דיספלזיה של מפרק הירך
לתופעה זו שני שמות מקובלים Congenital Dislocation of Hip - CDH, ושם חדש יחסית המחליף בהדרגה את הכינוי הקודם, והוא Developmental Dysplasis of Hip - DDH. האחרון מגדיר מגוון רחב יותר של הפרעות - ממצב שבו ראש הירך נמצא לגמרי מחוץ למרחשת ויגרום להפרעה בולטת בתחילת ההליכה, ועד דרגות קלות יותר של התפתחות לקויה וכיסוי לא מספק של המרחשת (Acetabulum), הנקרא Acetabular Dysplasia. הפרעות אלו עלולות לעורר תלונות רק בגיל מאוחר יותר בשל התפתחות שינויים ניווניים במפרק הירך.
הגדרה
הפרעה במנח של ראש הירך בתוך המרחשת של היילוד שהתפתחותו האמבריונלית הייתה תקינה.
אטיולוגיה ופתופיזיולוגיה
כמה גורמים משתתפים ביצירת הפרעה זו. השפעות גנטיות משפחתיות והורמונליות וגורמים סביבתיים טרום-לידה ואחרי לידה. רפיון בולט של קופסית מרפק הירך והרצועות המייצבות, צפיפות תוך-רחמית הנובעת ממצבים כמו ריבוי עוברים, מיעוט מי שפיר, משקל יילוד גבוה, או שינויים במבנה הרחם ותנוחת העובר - כל אלה עשויים ליצור לחץ מתמשך על העובר ותנוחה חריגה של מפרק הירך. בקבוצות אוכלוסיה מסוימות נהוגה במקרים אלה הצמדת רגלי היילוד וקשירתן זו לזו תוך יישור ברכיים וירכיים אחרי הלידה.
אפידמיולוגיה
השכיחות של נקע מולד לדרגותיו קשה להגדרה מדויקת. היא יכולה לנוע בטווח 3.4%-0.5% ויותר, בשילוב בדיקה קלינית וסטנוגרפית. יש שוני בולט גאוגרפי ובעמים שונים. אצל בנות השכיחות גבוהה יותר, ונעה בעבודות שונות מ- 2:1 עד 5:1. צד שמאל מעורב בשכיחות גבוהה יותר בשל תנוחת העובר האופיינית, שבה צד זה נלחץ אל עצם העצה (Sacrum) של האם.
מצבים רפואיים נלווים וגורמי סיכון
גורמים הקשורים לתנוחה ובהם טורטיקוליס, עיוותים של כפות רגליים כמטטרוס אדוקטוס וקלקניאו-ואלגוס הם ביטוי ללחץ תוך-רחמי, וניכרת עלייה בהופעה של DDH במצבים אלה. בין גורמי הסיכון הקשורים לשכיחות גבוהה יותר של DDH אפשר למנות לידה ראשונה, ריבוי עוברים, מיעוט מי שפיר, מצג עכוז, משקל היילוד מ-4 ק"ג ומעלה, מין נקבה והיסטוריה משפחתית של נקע מולד.
אבחנה וטיפול
הערכה קלינית של DDH אצל היילוד מבוססת על מבחני אי-יציבות של מפרק הירך. מבחן אורטולני מצביע על הימצאות ראש הירך מחוץ למרחשת וכניסתו חזרה בפישוק. מבחן ברלו מעמיד את יציבות המפרק במבחן בעת דחיקת הירך לאחור בעת קירוב (אדוקציה) ויצירת פריקה של ראש הירך במכוון. בפריקה מלאה ניתן להבחין בקיצור של הרגל. אסימטריה של קפלי העכוז או הירך מאחור או מלפנים, או נוכחות של אגן אלכסוני, מחייבת שלילת הימצאות DDH. תיתכן הגבלה בפישוק בשלב מוקדם או שהיא תתפתח בעקבות הפרעה מתמשכת. בהגבלה דו-צדדית בפישוק של 60 מעלות ופחות) האבחנה קשה יותר, ויש לגלות משנה זהירות. מצבים אלה מחייבים הדמיה של מפרקי ירך.
הדמיה - הבדיקה העל-קולית הייתה בגדר פריצת דרך באבחון בעיות מוסקולוסקלטליות ואף באבחנה של DDH, שכן היא בעלת רגישות וסגוליות גבוהות ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה מזיקה. עיקר חשיבותה באיתור מקרים ה-DDH שהסימנים הקליניים בהם אינם חד-משמעיים וכשקיימים גורמי סיכון. יעילותה תלויה בכישוריו ובניסיונו של המבצע.
צילום רנטגן - יתבצע בדרך כלל בגיל שישה חודשים ומעלה או במקרי ספק, ורצוי שתהיה התאמה בין ה-CT וצילום הרנטגן. צילום יבוצע בדרך כלל עם גמר טיפול ובמהלך מעקב בשנים הבאות.
יצויין כי אבחון מוקדם וטיפול מוקדם הם תנאי בסיסי להצלחת הטיפול ב-DDH
טיפול במהלך החודשים הראשונים יהיה שמרני בדרך כלל ויכלול שמירה על פישוק באמצעות רצועות או כרית פישוק.
ככל שנדחים האבחנה והטיפול, כך גובר הצורך בהתערבות ניתוחית והתוצאות פחות מעודדות.
כישלון באבחנה ובטיפול יגרום לאי-יציבות מתמשכת של מפרק הירך, להגבלת תנועה שלעתים מלווה בכאב, לקיצור רגל וצליעה. הערכה מקובלת היא שכ-40%-25% מהמקרים של אוסיאוטארטרוזיס מוקדם הם תוצאה של DDH שלא אובחן בילדות.
פרופ' שלמה וינטראוב, מנהל מחלקת אורטופדיית ילדים, בית חולים לילדים ע"ש דנה
בואו לדבר על זה בפורום אורטופדיית ילדים.
