פליטות, הקאה והחזר קיבתי

הגדרות מונחים

• פליטות (Regurgitation): פליטה אצל ילדים מוגדרת כמעבר של תוכן קיבתי אל הלוע או אל הפה המסתיימת לעתים בפליטתו החוצה. הפליטה הטיפוסית אינה מלווה במאמץ וזורמת החוצה על השפתיים ועל הסנטר, אך לעתים יכולה להתבטא בעוצמה דומה להקאה. פליטות מופיעות מדי יום אצל כ-50% מהתינוקות עד גיל שלושה חדשים ונעלמות מעצמן אצל הרוב המכריע של התינוקות עד גיל שנה.
• החזר קיבתי-ושטי (Gastroesophageal Reflux, GER): מעבר של תוכן קיבה אל הוושט עם או ללא פליטה והקאה. GER הוא תהליך פיזיולוגי נורמלי, המרחש כמה פעמים ביום אצל תינוקות בריאים, וגם אצל ילדים ומבוגרים. משך רוב אירועי הרפלוקס אצל אנשים בריאים קצר משלוש דקות, מופיע לרוב אחרי ארוחה ואינו כרוך בתסמינים או כרוך בתסמינים קלים.
• מחלת החזר קיבתי-ושטי (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD): מוגדרת על פי הופעת תסמינים או סיבוכים משניים ל-GER. הביטוי הקליני של GERD אצל ילדים כולל הקאה, חוסר או האטה בקצב עלייה במשקל, בכי/קושי (Dysphagia)/ כאב (Odynophagia) בבליעה, כאב בבית החזה או כאב בטן, דלקת של הוושט או מחלה של דרכי הנשימה.

המנגנון

בעוד בליעה מובילה להרפיה של הסוגר התחתון של הוושט, הרי רוב אירועי הרפלוקס מופיעים בעיקר במהלך הרפיה זמנית של הסוגר התחתון של הוושט (Transient Relaxation of the Lower Esophageal Sphincter, TRLES), ללא קשר לבליעה. חלק קטן מאירועי רפלוקס מתרחשים בגלל אי סגירה של ה-LES בעת כיווץ פתאומי של שרירי הבטן (בזמן שיעול, צחוק וכדומה).

פגיעה באחד או יותר מנגנוני הגנה מאפשרת להחזר פיזיולוגי להפוך 7-GERD: פינוי חלקי בלבד של תוכן ההחזר מהוושט חזרה לקיבה, פגיעה ביכולת סתירת החומציות של הקיבה, האטה בקצב פינוי המזון מהקיבה, פגיעה ביכולת הריפוי ותיקון של אפיתל הוושט ופגיעה ברפלקס ההגנה המולד של דרכי האוויר מפני החזר.

תלונות וסימנים שיכולים להיות קשורים לנוכחות GER

האבחנה של GERD היא לרוב קלינית, בהתבסס על תסמינים או על סימנים שיכולים להיות קשורים ^GER (טבלה 1). עם זאת, התיאור הסובייקטיבי של תסמינים אינו נחשב אמין בכל הנוגע לילדים מתחת לגיל שמונה, ורבים מהתסמינים המרמזים 7-GER אצל תינוקות ואצל ילדים אינם ספציפיים רק 7-GER ויכולים להופיע גם באלרגיה למזון, בדלקת ושט מאאוזינופילים (Eosinophilic Esophagitis), בהפרעות אכילה ועוד. מכאן אנחנו מסיקים, שמדובר בהחזר בנוכחות קשר מובהק בין תסמין או סימן להחזר, כפי שהוכח בבדיקות שיפורטו בהמשך ובהיעדר אבחנה אחרת שתסביר את התלונות.

• היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית, נועדו בעיקר לשם בירור GER אצל תינוקות ואצל ילדים הוא שלילת נוכחות סימני אזהרה כביטוי לגורמים אחרים להקאה (טבלה 2) וזיהוי סיבוכים אפשריים של החזר. חשוב לדעת שאין בקבוצת גיל זו תסמין או סימן (למעט אולי תנוחת Sandifer) אבחנתי ^GERD בעוד שאצל ילדים בוגרים ובמבוגרים כלי זה יכול להספיק לצורך אבחנה של GERD.
• בדיקת Esophageal pH Monitoring - הבדיקה מבוססת ואמינה ומדגימה אירועי החזר שבהם pH בוושט יורד מתחת ל-4. עם זאת, אין בהכרח מתאם בין מידת החומציות ומשכה לבין התסמינים או הופעת סיבוכים משניים ל-GER.

