הפרעות אכילה: ההיבט הגסטרואנטרולוגי

הגדרה

לפי DSM-IV, הפרעת אכילה היא חוסר יכולת לאכול בצורה מספקת המלווה בכשל משמעותי בעלייה במשקל או ירידה במשקל במהלך חודש אחד לפחות. ההפרעה אינה נגרמת עקב בעיות רפואית או נפשית של הפעוט, אין לו מחסור במזון, וכל זאת לפני שהוא הגיע לגיל שש. הגדרה זו אינה חלה על מכלול בעיות האכילה בגיל הרך, וחשוב לציין שבחלק מבעיות האכילה משקל הילד תקין, אלא שהקשר בין המטפל לילד בזמן האכילה הוא הבעייתי.

אפידמיולוגיה

הפרעות אכילה נפוצות בינקות וילדות מוקדמת. כ-25% מהתינוקות יציגו הפרעות אכילה קלות, אולם רק ל-2%-1% יהיו בעיות אכילה קשות הגורמות לתת-משקל עד גיל שנה. אצל תינוקות ופעוטות עם בעיות רקע נוספות, כמו פגות, הפרעת התפתחות כללית, שיתוק מוחין, מחלות ריאה כרוניות או הפרעה בספקטרום האוטיסטי שכיחות הפרעות האכילה הן עד 80%. התופעה שכיחה יותר במשפחות ממעמד חברתי-כלכלי נמוך, ובמקרים שאחד ההורים סובל מהפרעה נפשית.

אתיולוגיה ופתופיזיולוגיה

אירין שטור (Chatoor), מומחית לרפואת ילדים, בנתה מודל המנסה להסביר את הסיבות ואופן התפתחות של הפרעות האכילה בגיל הרך. במודל זה מופיעים המונחים הבאים: הפרעת אכילה של ויסות מצב (Feeding Disorder of State Regulation): מופיעה אצל היילוד. בחודשים ראשונים בחיים מתבססים היסודות לוויסות אכילה, שינה ורגש. התינוק צריך לבצע מעבר מהזנה מתמשכת דרך חבל הטבור למחזוריות הקיימת באכילה והמתבססת על סימני רעב ושובע. התינוק מתחיל לפתח מחזורי שינה וערנות, אכילה והתרוקנות. כדי לאכול, עליו להגיע למצב של ערנות רגועה (Calm Alertness), ומי שמטפל בו אמור ללמוד ולפרש נכון את איתותי התינוק לרעב, לשובע ולשינה. להצלחת תהליך האכילה בשלב זה תורמים הן התינוק הן המטפל. תינוקות המתקשים להגיע למצב של ערנות רגועה עקב ריגוש-יתר, ישנוניות או מצוקה עלולים לפתח הפרעת אכילה. אימהות בדיכאון לאחר לידה, אימהות חרדות או כאלו שמתמודדות עם לחצים רבים יתקשו להתמודד עם האי-שקט או חוסר התגובה של התינוק ובכך יחמירו את הבעיה.

הפרעת אכילה של הדדיות (Feeding Disorder of Reciprocity): מופיעה בגילאים 2-6 חודשים. תינוקות אלה מתאפיינים בתת-תזונה, חולשה הימנעות מקשר עין והתכרבלות אופיינית לתינוק. מיחסים הפרעה זו לחסך אימהי, הזנחה ולעתים אף התעללות. האמהות מתוארות בחלק מהמקרים כבעלות הפרעת אישיות, הפרעה באפקט וחלקן צורכות סמים או אלכוהול. קשה ליצור עמן קשר, הן חסרות אמון ונמנעות מקשר עם אנשי מקצוע..
אנורקסיה של הינקות (Infantile Anorexia): מופיעה בשלב המעבר להאכלה בכפית והאכלה עצמית. הגיל האופייני - שלושה חודשים עד שש שנים. בתקופה זו עובר הילד התפתחות מוטורית וקוגניטיבית המאפשרת לו תפקוד פיזי ורגשי עצמאי יותר. ההבנה המתפתחת אצל הפעוט לגבי סיבה ותוצאה מיושמת גם בהיבט של האכילה. הוא מבין את ההבדלים בין רעב, שובע וחוויות רגשיות (רצון לחיבה, תחושות של כעס ותסכול) ומשדר אותן, והמטפל יודע לזהות ולהגיב בהתאם. אם המטפל (בדרך כלל ההורה) מפרש בצורה בלתי נכונה את סימני הפעוט (למשל, במקום סימני חיבה מציע אוכל), הפעוט יבלבל תחושות של רעב עם חוויות רגשיות, וילמד לאכול או לסרב לאכול כשהוא משועמם, מתוסכל או כועס. כלומר, האכילה אצל הפעוט הופכת להיות מווסתת חיצונית על ידי חוויות רגשיות. בתצפיות קליניות נמצאו תינוקות אלה סקרנים כלפי סביבתם, בעלי רצון עצמי ודורשים תשומת לב, ואימותיהם תוארו כחרדתיות לעומת אימהות של פעוטות ללא הפרעת אכילה.

