הפרעה בשגשוג

שכיחות ההפרעה היא כ-5%-3%. התמונה הקלינית של תינוקות הסובלים מהפרעה בשגשוג כיום אינה שונה במיוחד מהתמונה שהייתה בעבר, אך מידת הבנתנו את מנגנוני האטיופתולוגיה של ההפרעה גוברת. לאחרונה הוכרה הפרעה בשגשוג כתיאור מצב קליני יותר מאשר כאבחנה מוגדרת. יתר על כן, הפרעה זו מייצגת קשת רחבה של אטיולוגיות אפשריות, רפואיות ופסיכולוגיות.

לעתים קרובות מנסים לחלק בין הפרעה בשגשוג על רקע אורגני כנגד לא-אורגני, אך יש לזכור שיכולה להיות חפיפה בן השניים, ושההפרדה ביניהם עשויה להיות קשה ומאתגרת. הפרעה בשגשוג עקב הזנחה יכולה להיות סמויה, והתעללות (Abuse) עלולה להיות בלתי מאובחנת. כמו כן, מחלות רבות, ביחוד כרוניות, עלולות לכלול גם סיבוך של הפרעה בשגשוג.

הקריטריונים המקובלים לאבחנה של הפרעה בשגשוג הם משקל באחוזון נמוך מ-3, יחס משקל לגובה פחות מאחוזון 5, משקל מתחת לאחוזון 20 למשקל אידאלי לגובה, עובי קפל העור בשריר התלת-ראשי קטן מ-5 מ"מ. חשוב גם קצב הגדילה - מעלייה במשקל בקצב פחות מ-20 גרם/ליום עד גיל 3 חודשים, מעלייה במשקל בקצב פחות מ-15 גרם/ ליום לבני 6-3 חודשים; וכן "שבירת" עקומות גדילה ביותר מ-2 אחוזונים. עם זאת יש לזכור, שאמנם יחס משקל לגיל הוא הפחות ספציפי, אך הוא המדד הנוח ביותר לעבודה.

בהגדרת הפרעה בשגשוג על רקע אורגני או לא-אורגני משתתף מושג חשוב והוא קומה נמוכה משפחתית (Familial Short Stature) ו/או הפרעה בגדילה קונסטיטוציונלית. הקומה הנמוכה המשפחתית מתייחסת לקומה נמוכה על רקע גנטי, בדומה לגובה ההורים. לתינוקות הללו נצפית ירידה בקצב הגדילה בין גיל חצי שנה לגיל 18 חודשים ובהדרגה הם "יתקבעו" על אחוזון נמוך יותר שנקבע על סמך הרקע התורשתי. בהמשך הם ימשיכו בקצב גדילה תקין לאורך עקומת הגדילה החדשה שלהם.

קומה נמוכה על רקע משפחתי מאפיינת ילדים שנולדו במשקל לידה וגובה תקינים ובשכיחות קומה נמוכה במשפחה. חשוב לוודא אם ההורים גדלו בסביבה שבה תת-תזונה יכלה לגרום לקומה הנמוכה, ואז ההיסטוריה המשפחתית אינה תקפה.

אפשר לאמת אטיולוגיה זו על ידי בדיקת גיל העצמות. אם הבעיה היא אכן משפחתית, גיל העצמות של הנבדק יהיה תואם לגיל הכרונולוגי. קצב העלייה במשקל תואם את הצמיחה לגובה.

מושג נוסף הוא הפרעה קונסטיטוציונלית בגדילה (Constitutional Growth Delay). ילדים עם עיכוב קונסטיטוציונלי בגדילה לרוב יתפתחו בגיל מאוחר יותר )"Late Bloomers"(. בדרך כלל גם כאן יש היסטוריה משפחתית של עיכוב בגדילה, המתבטאת בעיכוב בהתפתחות גופנית ומינית של ההורים. במצב זה, השכיח יותר אצל זכרים, העיכוב בקצב הגדילה מופיע לפני גיל שנתיים ויכול להתחיל בגיל שישה חודשים. ההאטה בקצב הגדילה מסתיימת לרוב בגיל שלוש ומתבטאת מאז בקצב גדילה תקין אך מתחת לאחוזון 3. שכיח בהפרעה זו, בניגוד לקודמת, עיכוב בגיל העצמות של כ-5-2 שנים.

במסגרת הנושא של הפרעה בשגשוג יש להקדיש מקום למצב נוסף, והוא הפרעה בגדילה תוך-רחמית (Intrauterine Growth Retardation או Small for Gestational Age(. מצב זה מוגדר במשקל לידה מתחת ל-2,500 גרם, משקל לידה נמוך מאחוזון 10, או משקל לידה פחות ^SD2 מהממוצע לגיל ההיריון. שכיחות מצב זה בארה"ב הוא 8.6%. לתינוקות אלה יש לרוב הפרעה בגדילה סימטרית, כלומר הגובה והמשקל נמוכים באופן פרופורציונלי. מקובל לחשוב ש-0.75-0.25 מתינוקות אלה מבטאים פו־דיספוזציה תורשתית, ואילו השאר סבלו בהיריון מתהליך פתופיוזיולוגי מסוים שהביא למצבם.