• בדיקת Combined Multiple Intraluminal Impedance and pH Monitoring - הבדיקה מאתרת מעבר אוויר, נוזל או מזון דרך הוושט ומזהה החזר חומצי, החזר בדרגת חומציות קלה או החזר לא-חומצי. לבדיקה יתרון על פני בדיקת ה pH Monitoring בבדיקת הקשר בין תסמינים (בעיקר נשימתיים, כולל שיעול) לבין החזר.
• בליעת בריום - הבדיקה יעילה להדגמת האנטומיה של דרכי העיכול העליונות וזיהוי מצבים המחקים GER (לדוגמה, מלרוטציה של המעי, Web בקיבה או בתריסריון) היא פחות אמינה לאבחון GER.
• בדיקת מוטיליות/מנומטריה - יעילה להדגמת Achalasia או בעיות מוטיליות אחרות של הוושט שעלולות לחקות GERD. הבדיקה אינה מספיק רגישה או ספציפית לאבחון GERD.
• מיפוי איזוטופים - הנורמות לפירוש נכון של תוצאות הבדיקה אינן מבוססות דיין, ולכן הבדיקה אינה מומלצת כחלק משגרת בדיקות לאבחון GERD אצל ילדים. היא יכולה לעזור לאבחון שאיפת תוכן רפלוקס לריאה. מנגד, בדיקה תקינה אינה שוללת רפלוקס. הבדיקה משמשת גם להערכת קצב פינוי הקיבה.
• אנדוסקופיה וביופסיה - יתרונה של הבדיקה בהדגמה חזותית של דלקת בוושט ולאבחון גורמים אחרים או מצבים המחקים GERD (היצרות מולדת של הוושט, הרניה היאטלית, דלקת ושט מאאוזינופילים). חסרונה הוא בהיותה פולשנית ופחות זמינה.

סימני אזהרה המחייבים ברור לגבי תינוקות עם פליטות ו/או הקאה

• הקאה מרתית אצל ילדים
• דימום מדרכי עיכול: הקאה דמית או דם בצואה (גלוי או סמוי) אצל ילדים
• הקאה חזקה ומתמשכת אצל ילדים
• הופעת הקאה אחרי גיל חצי שנה אצל ילדים
• הפרעה בשגשוג (Failure TThrive, FTT) אצל ילדים
• שלשול אצל ילדים
• עצירות אצל ילדים
• חום או תשישות (אפטיות) אצל ילדים
• בטן תפוחה או רגישה אצל ילדים
• הגדלת כבד או טחול אצל ילדים
• מרפס בולט אצל ילדים
• היקף ראש גדול או קטן אצל ילדים
• פרכוסים

טיפול

הטיפול כולל עקרונות של שינוי באורח החיים, טיפול תרופתי ובמקרים נבחרים ניתוח.

שינוי באורח החיים: הדרכה של ההורים ותמיכה נחוצים תמיד ולעתים מספיקים לטיפול בתינוק הבריא עם צמיחה תקינה ותסמינים של רפלוקס פיזיולוגי. אי-סבילות לחלבון חלב פרה היא לעתים סיבה לבכי ולהקאה אצל תינוקות, ולכן תינוקות הניזונים מתמ״ל יכולים לעתים ליהנות משבועיים עד ארבעה שבועות של טיפול ניסיוני בהידרוליזאט של חלב פרה. הסמכת המזון או שימוש בפורמולה מסחרית שמציעה תכונה נוגדת רפלוקס יכולים להפחית את מידת הרפלוקס הנראה לעין מבלי להפחית את תדירות אירועי הרפלוקס במדידה (כמו בדיקת pH Monitoring).
שכיבה על הבטן מפחיתה את מידת הרפלוקס החומצי לעומת שכיבה על הגב. עם זאת, שכיבה על הבטן או על הצד קשורים בסיכון מוגבר למוות בעריסה. מסיבה זו, תנוחת השינה המומלצת עד גיל שנה היא על הגב.

