הזנת פגים לאחר השחרור מבית החולים

(2)
לדרג

הזנת פגים במהלך האשפוז בבית החולים ואחריו הוא נושא מורכב. אין די המלצות מבוססות- מחקר לגבי צריכה תזונתית של תינוקות שנולדו לפני המועד. פגים הם קבוצה הטרוגנית, ולכן בתהליך קבלת ההחלטות התזונתיות יש להתייחס למועד הלידה, למשקל הלידה ולמהלך האשפוז של התינוק. עיכוב בגדילה בכלל ובגדילה של היקף הראש בפרט בשנת החיים הראשונה קשורים עם פגיעה בהתפתחות. לעומת זאת, גדילה מואצת עלולה לסייע להתפתחות התסמונת המטבולית (יתר לחץ דם, השמנה, סוכרת וכוי) בגיל מבוגר (2,1).

תאריך פרסום: 27/10/2013
מאת: שחר שליט

כקבוצה, פגים שנולדו במשקל לידה נמוך (> 2 ק"ג) יישארו קטנים יותר מתינוקות שנולדו במועד עד גיל מתוקן של שלוש שנים, ולכן יש להשתמש בגיל המתוקן להערכת הגדילה של פגים עד גיל זה. גיל מתוקן מחושב באופן הבא: 40 (שבועות) פחות שבוע הלידה (המספר בשבועות שלמים) = מספר השבועות שיש להפחית מהגיל הכרונולוגי בשבועות כדי למצוא את הגיל המתוקן. יש צורך במעקב גדילה רציף (משקל, אורך, היקף ראש) (1).

אפשרויות ההזנה של פגים לאחר השחרור מבית החולים הן:

  1. חלב אם בלעדי (הנקה או חלב שאוב)
  2. שילוב של חלב אם ותמ״ל
  3. הזנה בלעדית בתמ״ל

בבחירת התמ"ל יש שתי אפשרויות, תמ"ל סטנדרטי לתינוק הבשל או תמ"ל ייעודי להזנת פגים לאחר השחרור, המתאפיין בריכוז גבוה יותר של רכיבי תזונה (קלוריות, חלבון, ויטמינים ומינרלים). בשתיהן יש לבחור תמ"ל המועשר בברזל.
לחלב אם יתרונות ייחודיים בהיבטים הקשורים להגנה מפני זיהומים, סבילות גבוהה יותר להזנה והפחתת שלשולים, התפתחות קוגניטיבית טובה יותר, הפחתת הסיכון להתפתחות עודף משקל בבגרות
כיום אין זה מומלץ להזין פגים לאחר השחרור באופן גורף בתמ״ל ייעודי מועשר לעומת תמ״ל סטנדרטי (3). גם אין מחקרים קליניים מבוקרים שבחנו הזנת פגים בתמ״ל ייעודי לעומת חלב אם או העשרת חלב אם לאחר השחרור (4, 5).

סמוך לשחרור מבית החולים יש לבצע הערכה תזונתית אינדיווידואלית ולקבוע תוכנית הזנה, ותוכנית זו יש להעריך ולשנות במידת הצורך במסגרת המעקב בקהילה.

הערכה קלינית

על ההערכה התזונתית להתייחס למדדי גדילה, לנפח ההזנה הנצרך ולבדיקות ביוכימיות:

א. מדדי גדילה (לגיל מתוקן) (1)

העלייה הרצויה במשקל:
גיל 3-0 חודשים - 30-25 גרם/יום.
קצב העלייה המינימלי שמתחתיו יש לבחון מחדש את תוכנית ההזנה - 20 גרם/יום. גיל 12-3 חודשים - 15-10 גרם/יום.

גדילה לאורך:

גיל 3-0 חודשים - 1.0-0.7 ס״מ/שבוע.
קצב הגדילה המינימלי שמתחתיו יש לבחון מחדש את תוכנית ההזנה - 0.5 ס״מ/שבוע. גיל 12-3 חודשים - 0.6-0.4 ס״מ לשבוע.

