בקע מפשעתי, הידרוצל, אשך טמיר

בקע מפשעתי (Inguinal Hernia) הוא תופעה מולדת המתבטאת בנדידה של לולאת מעי (שחלה אצל בנות) לאזור המפשעה דרך שק שאמור היה להיסגר לאחר הלידה. זוהי הפתולוגיה הכירורגית השכיחה ביותר בקרב תינוקות וילדים, המופיעה בשכיחות של כ-1:50 אצל זכרים וכ-1:400 אצל נקבות. לרוב, הממצא הוא חד-צדדי, אך בכ-10% מהמקרים הוא דו-צדדי.

הגדרה

נפיחות באזור המפשעה (ולעתים גם בשק האשכים). הנפיחות גדלה במיוחד בזמן בכי או מאמץ ולעתים מלווה בכאב.

אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

הבקע הטיפוסי אצל ילדים הוא בלתי ישיר (Indirect Hernia), ומקורו בהימצאות שק פריטונאלי מהטבעת הפנימת, דרך תעלת המפשעה ועד יציאתו דרך הטבעת החיצונית. שק זה, שהוא למעשה ה-Processus Vaginalis, אמור היה להיסגר עצמונית לאחר הלידה. במקרים שהוא נשאר פתוח יש למעשה המשכיות של הצפק לכיוון תעלת המפשעה, ודרך השק חודרת לולאת מעי (או שחלה בנקבות)

אפידמיולוגיה

השכיחות של בקע מפשעתי בילדים היא 4.4%-1. בכ-35% מהמקרים הבקע מופיע לפני גיל חצי שנה. הבקע המפשעתי שכיח יותר אצל פגים, עם שכיחות מתוארת של 25%-16%. הסיבוך המסוכן ביותר הוא כמובן כליאת הבקע (Incarcerated Hernia). במקרים אלה לולאת מעיים "נכלאת" או "נחנקת" בתוך שק הבקע במפשעה. אם מצב זה אינו מטופל בהקדם, הוא עלול להביא לנמק ולהתנקבות לולאת המעי ובהמשך לדלקת חדה של הצפק (Peritonitis), וכמובן לאלח דם.

הערכה קלינית

נפיחות באזור המפשעה גדלה בזמן בכי או מאמץ. בלחיצה קלה על פני המקום הנפוח אפשר להחזיר את לולאת המעי לתוך חלל הבטן והנפיחות נעלמת. בקע כלוא מתבטא בגוש קשה ורגיש מאוד באזור המפשעה, שקשה להחזירו לחלל הבטן. מצב זה מלווה בכאבים עזים, בבכי ולעתים בהקאות. במצב של כליאה יש להפנות את הילד בדחיפות לחדר מיון.

טיפול

הטיפול הוא ניתוחי בלבד (Inguinal Herniotomy).

רצוי לנתח בהקדם, כדי למנוע סכנת כליאה. הניתוח פשוט ומטרתו - סגירת שק הבקע. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית עם חתך קטן רחבי באזור המפשעה, זיהוי שק הבקע, קשירתו וניתוקו. האשפוז קצר, לרוב אשפוז יום, ובמקרים מסוימים מומלץ אשפוז של יומיים.

הפניה לייעוץ

לאחר האבחנה יש להפנות את הילד/ה לייעוץ אצל כירורג ילדים, כדי שיקבע תור לניתוח בהקדם.

פרוגנוזה

ההחלמה מהירה. הילד מקבל משככי כאבים לפי הצורך, וברוב המקרים חוזר לתפקוד מלא אחרי פחות מיממה.

סיבוכים בתר-ניתוחיים

כמעט שאינם קיימים. נדיר מצב של זיהומים בפצע הניתוחי (במקרה זה הטיפול הוא אנטיביוטי). כמו כן, נדירה חזרה של הבקע (Reccurency) הזקוק לניתוח חוזר. חשוב לדעת שבכ-15%-10% מהמקרים עלול להיות בקע בצד הנגדי, שיכול לבוא לידי ביטוי לאחר הניתוח הראשון.

הידרוצלה

הידרוצלה (Communicated Hydrocele) היא תופעה מולדת המתבטאת בנפיחות בשק האשכים כתוצאה מהצטברות נוזלים שמקורם בחלל הצפק ונודדים דרך תעלה צרה (Patent Proccessus Vaginalis) לתוך עטיפות האשך.

הגדרה

נפיחות בשק האשכים שאינה מלווה בכאבים. הנפיחות בדרך כלל משתנה במהלך היום, בבוקר נפוח פחות ולקראת הערב יותר.

אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה

התופעה היא מולדת, אך לעתים הנפיחות בשק האשכים יכולה להופיע מאוחר יותר - בגיל כמה חודשים ואף כמה שנים. למעשה התופעה דומה לזו של בקע מפשעתי מולד, אלא שבמקרה של הידרוצלה השק הוא מאוד דק, כך שרק נוזלים חודרים דרכו ולא לולאת מעי.

טיפול

כשהממצא מתגלה לאחר הלידה או בחודשים הראשונים, ממתינים עד גיל שנה-שנה וחצי. בחלק ניכר של המקרים ייסגר השק ספונטנית ולא יהיה צורך בטיפול כלשהו. אם הממצא קיים לאחר גיל שנה, או שהוא מופיע לראשונה אחרי גיל שנה, קיימת הוריה לניתוח. הניתוח למעשה זהה לניתוח בקע מפשעתי, כלומר סגירת השק הדק לניקוז הנוזלים. הניתוח נקרא Hydrocelotomy.

