הכל על אלרגיה

מהם אלרגנים וכיצד הם פועלים?

גורמי האלרגיה, המכונים אלרגנים, הם בדרך כלל חלבונים ממקורת מגוונים. אלרגנים שמקורם במזון, גורמים נישאים באוויר (אירואלרגנים) כגון אבקני צמחים, נבגי פטריות וסוגי עובש וגורמים מבעלי חיים גדולים, כגון סוסים, כלבים, חתולים, וגם אוגרים, עכברים וארנבים, וכן יצורים קטנים יותר ואף מיקרוסקופיים, כגון קרדית אבק הבית. יש חרקים המזריקים לגופנו אלרגנים, כגון דבורה וצרעה. אלרגנים יכולים להשתכן בגורמים בלתי חשודים כמקור לחלבונים, כגון גומי לטקס. אלרגנים "חבויים" הם, למשל, אלרגן דגים בג'לטין שהוא אחד המרכיבים במאכלים חלביים.

האלרגנים פועלים דרך מנגנון ריגוש יתר מטיפוס Type I Hypersensitivity) I) הכולל "פגישה" מוקדמת של האורגניזם, דהיינו בן האדם, עם האלרגן - שלב הריגוש (Sensitization). בשלב זה, יוצרים התאים של החולה האטופי נוגדנים מסוג IgE ואלה מתבייתים על תאי פיטום Mast Cells - ובמגע הבא כבר גורמים להפרשת חומרים מחוללי התסמינים ובראשם ההיסטמין. להתמשכות התגובה נרתמים תאים רבים ומתווכים שונים, ותקצר היריעה מלתארם.

לא כל תינוק "מרוגש", דהיינו בעל נוגדנים ספצפיים מסוג IgE, מגיב באופן דומה. חלקם לא יגיבו כלל במגע עם האלרגן, חלק יפתחו תגובה קלה במערכת העיכול,מערכת הנשימה או מערכת אחרת ובדרגות חומרה שונות.

המחלה האלרגית מתאפיינת בשלושה ממדים: ריגוש, המערכת הרגישה (המגיבה) וחומרת התגובה. האתר ודרך חדירת האלרגן חשובים אף הם.

לרוב, האלרגנים יוצרים תגובה מיידית, אנאפילקטית - כך שהקשר הנסיבתי ברור. אולם חלק מהאלרגנים, בייחוד הנשימתיים, גורמים גם תגובה מתונה יותר, דלקתית באופיה ומתמשכת, המשפיעה לטווח ארוך על איבר המטרה. לכן יש להבחין בשתי צורות עיקריות של מחלה אלרגית: התקף חריף כגון באלרגיה למזון, לתרופות, או לארס חרקים. במקרים אלה הילד ייראה בריא לחלוטין בין ההתקפים, עם זאת בהתקף עצמו הוא חשוף לסכנה חמורה עד כדי מוות; בצורה השנייה ההתקף החריף יכול להיות קל, אולם מוביל למחלה כרונית בדרגות חומרה שונות. דוגמאות למחלות אלו הן אסתמה, נזלת אלרגית ודלקת עור אטופית.

לאור הסבר רקע זה, ברור כי מחלות על רקע אלרגי מתבטאות בצורה מגוונת אצל חולים שונים. הם יכולים לסבול ממחלה אחת או משילובים שונים של המחלות הבאות: אלרגיה למזון, אסתמה, נזלת אלרגית, מחלת עור אלרגית, דלקת עור אטופית ("אטופיק דרמטיטיס"), ואלרגיה לארס חרקים.

לסובלים מאלרגיה לבעלי חיים, מומלץ להימנע מלהחזיקם בבית. צילום: שאטרסטוק

מהי שכיחות האלרגיה בקרב ילדים?

כ-30% מהילדים סובלים מריגוש לאלרגן זה או אחר. אולם "רק" לכשליש מהם תופעות קליניות, "מחלות", בדרגות חומרה שונות. עם זאת, מחלות אלרגיות הן ללא ספק המחלות השכיחות ביותר בקרב ילדים - כ-10% סובלים מהן. רוב הילדים החולים במחלות אלרגיות אינם מאושפזים או שהפן האלרגי של מחלתם אינו הפן הבולט ביותר, והידע של רופאי ילדים רבים בנושא זה חלקי בלבד. מצב זה גורם לכך שלא תמיד אנו יודעים שהחולה שלפנינו סובל בעצם ממחלה אלרגית, כך שמחלות אלרגיות "זוכות" גם להערכת-יתר וגם להערכת-חסר.