בניגוד לפגים עם משקל לידה נמוך, חלק מתינוקות אלו יישארו נמוכים, אך איננו מסוגלים לזהות מי מהם יצליח להשיג קומה ומשקל תקינים ומי לא. הסבירות רבה, שאותם תינוקות שלא "יצליחו" להגיע לגדילה תואמת לגילם בגיל שנתיים, יישארו נמוכים. תינוקות מקבוצה זו בדרך כלל נחשבים לסובלים מהפרעה בשגשוג ושכיח שהם נאלצים לעבור בירורים מיותרים והתערבויות תזונתיות וסוציאליות מיותרות. עם זאת, אסור לשכוח את קבוצת הילדים שסבלו מהפרעה בגדילה תוך-רחמית וסובלים בנוסף ממחלת רקע כמו מחלת לב או ריאות כרונית שהם הגורמים לתת-תזונה עקב הצריכה הקלורית המוגברת שהם זקוקים לה.

האבחנה המבדלת בין הפרעה בשגשוג על רקע אורגני או לא היא מאוד רחבה וכוללת למעשה את כל התחלואה המתרחשת בפדיאטריה. יש לחלק סיבות אורגניות לקבוצה שיש בה ירידה בצריכה הקלורית לעומת קבוצה של צריכת קלוריות מוגברת או בעיה בניצול הקלוריות. קיימות מחלות שיש בהן איבוד קלוריות, בדרך כלל מחלות מערכת העיכול. על מנת להגיע לאבחנה ייחודית יש לשלב קבלת היסטוריה רפואית מדוקדקת, בדיקה גופנית מלאה, בדיקות מעבדה שהבדיקות הראשוניות מקובלות בהן הן ספירת דם, מלחים בדם, רמת החלבון, בדיקת שתן ובדיקת גיל העצמות. תכנון עיבוד מעבדתי נוסף ייערך על סמך ההתוויות שהצטברו לאחר קבלת ההיסטוריה והבדיקה הגופנית, למשל לבירור תת-ספיגה במצבי שלשול או בירור אימונולוגי במקרה של חשד וכדומה. יש לשים דגש על פרטנות הבירור לפי התוויה ולא על בירור שגרתי "מלא".

יחסי הורים-ילד והפרעה בשגשוג

בעבר הייתה התייחסות לתזונה לא-מספקת ולפסיכופתולוגיה אימהית. תוארו הפרעות אישיות אצל אימהות לילדים עם הפרעה בשגשוג, וכן דיכאון וחרדה. ברם, עבודות מאוחרות יותר לא איששו ממצאים אלה. עם זאת, עבודות הראו קשר אם-ילד שונה בילדים עם הפרעה בשגשוג בהשוואה לקבוצת ביקורת. גם גורמים כמו צריכת אלכוהול, סכסוכים בן ההורים והיריון לא מתוכנן היו שכיחים יותר במצבי הפרעה בשגשוג, וכן סיבוכי היריון וילדות לא מאושרת של האם.

במעקב אחר ילדים שלקו בגיל צעיר בהפרעה בשגשוג נצפו לא רק הפרעות בגדילה אלא גם פגיעה קוגניטיבית והפרעות התנהגותיות. ממצאים אלה אינם חד-משמעיים, ועבודות אחרות לא הדגימו ממצאים דומים לגבי גי שש. בכל מקרה יש צורך במעקב לאורך זמן אחר ילדים שסבלו מהפרעה בשגשוג.

חוקרים הראו שהפרעת אכילה (Feeding Difficulties) אצל תינוקות בריאים עלולה לגרום להפרעה בשגשוג, ושאין קשר בין הפרעה זו לדיכאון אימהי לאחר הלידה.

קבוצת חוקרים אחרת הראתה שבקרוב לשליש מהתינוקות עם הפרעה בשגשוג שלא על רקע אורגני קיימת הפרעה בתנועתיות הפה (Oral-Motor Dysfunction).

קבוצה נוספת מצאה, שתינוקות שנולדים למשפחות מרובות ילדים (החל מהילד הרביעי) ולא רק להורים נמוכי קומה, יש סיכוי משמעותי גדול יותר ללקות בהפרעה בשגשוג.

התייחסות אבחנתית וטיפולית של צוות רב-מקצועי

היות שהסיבות להפרעה בשגשוג הן מרובות ומערבות ידע של מקצועות והתמחויות-על רבות, יש לגבש צוות לצורך עיבוד הבירור והטיפול. הצוות הרב-מקצועי צריך לכלול מלבד רופא ילדים תזונאי ילדים, עובד סוציאלי ומרפא בדיבור שמסוגל להעריך נוכחות הפרעות אכילה. צוות זה מסוגל להתרשם מהמצב המשפחתי הכוללני, מפני שהתמקדות בלעדית בילד עלולה להביא להתעלמות מגורמים חיצוניים העלולים לגרום להפרעה.

על הצוות להתענין באפשרות לקיום גורמים סביבתיים העלולים להביא להפרעה בשגשוג, כגון מצב כלכלי ירוד, אלימות בבית, הזנחה ורמת השכלה נמוכה. 

על הצוות הרב-מקצועי להתייחס גם לאפשרות של קיום רגשי אשמה של ההורים על כך שילדם אינו משגשג כמצופה ולסייע בבניית מערכת של שיתוף פעולה ויצירת אמון אצל ההורים. הדבר תורם לתוצאות הטיפוליות.

פרופ' דוד ברנסקי, מהלה חטיבת ילדים, המרכז הרפואי הדסה

לאבחון ירידה בלתי מוסברת במשקל אצל ילדים - לחץ כאן.

בואו לדבר על זה בפורום רפואת ילדים - הלל יפה.