הפרעות אכילה: ההיבט הפסיכיאטרי

1. משקל נמוך מאחוזון 5
2. ירידה ניכרת בקצב העלייה במשקל מהלידה עד יום ההפניה
3. דרגות שונות של איחור בהתפתחות הפסיכומוטורית

חפיפה מסוימת, לא מלאה, ניכרת בין הפרעה בשגשוג להפרעות האכילה של גיל הינקות. כפי שניווכח בהמשך, תיתכן הפרעה בשגשוג עקב חסך רגשי קיצוני למרות הזנה קלורית תואמת.
תיתכן הפרעת אכילה שתתבטא בעיקר בטיב יחסי הגומלין בזמן האכילה, בלא פגיעה בולטת בגדילה הגופנית של התינוק.

שכיחות ההפרעות

הפרעות אכילה ו/או שגשוג הן בבחינת בעיה שכיחה: 5%-1% מכלל האשפוזים הפדיאטריים הם בעטיין של הפרעות אלו. במרפאות הפדיאטריות הקהילתיות הבעיה נפוצה עוד יותר, ומגיעה לכדי 25% מהפניות.

אטיולוגיה ופתוגנזה

בעבר נהגו להבחין בין הפרעה בשגשוג עקב אטיולוגיה אורגנית להפרעה בשגשוג על רקע פסיכוגני. כיום הבחנה זו שימושית פחות. ואכן, בקרב 35%-15% מהתינוקות הלוקים בהפרעה בשגשוג נמצא עירוב של גורמים ביולוגיים ופסיכוגניים. מהם, רק ב-30%-16% הסיבות האורגניות חמורות דיין כדי להסביר את ההפרעה.
לפיכך, נוטים כיום להתייחס לתסמונת ההפרעה בשגשוג כאל רצף, שבו יש לבדוק הן את הגורמים הביולוגיים הן את הגורמים הפסיכולוגיים. האחרונים עלולים להחמיר עיכוב בגדילתו של התינוק. כיום רווחת הדעה, שמעבר לחשיבות הזנת הגוף מבחינה קלורית, תהליך האכילה עצמו הוא בעל חשיבות רגשית עליונה מבחינת התפתחותו של התינוק, שכן הוא מבטא את יחסי הגומלין הראשוניים והעיקריים בין התינוק להוריו בחודשים הראשונים לחייו. מכאן מושג "קשר האכילה" שהוא מרכזי הן בתהליך האבחון הן בבניית התוכנית לטיפול בתינוקות בעלי הפרעה בשגשוג והפרעות אכילה.
הבנת הפסיכופתולוגיה בגיל הינקות עוברת דרך שלושה צירים: הביולוגיה של התינוק, הדינמיקה של הקשר הורה-ילד והתהליכים התוך-אישיים ההתפתחותיים של התינוק. על בסיס עיקרון זה נקבעה החלוקה האטיולוגית של הפרעות האכילה בגיל הינקות ב-מ0-3 DC.
לכל אחת מהקבוצות הללו גישה טיפולית שונה. לכן תהליך האבחון המשולב, רפואי ופסיכולוגי, חשוב ביותר.

הפרעת אכילה כביטוי להפרעה בהומאוסטזיס

הפרעת אכילה ושגשוג בשלושת החודשים הראשונים לחיים נובעת בדרך כלל מקושי של התינוק להשיג הומאוסטזיס (לאחר שנשללה מחלה גופנית חמורה). לעתים זה משולב בקושי של האם להתאים את עצמה לצרכיו המיוחדים של התינוק. מרגע היוולדם ניכר בתינוקות אלה קושי בולט וקבוע בוויסות תהליכים פיזיולוגיים (כגון אכילה ושינה), תחושתיים (כגון מגע), מוטוריים, ואפקטיביים (כגון בכי), ובהתארגנות למצב של ערנות שקטה ואפקט חיובי. אפיוניה של קבוצה זו של תינוקות הם:
• נשימה בלתי סדירה, מלווה בגיהוקים, ברתיעות ובהשתנקויות
• טונוס ירוד או מוגבר, תנועות קופצניות
• רגישות יתר לגירויים סביבתיים, הכרוכה בקושי למקד את הקשב
• אפקט הפכפך, הן באיכויותיו הן בעוצמותיו
• חוסר ארגון בפעולות פיזיולוגיות: אכילה, שינה והפרשה
האטיולוגיה של הפרעות בוויסות אינה ברורה, מלבד זאת שמקורן קרוב לוודאי מבני-ביולוגי. ההתמודדות היום-יומית עם תינוקות אלה אינה פשוטה, ודורשת מהאם רגישות מיוחדת לצרכיו, לכוחותיו ולחולשותיו של התינוק. במקרים שהאם, מסיבות שונות, חסרה יכולת זו, נוצר מצב שהתינוק אינו מסוגל לאכול ולהגיע לסיפוק, וכך נוצר מעגל סגור של בכי, רגזנות, חוסר שובע וחוויה אפקטיבית שלילית. יש לציין שהפרעת האכילה במקרים אלה אינה מציינת בהכרח חוסר, אלא לעתים ההפך: האם מאכילה את התינוק בכל פעם שהוא בוכה, מתוך חוסר-אונים ואי-יכולת לפענח את אותותיו המבולבלים.
הטיפול במצבים אלה הוא שילוב של הדרכת ההורים והתאמת עוצמת הגרייה ומידתה (לא רק בתחום האכילה) לתינוק הספציפי. תינוקות אלה קשים מאוד לטיפול יום-יומי ומעוררים בהורים תחושות אין-אונים, חרדה, כעס עד כדי דחייה, בייחוד במועדי האכילה. יש אפוא להתייחס לתגובות הרגשיות של ההורים, כדי למנוע הפרעה בקשר המתהווה הורה-תינוק.

