סטיות סיבוביות בגפיים תחתונות

פרופיל סיבובי (Rotational Profile) הוא מצב המציין מרכיבים שונים הקובעים את כיוון הגף התחתון כפי שהוא מתבטא בעיקר בהליכה.

כף רגל הפונה החוצה או פנימה היא אחת הסיבות השכיחות לבקשה לייעוץ אורתופדי לתינוק או לפעוט שכבר החל ללכת.

הגדרות

לסיבוב פנימי או חיצוני של מפרק הירך משתמשים לרוב במונחים Retroversion- Anteversion בהתאמה. לפיתול של השוק פנימה או החוצה משתמשים לרוב במונח Tibial Torsion, יש המגדירים Version כסטייה נורמלית לעומת Torsion כעיוות החורג מהנורמה בשתי סטיות תקן. סטיית כפות הרגלים החוצה ופנימה מתוארת Adduction- Abductiono בהתאמה.

פניית כפות הרגליים החוצה. מפרקי הירך מסובבים לרוב חיצונית ( Out-Toeing( ברחם, ולכן תנוחה זו שכיחה מאוד אצל היילוד. לפעמים רק אחת הרגליים פונה החוצה, לרוב הימנית. לעתים קרובות, בניגוד לדאגת ההורים גף זו היא הנורמלית, ולעומתה ה״ישרה יותר" היא למעשה מסובבת פנימה מפיתול טיביאלי או מטטרסוס אדוקטוס.

אצל הפעוט, סיבוב חיצוני של הגף ייתכן מפיתול טיביאלי חיצוני, שבניגוד לפיתול פנימי עלול להחמיר במהלך הצמיחה. מצב זה עלול לגרום בעתיד לכאב בברך, בייחוד כשהוא מופיע במקביל לסיבוב פנימי יחסי של מפרק הירך, אז הירך והשוק אינם בציר התנועה (Malalignment).

פניית כפות הרגליים פנימה. פנייה מסוג זה (In-Toeing) ניתן לחלק מלאכותית לשלוש: סיבוב פנימי יחסי של הירך, פיתול פנימי של השוק ופנייה של כף הרגל - לרוב החלק הקדמי בלבד.

סיבוב פנימי יחסי של הירך (Femoral Anteversion). לרוב נצפה בגיל 5-3. שכיח יותר אצל בנות. לעתים נשאר בצורה קלה יותר גם בגיל בית הספר. מוגדר כקל כשהסיבוב הפנימי הוא של 80-70 מעלות, בינוני 90-80 מעלות, וניכר - מעל ל-90 מעלות.

פיתול טיביאלי פנימי. פיתול זה (Internal Tibial Torsion) השכיח יותר אצל פעוטות, מופיע לעתים עם הקשתה בשוקיים (Bowlegs). לרוב חולף עצמונית בגיל שנתיים-שלוש.

סיבוב פנימי של כף הרגל. שלא כמצב שכף הרגל כולה פונה פנימה בשל פיתול טיביאלי, קיים מצב שהחלק הקדמי של כף הרגל פונה פנימה (Metatarsus Adductus). מצב זה מכיל טווח של עיוותים המאופיינים בסטייה פנימית של ה"מחצית" הקדמית של כף הרגל (Forefoot). קיימת חלוקה לדרגות חומרה בהתאם למידת הסטייה ולנוקשותה.

בדיקה גופנית

הערכת הפרופיל הסיבובי נעשית בצורה דינמית (הליכה) וסטטית (על מיטת הבדיקה). בהליכה משפיעים על סיבוב הרגל מרכיבים מכניים - מפרקים ועצמות - רכיבים נוספים, כמו הכוחות והשרירים הפועלים עליהם. בעמידה ובהליכה מתבוננים בכיוון כפות הרגליים (Foot Progression Angle).

בסיבוב-יתר פנימי של הירך (Excessive Femoral Anteversion) אפשר להבחין בפיקות "מנשקות" - פונות פנימה (תמונה 1), והעדפה לישיבה בצורת W ("צפרדע"). בבדיקה הסטטית רצוי להשכיב על הבטן ולהעריך או למדוד במד-זווית את מידת הסיבוב כשהברכיים מכופפות (תמונות 2 ו-3). ממוצע הסיבוב הפנימי אצל תינוקות הוא 40 מעלות, אך הטווח הנורמלי הוא 60-10 מעלות. לרוב נצפית עלייה בסיבוב הפנימי במהלך השנים הראשונות, שיא בגיל 11-10, וירידה הדרגתית בהמשך.

סיבוב חיצוני של הירך יורד בהדרגה מגיל שנה (ממוצע של 65 מעלות) עד גיל 13 (ממוצע 40 מעלות), ועולה מעט בשנים לאחר מכן.