הערכה קלינית

נפיחות בשק האשכים, ללא כאב. אם מאירים על שק האשכים בפנס בחדר חשוך, נראים נוזלים הממלאים אותו. באופן נדיר למדי, יש גם בקע מפשעתי מלבד הידרוצלה. לעתים, שק האשכים אינו פתוח עד הסוף אלא עד אמצע המפשעה. במקרה זה תהיה הנפיחות באזור המפשעה, והממצא ייקרא Funiculocele או Hydrocele of Cord. האבחנה המבדלת במקרה זה כוללת בקע מפשעתי.

המהלך לאחר הניתוח ואפשרות לסיבוכים בתר-ניתוחיים הם כמו בניתוח בקע מפשעתי.

אשך טמיר

שלא נמצא בשק האשכים מלווה בחששות (Undescended Testis, Cryptorchidism) אשך טמיר

מצד ההורים לגבי המשמעות האסתטית, הפסיכולוגית והתפקודית. Undescended Testicle, :בספרות המקצועית יש כמה וכמה ביטויים המתייחסים לבעיה

.Cryptorchidism, Ectopic Testis

הגדרה

תופעה מולדת המתבטאת באשך "תקוע" בדרך נדידתו מאזור הכליה לכיוון שק האשכים.

אפידמיולוגיה

כ-2%-1.5% מהיילודים נולדים עם אשך שלא ירד לשק האשכים. השכיחות גבוהה הרבה יותר בקרב פגים.

הערכה קלינית

ברוב המקרים הממצא הוא חד-צדדי, והאשך נמצא באזור המפשעה. הבדיקה דורשת מיומנות מסוימת: כשהתינוק רגוע, תופסים בידיים מחוממות ביד אחת את שק האשכים בצד הרלוונטי, וביד השני "חולבים" את המפשעה לכיוונו. אם מצליחים להוריד את האשך לתוך שק האשכים ללא מתח, כי אז אין בעיה של אשך טמיר. חשוב לדעת שאצל תינוקות האשכים הם ניידים, ובכל גירוי של שריר הקרמסטר הם עולים מהשק למפשעה. זאת תופעה נורמלית שאינה דורשת טיפול. אם אי אפשר למשש אשך במפשעה, ככל הנראה האשך נמצא גבוה בתוך האגן, או - במקרים נדירים - התינוק נולד ללא אשך (Anorchia).

הפניה לייעוץ

אחרי האבחנה בקהילה יש להפנות את התינוק לייעוץ של כירורג ילדים. המעקב והטיפול הניתוחי הם בידי כירורג ילדים.

התוויות לטיפול ניתוחי

ברוב המקרים הטיפול הניתוחי מתבצע בגיל שנה. אם הממצא של אשך טמיר מלווה בבקע מפשעתי בולט באותו צד, לא מחכים לגיל שנה אלא מנתחים בכל גיל במטרה לתקן את הבקע וגם לקבע את האשך הטמיר. חשוב להסביר להורים מדוע צריך לנתח אשך טמיר. בראש וראשונה, תפקוד האשך מבחינת יצירת זרע תלוי במיקומו - רק אשך הנמצא בשק האשכים, כלומר בסביבת טמפרטורה מסוימת, הוא יתפתח וייצור זרע. אשך הנמצא במפשעה או בבטן יאבד תפקוד זה. התוויות נוספות חשובות: ברוב המקרים האשך הטמיר מלווה בשק בקע הדורש תיקון בזמן הניתוח; הנזק לאשך הטמיר הנמצא במפשעה כתוצאה מחבלה גדול ורציני יותר מאשר בהיותו בשק האשכים; הסיכון לממאירות באשך טמיר בגילים מאוחרים יותר הוא כמעט פי 20. גם לאחר קיבוע האשך לשק עדיין קיים הסיכון, אך במקרים אלה האבחנה תוכל להיעשות מוקדם עקב מיקומו של האשך בתוך השק; הסיכון לתסביב האשך (Testicular Torsion) גבוה יותר באשך טמיר; כמובן, קיים גם ההיבט האסתטי-פסיכולוגי של אשך שאינו בשק.

הניתוח אינו מסובך והוא מתבצע לרוב באשפוז יום, בחתך קטן באזור המפשעה. מזהים את האשך, משחררים את כלי הדם וחבל הזרע עד קבלת אורך מתאים, ומקבעים את האשך בשק האשכים. כמובן סוגרים גם שק בקע, שכאמור מלווה לעתים קרובות אשך טמיר. באותם מקרים, נדירים יותר, של אשכים שלא נמושו במפשעה, הניתוח מתבצע בדרך לפרוסקופית כדי לזהות אשך תוך-בטני. במקרים אלה הניתוח מתבצע לרוב בשני שלבים.

פרוגנוזה

במרבית המקרים האשך המקובע בשק האשכים יתפתח באופן נורמלי. בחלק מהמקרים הוא יישאר קטן או אפילו יתמוסס וייעלם.

תפקידו של צוות טיפת חלב

לתת הסבר ראשוני על הבעיה ולהפנות לייעוץ כירורג ילדים.

חשוב לציין שאין כל צורך בביצוע הדמיה על-קולית לפני הבדיקה הכירורגית, אלא במקרים מאוד חריגים.

פרופ' זהבי כהן, מנהל מחלקת כירוגיית ילדים, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום אורולוגיית ילדים.

לאבחון הקאות או בחילה אצל ילדים - לחץ כאן.