הפרעת אכילה כביטוי להפרעה בקשר הראשוני הורה-תינוק

הפרעה זו מופיעה בחצי השנה הראשונה לחיים. תינוקות אלה סובלים מלבד מתת-משקל מפגיעה קשה בהתפתחות הרגשית, הקוגניטיבית (עד כדי פיגור שכלי) והמוטורית. אם לא יאובחנו כראוי הם עלולים למות. הכשל ההורי בדרך כלל בולט לעין, ומקרים אלה בדרך כלל מופנים לפקידת סעד. עליה לבדוק את מסוגלות ההורים ואת המוטיבציה שלהם לטיפול נפשי.
הטיפול במצבים אלה כולל התערבות מסיבית של רופא הילדים והדיאטנית, במקביל לטיפול של עובדת הסעד. על הפסיכיאטר לילדים גם לאבחן וגם לרכז את ההתערבות.

אנורקסיה של גיל הינקות

סוג זה של הפרעת אכילה הוא השכיח ביותר. היא מופיעה בגיל 36-6 חודשים, ולעתים קרובות בסביבות גיל תשעה חודשים - הגיל שהתינוק אמור להתחיל להתנסות בהאכלה עצמית. התסמינים בקבוצה זו הם בין השאר: בררנות קיצונית של מאכלים, אכילה אטית (הכוללת לעתים קרובות החזקת האוכל בפה דקות ארוכות בלי לבלוע) ובכמויות מזעריות. במקרים קיצוניים התינוק ממש מסרב לפתוח את פיו או גורם לעצמו להקיא על ידי הפעלת שרירי הבטן. ניכרים איחורים מוטוריים קלים עד בינוניים.

עם זאת, ההתפתחות הקוגניטיבית היא בדרך כלל תקינה. קשר האכילה של התינוק עם ההורה מתאפיין באווירה של מתח קיצוני והתנהגויות המשקפות את חוסר האונים של ההורה, כגון האכלה בכוח, שימוש בצעצועים שונים ומשונים, עיסוק כמעט כפייתי של האם בבישול תבשילים שונים בתקווה למצוא את "מאכל הפלא", לרוב על חשבון כל פעילות אחרת עם התינוק. האוכל נעשה הציר המרכזי ביומם של התינוק והוריו, בדרך כלל באווירה שלילית יותר ויותר. במקרים מסוימים מגיע מצב ההאכלה בכוח לאלימות פיזית כלפי התינוק.

שטור (Chatoor), שהוזכרה לעיל, תיארה את אינטראקציית האכילה הזו כ״מלחמת כפיות מול מלחמת רצונות", ואכן, צורך השליטה הפתולוגי של האם מתנגש בצורך ההתפתחותי של התינוק להתנסות בגופו ובסביבתו וכך להשיג היפרדות ונפרדות. העבודה הקלינית עם אימהות כאלו מלמדת עד כמה הקושי שלהן לאפשר לתינוק נפרדות קשור לקשיים שלהן עצמן עם אמן בעבר בכל הקשור באוכל. עניין הפסיכופתולוגיה האימהית בביטויה כלפי תינוקות בעלי הפרעה בשגשוג נבדק בכמה מחקרים, והמסקנות אינן אחידות.

הטיפול הוא שילוב של חינוך פסיכולוגי להורים על חשיבות מתן עצמאות לפעוט בכל הנוגע לגופו, ועל זיהוי נקודות הזדהות של ההורה עם מאבקי השליטה של הילד. אכן, חלק מהמקרים הללו דורשים טיפול פסיכולוגי עמוק יותר, שכן להורים עצמם יש קשיים לא פתורים סביב אכילה, דימוי גוף, שליטה ועצמאות. העיקרון המנחה ברמה ההתנהגותית הוא לתת להורה שליטה על מתי, איפה ומה הילד אוכל, ולילד על כמה הוא אוכל.

הפרעת אכילה בשילוב עם מחלה גופנית פעילה

יש תינוקות שמפתחים הפרעת אכילה לצד מחלה גופנית משמעותית, אך המחלה הגופנית לבדה אינה מסבירה את הפרעת האכילה.
הטיפול במצבים האלה לרוב מורכב, כי הוא דורש שיתוף פעולה מרבי בין צוותים שונים. יש לקבוע יעדים מציאותיים בהתאם למצבו הרפואי הבסיסי של התינוק, כוחות ההורים ומוכנות הצוות הרפואי להתמודד עם ההיבטים הנפשיים של המחלה.