גדילת היקף הראש:

עד גיל חודש - 2.5-1.6 ס״מ/שבוע עד גיל 4 חודשים - 1.4-0.8 ס״מ/שבוע
קצב הגדילה המינימלי שמתחתיו יש לבחון מחדש את תוכנית ההזנה - 0.5 ס״מ/שבוע. עד גיל 8 חודשים - 0.8-0.3 ס״מ/שבוע עד גיל שנה - 0.4-0.2 ס״מ/שבוע

ב. נפח ההזנה - ישנם שלושה מצבים עקרוניים אפשריים (1)

  • התינוק מסוגל לינוק/ לאכול ללא הגבלה (ad libitum, נפח < 180 מ״ל/ק״ג/יום).
  • התינוק אינו מסוגל לינוק/לאכול ללא הגבלה.
  • התינוק מוגבל בנפח ההזנה עקב מצבים קליניים שונים (מחלת ריאות פעילה, מום לבבי וכוי).

ג. בדיקות ביוכימיות (2,1)
יש לבצע את בדיקות הדם הבאות:

  • מדדים למטבוליזם של העצם: Alkaline phosphtase, Phosphorus
  • מדדים להערכת צריכת חלבון: Albumin, Urea
  • בדיקות אלו אמורות להתבצע סמוך למועד השחרור. אם הן לא התבצעו, רצוי לעשות זאת במסגרת טיפת חלב. אם אחת התוצאות או יותר אינן תקינות, יש לערוך שינויים בתוכנית ההזנה בהתאם ולחזור על הבדיקות עד קבלת תוצאה תקינה.
תהליך קבלת החלטות לקביעת תוכנית הזנה
מצבהמלצות
1
  • התינוק גדל על פי ההמלצות ומשקלו תקין לגיל מתוקן (נמצא מעל אחוזון 3 בעקומות הגדילה).
  • אם התינוק עדיין לא הגיע לגיל מתוקן של 37 שבועות יש להשתמש בעקומות גדילה המתאימות לפגים.
  • התינוק מסוגל לאכול ללא הגבלה.
  • בדיקות הדם תקינות.
  • ההזנה המומלצת ביותר היא חלב אם בלעדי (הנקה/שאוב).
  • במידה ואין חלב אם בכמות מספקת/בכלל, יש לבחור בתמ״ל סטנדרטי לתינוק הבשל.
  • יש להמליץ על מתן ברזל במינון 2 מ״ג/ק״ג/יום (אלא אם קיימת אינדיקציה טיפולית אחרת) עד גיל ארבעה חודשים מתוקן, שבו יש להמליץ על מינון ברזל על פי הנחיות משרד הבריאות.
  • יש להמליץ על מתן ויטמין D על פי הנחיות משרד הבריאות ולשקול מתן מולטי-ויטמין (במקום ויטמין D בלבד) עד להגעה למשקל 2.5 ק״ג או צריכה של 450 מ״ל/יום לפחות או גיל חודשיים (מתוקן).
2כאשר התינוק עונה על אחד מהפרמטרים הנ״ל לפחות, יש לבחור בהמלצות הבאות. (לקבוצה זו ישתייכו לרוב תינוקות שמשקלם בלידה היה נמוך מ-1,250 גרם, תינוקות הסובלים מתחלואה נלווית, תינוקות שסבלו ממהלך אשפוז מורכב ותינוקות ממין זכר).
  • כאשר האם מעוניינת להניק/לספק חלב אם - יש לעודדה לכך אך להשלים את ההזנה עם 4-2 ארוחות ליום של תמ״ל ייעודי מועשר.
  • רצוי להמליץ לאם המיניקה לשאוב חלב כעשר דקות מכל שד לפני הארוחה, לתת לתינוק לינוק משני השדיים, ובמידת הצורך להשלים את הארוחה בעזרת החלב השאוב. מטרת הנחיה זו היא לאפשר לתינוק לצרוך את החלב האחורי העשיר יותר בשומן וקלוריות (6).
  • במידה ואין חלב אם זמין, יש לבחור בתמ״ל ייעודי מועשר.
  • כל עוד יותר ממחצית התזונה היומית מורכבת מחלב אם, יש להמליץ על תוספת ברזל של 2 מ״ג/ק״ג/יום (עד גיל ארבעה חודשים מתוקן אז יש להמליץ על פי הוראות משרד הבריאות) וויטמין D על פי הנחיות משרד הבריאות.
  • כאשר התינוק ניזון מתמ״ל ייעודי בנפח העולה על חצי כמות הצריכה היומית, יש להמליץ על תוספת ברזל במינון 1 מ״ג/ק״ג/יום (עד גיל ארבעה חודשים מתוקן אז יש להמליץ על פי הוראות משרד הבריאות) על ויטמין D על פי הנחיות משרד הבריאות.
  • כאשר התינוק ניזון באופן בלעדי מתמ״ל ייעודי, אין צורך בתוספת מיוחדת של מולטי- ויטמין או ברזל עד גיל ארבעה חודשים מתוקן. יש לנהוג על פי המלצות משרד הבריאות.
  • התינוק אינו גדל על פי ההמלצות ומשקלו נמוך לגיל מתוקן (מתחת לאחוזון 3 בעקומות הגדילה)
  • התינוק אינו מסוגל לאכול ללא הגבלה/ מוגבל בנפח הזנה.
  • בדיקות הדם אינן תקינות.

