברקמות עור בריאות בטבור ובסביבתו ולכן יש להגן עליהן על ידי מריחה מוקדמת של וזלין. לעתים יש לחזור על הטיפול כמה פעמים. טיפול חלופי בגרנולומה של הטבור הוא על ידי קשירה של בסיסו הצר. כישלון הטיפול בגרנולומה של הטבור עלול להיגרם בגלל טעות באבחנה (פוליפ עקב מום מולד), ואז יידרשו בירור נוסף ובדיקה היסטולוגית של הרקמה כדי לאתר תאים ממקור דרכי השתן או המעיים.

מומים מולדים הקשורים לטבור

בשלבי התפתחות העובר עוברות בטבור רקמות הקשורות בדרכי עיכול ודרכי שתן. ספיגה לא שלמה שלהן או המשך החיבור ביניהן לבין הטבור הם הגורמים הנפוצים ביותר למומים בטבור.

Omphalomesenteric Duct Anomalies

שרידים של חיבור זה קשורים לסיבוכים הבאים:

• קשר ישיר עם המעי שבו יופיע תוכן מעי מהטבור
• פוליפ בטבור
• שיתבטא כדימום מפי הטבעת וכאבי בטן ללא ממצא בטבור עצמו Meckel's Diverticulum שיתבטא כהפרשה בלבד (Duct Cyst)
• הישארות של צינור הפתוח בצדו של הטבור וסגור בעומקו בטבור או מקור לזיהום
• חיבור פיברוטי בין הטבור והמעי העלול לגרום לחסימת מעיים (בחשד למום על רקע זה יש לבצע

הדמיה מתאימה ולהפנות לטיפול כירורגי

Urachal Abnormalities

שרידים של חיבור זה קשורים לסיבוכים הבאים:

• קשר פתוח עם שלפוחית השתן שיאופיין בהפרשה מימית (שתן) מהטבור
• פוליפ בטבור
• דיוורטיקולום בשלפוחית השתן העלול לגרום לחסימה בשופכן (Ureter)
• הישארות של ציסטה בין שלפוחית השתן והטבור, העלולה להזדהם (בחשד למום על רקע זה יש לבצע הדמיה על-קולית ורנטגנית של דרכי השתן ולהפנות לטיפול כירורגי)

שבר טבורי (Umbilical Hernia)

מקורו בעיכוב סגירת שרירי דופן הבטן מול אזור הטבור עקב אי-סגירה של הטבעת שדרכה עבר חבל הטבור. שבר טבורי הוא ממצא נפוץ מאוד, שרק באופן נדיר גורם לסיבוכים (ככליאת מעי). שכיחות גבוהה יותר של שבר טבורי נמצאה אצל ילדים עם תסמונת דאון, תסמונת בקוויתי-ויידמן, טריזומיה 18 , מוקופוליסכרידוזיס, תסמונת אהלר-דנלוס (Ehlers-Danlos Syndrome) ואצל ילדים עם תת- פעילות של בלוטת התריס (תת-תריסיות).

ברוב המקרים ייסגר השבר בטבור מעצמו, ולכן אין ממהרים לבצע סגירה כירורגית בשנים הראשונות לחיים. סגירה כירורגית מתחת לגיל חמש מומלצת במצבים הבאים: שבר רחב מאוד שפתחו גדול מ-1.5 ס"מ ואינו קטן בבדיקות עוקבות, שבר שמתלווה אליו תוסף עור ניכר (דמוי חדק), אירוע של כליאת מעי או סיבות פסיכולוגיות ואסתטיות.

ד"ר יעקב אורקין, החטיבה לבריאות בקהילה וחטיבת הילדים במרכז הרפואי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

בואו לדבר על זה בפורום רפואת ילדים - הלל יפה.

לאבחון חום אצל ילדים - לחץ כאן.