פיתול של השוק (Tibial Torsion) נבדק בהשכבת המטופל על הבטן, כיפוף הברכיים והחזקת הירכיים מקבילות. הזווית הנוצרת בין ציר הירך וציר כף הרגל נקראת Thigh Foot Angle. אצל תינוק ופעוט הזווית היא של 10-0 מעלות לרוב, ועולה בהדרגה עם הגיל לכ-20-10 מעלות בגיל ההתבגרות, ואז יורדת מעט.

מטטרסוס אדוקטוס אפשר לראות בעמידה וגם בשכיבה על הבטן, ואז ניתן להעריך את מידת הסטייה פנימה, את ההקשתה (Convexity) של החלק החיצוני בכף הרגל ואת מידת הנוקשות (Rigidity). לרוב אפשר להבחין במצב כבר בסמוך ללידה ולהבדילו ממצב תנוחתי גמיש לחלוטין.

אבחנה מבדלת

לעתים, עיוות סיבובי בגף התחתונה קשור לבעיה נירומוסקולרית. למשל Cerebral Palsyo Spastic Diplegia/Quadriplegia)) אפשר למצוא שילוב של סיבוב עצם הירך עם כיווץ וקיצור של אדוקטורי ירך והמסטרינגס פנימיים.

סטייה פנימה של כף הרגל יכולה לנבוע מעיוות כמו רגל קלובה (Club Foot) או Skewfoot. סטייה החוצה של כף הרגל יכולה להופיע במצב של Severe pes planovalgus לפעמים בהקשר של קואליציה טרסלית (Tarsal Coalition) או גלישת אפיפיזת ראש הירך (Slipped Capital Femoral Epiphysis), בייחוד כשמדובר על הופעה חדשה אצל נער.

מהלך טבעי

רוב הילדים הנבדקים בשל כפות רגלים פונות פנימה או החוצה הם בגדר הנורמה. הפרופיל הרוטטורי נתון לשינויים (Variable), בייחוד אצל פעוטות שרק התחילו ללכת. סטיות סיבוביות בשוק לרוב משתפרות בהדרגה עד גיל 6-5. אנטברסיה של הירך קטנה בהדרגה במהלך הצמיחה, אך לעתים ממשיכה במידה ניכרת ומהווה סיבה עיקרית ל-In-Toeing אצל ילדים בגיל בית הספר. סטיות סיבוביות בירך ובשוק לא נמצאו קשורות ישירות למגבלה תפקודית, לכאב במפרקים או לתהליכים של שחיקה מאוחרת.

מטטרסוס אדוקטוס משתפר ספונטנית ב- 90% מהתינוקות, ומצריך טיפול במקרים שבהם העיוות חמור יחסית ונוקשה.

טיפול

ברוב הילדים המגיעים לבדיקה בשל סטייה סיבובית של כפות הרגליים לא נדרש טיפול. השימוש במדרסים, במנעל מיוחד או במכשירים לשיפור תנוחה אינו יעיל. גם שימוש בסדי לילה או מכשירי "יישור" שונים לא הוכחו כיעילים.

תרגילים לחיזוק השרירים או פעילות עשויים להקטין את המרכיב הדינמי בסטיות מסוימות, אך נושא זה לא נבדק בצורה מדעית.

ניתוחים לתיקון עיוות סיבובי אפשר לבצע אחר גיל 10-8, אך כאשר לילד עיוות משמעותי אסתטי ותפקודי. הבעיה צריכה להיות חמורה דייה כדי שתצדיק את הסיכונים שבניתוח. הניתוחים השכיחים הם חיתוך (Osteotomy) של עצם הירך ו/או של עצם השוקה.

מטטרסוס אדוקטוס נוקשה או שאינו משתפר במהלך החודשים הראשונים לחיים מצריך טיפול לרוב בגבס ובהמשך נעלים הפוכות. רק לעתים רחוקות מידת העיוות מצריכה טיפול ניתוחי.

תפקידו של צוות טיפת חלב

את התינוק יש לבדוק בעירום מלא (גם להסיר גרביים בחורף). מטטרסוס אדוקטוס עלול להיראות קל יחסית, ו"להשתלב" בסטייה סיבובית אחרת. חשוב להפנות את כל התינוקות עם Metatarsus Adductus לבדיקת אורתופד ילדים:

1. לאתר את הקבוצה של המקרים הנוקשים יותר. טיפול מוקדם הוא פשוט וקל יחסית לתינוק ולמשפחתו.

תינוקות עם מטטרסוס אדוקטוס הם בקבוצת הסיכון לדיספלזיה אצטבולרית של מפרק הירך (Developmental Dysplasia of the Hip - DDH), ולכן רצוי לקיים בדיקה והדמיה (US) של מפרקי הירך בהקדם.

ד"ר ירון וייזל, אורותופדיית ילדים, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום אורתופדיית ילדים.