סלידה חושית מאוכל (Sensory Food Aversion): מופיעה בדרך כלל כשהתינוקות נחשפים לאוכל מרוסק ולמאכלי שולחן. ילדים אלה מסרבים לאכול מאכלים מסוימים בעלי טעם, מרקם, ריח ומראה מסוים, אבל אוכלים ברצון אוכל המועדף עליהם. אכילה זו מוגדרת גם כאכילה סלקטיבית, והאוכלים מוגדרים כאנינים (Choosy Eaters, Peaky Eaters). כשמנסים להאכיל ילד נגד רצונו הוא יהיה במצוקה. הורים מתארים שילדים חוששים להיחשף למיני מזונות חדשים ואפילו לקבוצת מזון שלמה (ירקות, פירות). הפרעת אכילה זו שכיחה בטווח רחב של חומרה. עד 27% מההורים דיווחו שילדיהם בררנים בבחירת האוכל, אולם אצל רובם לא מתפתחים בעיית אכילה או חסר תזונתי.
הפרעת אכילה הקשורה למצב רפואי נלווה (Feeding Disorder Associated with Concurrent Medical Condition): קשיי אכילה משמעותיים, סירוב לאכול וארוחות ממושכות דווחו לגבי ילדים שסבלו ממחלת החזר קיבתי-ושטי (GERD) ואלרגיה למזונות.

הפרעת אכילה פוסט-טראומטית (Post Traumatic Feeding Disorder): מופיעה לעתים אצל ילדים שחוו אפיזודה של חנק ושעול משמעותיים, ילדים לאחר צנרור (אינטובציה), הכנסת זונדה, ניתוח גדול שגרר שאיבת הפרשות מחלל הלוע והפה בצורה נמרצת. גם חפצים המזכירים את הטראומה כמו בקבוק, כיסא ואוכל מעוררים מצוקה קשה אצל הפעוט. הם מבטאים את הסירוב לאכול בבכי, באי פתיחת הפה, בסירוב לבלוע ובפליטה של אוכל שהוכנס לפיהם. תופעות הפחד והחרדה יגיעו להקצנה כזאת, שיחפו על תחושת הרעב ויגיעו עד לתהליך התערבות דחוף למניעת התייבשות והרעבה.

הערכה קלינית

לאנמנזה חשיבות רבה בהערכה של הפרעות אכילה. האם היריון רצוי? מהלך היריון, שבוע הלידה ומשקל הלידה - האם הם מעידים על עיכוב גדילה תוך-רחמי (IUGR), על פגות? כל אלה תורמים לחרדה ולאי-נוחות של ההורים לאחר הלידה ולציפיות לא תואמות לגדילת הילד. האם מהלך פרינטלי מלווה באשפוז ממושך, הנשמה או האכלה בזונדה יוצר אצל התינוק מצב פוסט-טראומטי ועם דאגת ההורים מתפתחת הפרעת אכילה משמעותית? מתי הופיעו הקשיים הראשונים בהאכלת הילד, האם סמוך ללידה? האם בחודשי החיים הראשונים? האם בשלב הגמילה מהנקה/בקבוק ומעבר לאכילה בכפית? תשובות לשאלות אלה יכוונו אותנו לסוג הפרעת האכילה. האם לילד סימני מחלה "שקטים" כמו החזר קיבתי-ושטי או אלרגיה למזון שגורמים לבעיית האכילה? כיצד הילד אוכל, מה התפריט היומי שלו, מהי טכניקת האכלתו/אכילתו, מהם מועדי ומשך הארוחות, האם יש הבדל בין אכילה בגן ובבית ו/או על ידי מטפלים שונים? כל אלה יעזרו להבין את אופיה של בעיית האכילה ולעזור בפתרונות הולמים. האם לילד קשיים התפתחותיים נוספים - רגישות-יתר בחלל הפה, ריור רב, הפרעה בהתפתחות שפה ודיבור? בקרב ילדים עם צרכים מיוחדים ובעיית התפתחות שפה ודיבור יש שכיחות גבוהה של בעיות אכילה.

מלבד הבדיקה הרגילה, הבדיקה הגופנית חייבת להתמקד בבדיקת גובה, משקל והיקף הראש ובמעקב אחר אחוזוני הגדילה, לשלול אפשרות של יתר לחץ תוך-גלגלתי, להעריך את יכולת המציצה ולבדוק פה וחיך, לבדוק בעיות של חסימת בדרכי הנשימה העליונות, להעריך את המצב התזונתי ודלדול הרקמה התת-עורית, ולשלול סמנים המתאימים לאלרגיה או למחלה כרונית.
בדיקות עזר ייעשו בהתאם לחשד קליני המתעורר לאחר אנמנזה ובצורך להעריך את המצב התזונתי. יש צורך בבדיקה של ספירת דם, מאגרי ברזל, חלבוני הדם, נוגדנים לצליאק, בדיקת שתן לחומציות, משקל סגולי וזיהום, בדיקות לפי הצורך לשלילת אלרגיה למזונות, החזר קיבתי-ושטי וחסימה בדרכי הנשימה העליונות.