טיפול תרופתי: מבוסס בעיקרו על הפחתת הפרשת החומצה בקיבה. לטיפול תופעות לוואי אפשריות, כמו הגדלת הסיכון להופעת דלקת ריאות שנרכשה בקהילה או עלייה בזיהומי מעי, ולכן יש לשקול את היתרונות מול תופעות הלוואי האלו ואחרות הכרוכות בטיפול תרופתי.

• חוסמי קולטן היסטמין 2 (Ranitidine, Cimetidine): זמן תגובה מהיר ויעיל לטווח קצר. שימוש ארוך טווח כרוך בירידת אפקטיביות (טכיפילקסיס) ולכן אינו מומלץ.
• חוסמי משאבת מימן (Proton Pump Inhibitors, PPI): יעילים יותר בהקלת תסמינים של GERD וריפוי איזופאגיטיס מכויבת. מומלצים מינון נמוך ומנה חד-יומית. השימוש PPIמתחת לגיל שנה אינו מומלץ.
• תרופות פרוקינטיות (Metoclopramide, Erythromycin, Cisapride, Domperidone): הסיכון הכרוך בתופעות לוואי של השימוש בתרופות אלו עולה על התועלת האפשרית שלהן.
• תרופות אחרות (Alginate, Sucralfate): יעילות לטיפול לפי הצורך בצרבת. טיפול ארוך טווח אינו מומלץ בשל יכולתן לספוח מינרלים חיוניים.

טיפול כירורגי: יכול להועיל לילדים מסוימים עם רפלוקס כרוני וחוזר. ההתוויה כוללת חוסר תגובה לטיפול תרופתי מרבי, תלות בטיפול תרופתי ארוך טווח, חוסר היענות לטיפול תרופתי, או שאיפת תוכן רפלוקס לריאות. ילדים עם סיבוכים ריאתיים ובהם אסטמה או אספירציות (חזרה של מזון מהקיבה ושאיפתו לריאות) חוזרות כתופעה משנית ברורה ^GERD נחשבים למועמדים לניתוח. ילדים עם מחלות רקע הכרוכות בסיכון מוגבר ^GERD (לדוגמה, מחלות ניווניות של מערכת העצבים המרכזית, ילדים לאחר איטמות מלידה של הוושט וכדומה) הם אלה שצפויים ליהנות במיוחד מניתוח, אבל הם גם אלה שהסיכון הניתוחי שלהם הוא יחסית הכי גבוה.

נספח: אבחנה מבדלת של הקאה אצל תינוקות ואצל ילדים

חסימת דרכי העיכול

Pyloric stenosis

• מלרוטציה של המעי עם Volvulus
• מחלת Hirschsprung
• קפל/ממברנה באנטרום הקיבה או בתריסריון
• גוף זר
• הרניה כלואה

סיבות גסטרואינטסטינאליות אחרות

Achalasia

• התרוקנות אטית של הקיבה ((Gastroparesis
• כיב פפטי
• דלקת ושט אאוזינופילית (Eosinophilic Esophagitis)
• אלרגיה למזון
• מחלת מעי דלקתית כרונית
• דלקת לבלב
• דלקת תוספתן

סיבות נירולוגיות

• הידרוצפלוס
• שטף-דם סבדורלי, שטף-דם תוך מוחי, גידול
• מלפורמציה ע״ש Chiari

זיהומים

סיבות מטבוליות/אנדוקריניות

• גלקטוזמיה
• פגם במעגל האוריאה
• Hereditary fructose intolerance
• Congenital adrenal hyperplasia

סיבות כליתיות: אי-ספיקת הכליה, חסימה בדרכי השתן

הרעלות: כספית, ברזל, ויטמין A, ויטמין D, תרופות סיבות לבביות: אי-ספיקת לב, Vascular Ring

ד"ר ברוך ירושלמי, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונת ילדים, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

 לאבחון הקאות אצל תינוקות - לחץ כאן.

בואו לדבר על זה בפורום רפואת ילדים - הלל יפה.