אי אפשר לקבוע באופן גורף עד מתי יש להמשיך בהזנה מועשרת אם נמצא שהתינוק זקוק לה. ההמלצות באירופה הן להמשיך בהזנה מועשרת עד גיל 52-40 שבועות (כרונולוגי) (7) בעוד ההמלצות בארה״ב הן להמשיך עד גיל שישה חודשים (גיל מתוקן, כתשעה חודשים) (8).
קבוצה נוספת בסיכון גבוה היא תינוקות שנולדו בסמוך למועד (גיל היריון 36/7-34/7). תינוקות אלה סובלים מכישורי אכילה נמוכים בשכיחות גבוהה. לכן, יש להקדיש לתינוקות קבוצה זו תשומת לב מיוחדת ולוודא כי הם מסוגלים לאכול באופן אפקטיבי המתאפיין בערנות של התינוק במשך כל הארוחה, יכולת מציצה והיצמדות לשד, פעולת בליעה נראית לעין, שביעות רצון לאחר ארוחה ודיווח אימהי על התכווצויות של הרחם הקשורות לארוחה בשבועות הראשונים, כל זאת במקביל למעקב גדילה תדיר.
אם התינוק אינו מצליח לעמוד ביעדי הגדילה, אפשר לשקול העשרת ההזנה באופן חלקי בתמ״ל ייעודי, ובמידת הצורך להפנות לייעוץ דיאטני.

הפניה לייעוץ

יש להפנות אמהות לתינוקות שאינם עומדים ביעדי הגדילה מסיבה כלשהי לבירור רפואי ולדיאטנית קלינית העוסקת בתזונת ילדים.

תפקידו של צוות טיפת חלב

  • לעודד אמהות המעוניינות להיניק/לספק חלב אם
  • ליידע את האמהות ולהרחיב על יתרונות ההנקה לתינוקן
  • לעקוב אחר מדדי הגדילה השונים ולהפנות להמשך בירור במידת הצורך
  • לבחון את תוצאות בדיקות הדם שנלקחו באשפוז ואם ולא נלקחו, לוודא שיילקחו
  • ; לבחון אם תוכנית ההזנה של התינוק תואמת את הקריטריונים המפורטים (כולל תוספי ויטמינים וברזל)

שחר שליט, היחידה לתזונה ודיאטה, מחלקת יילודים ופגים, מרכז שניידר לרפואת ילדים, שירותי בריאות כללית

 לאבחון הערכה תזונתית אצל תינוקות וילדים - לחץ כאן.

בואו לדבר על זה בפורום הורים לפגים ולתינוקות.

רוצה לדרג?
זה יעזור לכל מי שייחפש מידע רפואי על התחום
תשמרו על קשר!