באבחנה מבדלת יש לשלול אלרגיה למזונות, החזר קיבתי-ושטי, Eosinophilic Esophagitis, צליאק, תחלואה כרונית (דלקות אוזניים חוזרות, שיעול קבוע, חסימה בדרכי הנשימה עליונות), יתר לחץ תוך-גולגולתי, Abuse, פיקה (Pica) והעלאת גירה (רומינציה).

חשיבות מיוחדת יש להערכת צורת האכילה של ילדים עם צרכים מיוחדים, פגים לאחר אשפוז ממושך והורים הסובלים מבעיות מנטליות, עקב שכיחות גבוהה של התופעה.

טיפול ומעקב

רוב הילדים עם הפרעות אכילה קלות יסתדרו במסגרת הבית, המשפחה המורחבת, טיפת חלב ורופא הילדים בקהילה. נחוצים הדרכה נכונה של ההורים, סדר ארוחות ושינה, אווירה נעימה בעת ההאכלה והימנעות מהאכלת הילד נגד רצונו. ילדים עם בעיות אכילה מורכבות זקוקים למעקב ולטיפול על ידי צוות רב-תחומי במסגרת מרפאה להפרעות אכילה בגיל הרך, ובו רופא ילדים, פסיכיאטר או פסיכולוג ילדים, דיאטנית, קלינאי/ת תקשורת ועובד/ת סוציאלי/ת. הטיפול נבחר לאחר הערכה של סוג הפרעת האכילה, תצפית אכילה ובניית תוכנית פרטנית לטיפול על ידי אחד מאנשי הצוות או על ידי כמה מהם. אין עבודות המסכמות בצורה ברורה את הפרוגנוזה של הילדים, אולם די ברור שהפרעת אכילה שאינה מטופלת עלולה לפגוע ביכולת הקוגניטיבית, בקשר ילד-הורה ואף להביא להתפתחות הפרעות אכילה בגיל ההתבגרות.
תפקידו של צוות טיפת חלב

לצוות טיפת חלב תפקיד מרכזי במניעת התפתחות בעיות אכילה, איתור מוקדם של בעיות מתפתחות, ניסיון טיפול והדרכת הורים ולפי הצורך הפנייתם לבירור ולטיפול על ידי רופא הילדים או למסגרת מרפאה להפרעות אכילה. צוות טיפת חלב אמור להיות מיומן בהדרכת הורים נכונה: היו רגישים להתנהגות ילדכם, הימנעו מהאכלתו נגד רצונו (בשינה או בהסחת דעת), זכרו שברוב המקרים ילדכם מסוגל לווסת נכון את כמות האוכל ודאגו לאווירה נעימה ללא מתח או מאבק בזמן הארוחה. הצוות אמור להימנע בהדרכת ההורים מהתוויות נוקשות של כמות אוכל וזמני ארוחות, מהחלפה תכופה של סוגי מזון או הסמכת האוכל וריכוז הפורמולה כפתרון לבעיות אכילה וקצב הגדילה. הימנעו מריבוי איסורים מצד אחד ומהדגשת חשיבות יתרה לסוגי מזונות אחרים מן הצד השני. ההורים חשים תסכול רב אם אינם מצליחים ליישם הוראות אלו אצל ילדם.
וחשוב מכול - הימנעו מהטלת אשמה על ההורים, עודדו את ההורה המתוסכל - קשיים בהאכלת הילד אינם מדד לכישורך כהורה, ילדים נולדים שונים במזג, העדפות ו"אישיות". ההדרכה שלנו לסוגי מזונות וכמויות היא בגדר המלצה לעזרה ולתכנון ואינה חובה.

ד"ר עקיבא פרדקין, מנהל מרכז בריאות הילד אור יהודה, שירותי בריאות כללית

קריאה מומלצת

שלומית סמיש-טלאור, ארוחות ילדות כחוויות מעצבות התפתחות, הוצאת אח בע"מ, 2006.

Chatoor I, Feeding disorder in infants and toddlers:diagnosis and treatment. ChildAdolesc

Psychiatric Clin N America 2002;11;163-183. Chatoor,I Ganiban J, Hirsh R, Borman-Spurrel E, Mrazek DA. Maternal characteristics and toddler temprament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesce Psychiatry 2000;39;743-51.

Chatoor, I, Surles J, Ganiban J, Failure to thrive and cognitive development in toddlers with

infantile anorexia. Pediatrics 2004;113;e440-e447. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorder. 4th ed. Washington, DC:American Psychiatric Association; 1994.

בואו לדבר על זה בפורום רפואת ילדים - הלל יפה.

לאבחון כאבי בטן אצל ילדים - לחץ כאן.