הפרעת אכילה עקב פגיעה במערכת העיכול

בספרות המקצועית מתואר סירוב עיקש לאכול, משני לחוויות אוראליות טראומטיות הקשורות בטיפולים רפואיים (כגון הכנסת צינור לקיבה, שאיבות ליחה חוזרות, אספירציות מלוות בתחושת חנק). הטענה היא כי שכיחות התסמונת הזאת גוברת ככל שרבים התינוקות השורדים למרות ריבוי בעיות רפואיות (לדוגמה, פגים שמשקלם בלידה נמוך מ-750 גרם).
תינוקות אלה מפגינים חרדת צפי ותגובות .נביעת (פאניקה) בשעה שמוגש להם האוכל. אצל ילדים, יותר מאשר אצל מבוגרים, ניכרת חרדה זו בעוצמה רבה. הם חוששים להיחנק (עד כדי חלומות על היחנקות ומוות), ואימה אוחזת בהם כשמאלצים אותם לאכול. האטיולוגיה הטראומטית אינה שוללת קיום גורמים פתוגניים נוספים, כגון קונפליקטים משפחתיים ובעיות בקשר הורה-ילד.
הטיפול הוא התנהגותי, עם חשיפה והפחתת החרדה באופן הדרגתי. טיפול זה מחייב שיתוף פעולה הורי, וצוות מתמיד ומרגיע. השילוב של פסיכולוג ומרפאה בעיסוק הוא בדרך כלל היעיל ביותר.

הפרעות אכילה ייחודיות: העלאת גירה ופיקה

העלאת גירה (Rumination Disorder)

מצב נדיר המופיע בגיל שלושה חודשים עד שנה, ובו התינוק מעלה את האוכל שבלע, לועס אותו שוב ובולע אותו וכן הלאה. לרוב, התינוק עושה זאת כשהוא לבדו. ברגעים כאלה הוא חסר תנועה, מנותק מסביבתו ועל פניו בולטת הבעת הנאה. להעלאת הגירה סיבוכים רפואיים אפשריים, הכוללים דהידרציה (התייבשות), כשל בגדילה ומצב של תת-תזונה, היפוקלמיה וכיב פפטי. 25% מהמקרים מסתיימים במוות.
שתי אטיולוגיות עיקריות לתופעה זו: הפרעת התקשרות, הזנחה, מחלת נפש של האם; פיגור שכלי.

פיקה (Pica)

מוגדרת כדפוס קבוע של אכילת חומרים שאינם מזון, במשך יותר מחודש אחד ובהיעדר מחלת נפש אחרת (כגון סכיזופרניה או אוטיזם) או מחלה גופנית (כגון תסמונת קליין-לוין. יש דיווחים על קשר בין פיקה לאוטיזם.
יש להבחין בין כמה סוגי פיקה: גאופגיה (אכילת חול ולכלוך), הסוג הנפוץ ביותר אצל ילדים ואצל נשים הרות; פרופגיה (אכילת ברזל) הסוג הנפוץ ביותר, המתבטא באנמיה המלווה בחוסר ברזל; ליטופגיה (אכילת אבנים), קופרופגיה (אכילת צואה), אמילופגיה (אכילת עמילן); וטריכופגיה (אכילת שערות). אכילת חומרים אחרים, כגון נייר, חרקים, גפרורים ומתכות, אף היא משתייכת לאבחנה זו.
שכיחות התופעה אצל ילדים מפגרים היא 33%-10%. גיל הופעת המחלה נע בין שנה לשנתיים. הפתוגנזה של הפרעה זו אינה ברורה. נראה ששילוב גורמים אטיולוגיים שונים מוביל לתסמונת הסופית. גורמים אלה כוללים נתונים לגבי פסיכופתולוגיה הורית, גודל המשפחה, עוני, אלימות ובעיות קשות במשפחה.
סיבוכים רפואיים נפוצים שהם משניים להפרעה זו הם: הרעלת עופרת, חסימת מעיים, ניקוב המעי, זיהומים ומוות.
טיפול: התוכנית המומלצת לטיפול במעלי גירה היא שילוב של גישה התנהגותית (הכוללת חיזוקים - חיוביים ושליליים) והתייחסות פסיכותרפית לקשר הורה-תינוק. במקרים הקשים, שבהם נשקפת לתינוק סכנת חיים, ייתכן שימוש בהגבלות פיזיות ובתרופות הרגעה (סדטיביות) ו/או נוגדות התכווצויות קיבה (אנטי-ספסמודיות).
הטיפולים המוצעים לפיקה דומים לאלה שהוצעו לטיפול בהעלאת גירה - שילוב של טיפול התנהגותי, הגבלות פיזיות וטיפול משפחתי. לכל אלה מידת הצלחה משתנה.

ד"ר מירי קרן, מנהלת היחידה לבריאות הנפש של התינוק בקהילה, מרכז גהה, שירותי בריאות כללית

לאבחון ירידה בלתי מוסברת במשקל אצל ילדים - לחץ כאן.

בואו לדבר על זה בפורום הפרעות אכילה בגיל הרך.