מהי אלרגיה למזון?

יותר מ-90% מהתופעות האלרגיות נגרמות משישה סוגי מזון: חלב פרה, חלבון ביצה, בוטנים, דגים, שומשום וקשיו. בצורה מתונה יותר נמנית עמם גם סויה - התגובות האלרגיות לסויה הן נדירות וקלות. עוד מזונות אלרגניים הם קיווי, אגוזים (בייחוד אגוזי ברזיל) פירות ים וכוסמת. במקרים יוצאי דופן יש אלרגיה למזונות אחרים.

אם כי בדרך כלל התגובה מופיעה אחרי חשיפה קודמת למזון, באופן מעשי הילד יגיב למזון האלרגני מיד עם החשיפה הראשונה הסדירה או בסמוך לה, דהיינו בתוך ימים אחדים. אם כי שכיחים מצבים של חשיפה אקראית והימנעות ותגובה לאחר חשיפה חוזרת. ההסבר לכך ששכיחות התגובות לחשיפה הראשונה נעוץ כנראה בכך שהחשיפה הראשונה שגרמה לריגוש הייתה אולי לא ישירה. התגובה למזון אלרגני היא בדרך כלל בתוך דקות, ולכל היותר שעה שעתיים. ההתבטאות השכיחה ביותר היא בעור: גרד, אודם פריחה ובצקת באזור המגע ובאזורים אחרים, תלוי בדרגת החומרה. תגובה אלרגית ללא ביטוי עורי אינה שכיחה! מלבד העור נפגעות מערכות אחרות, כולן או חלקן: מערכת נשימה - שיעול, דמעות, נזלת וקשיי נשימה; מערכת העיכול - הקאה ולעתים גם שלשול; המערכת הקרדיו וסקולרית - ירידת לחץ דם ופגיעה סיסטמית עד כדי איבוד הכרה ומוות. כאמור, רוב התגובות האלרגיות קלות ומתבטאות בפריחה בלבד, אולם אין כל ודאות כי התגובה הבאה תהיה קלה כמו הראשונה. היא יכולה להיות דומה לה, קלה יותר וגם קשה יותר.

כיצד מתבצע האבחון?

האבחנה מתבססת על התיאור הקליני ועל הוכחת קיום נוגדנים לאלרגן החשוד על ידי תבחין עור אלרגי או בדיקת נוגנדני סגוליים בדם Specific IgE. שתי הבדיקות אמינות בכל גיל שקיימת בו האלרגיה. לשם הוכחה מוחלטת יש לבצע בדיקת תגר, היות שקיום הנוגדן בלבד, דהיינו תבחין עור חיובי, אינה הוכחה לקיום אלרגיה קלינית למזון. אולם, בנוכחות תיאור אמין של תגובה מיידית למזון ותבחין עור חיובי, תגר אינו חיוני. תבחין עור שלילי שהתבצע בצורה טובה שולל קיום האלרגיה.

החריג הוא Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) FPIES) - תופעה שהיא כנראה אימונולוגית, המתבטאת במערכת העיכול. מאפייניה הם רצף הקאות המתרחשות 48-2 שעות לאחר אכילת המזון, בדרך כלל גם לטרגיה (Lethargy), וייתכנו גם שילשולים עם דם או בלי דם. תופעה זו מוכרת במיוחד כתגובה לחלב, אולם היא יכולה להופיע גם בתגובה למזונות אחרים לרבות סויה. כאמור FPEIso תבחין העור שלילי.

מהו הטיפול באלרגיה למזון?

אבן היסוד של הטיפול באלרגיה הוא ההימנעות. הימנעות פותרת את הבעיה של תגובה למזון. הדעה השלטת היום היא, שהימנעות מוחלטת משפרת את סיכויי ההחלמה.

לאחרונה מתגבשת גישה, שעל פיה חשיפה קבועה ומבוקרת, בכמות ובצורה שנקבעו על ידי תגר ובהשגחה קפדנית של צוות רפואי יכולה לתרום לפיתוח עמידות אצל חלק לא קטן מהחולים. הדגש הוא על השגחה רפואית קפדנית. זהו טיפול חדשני, וברוב המקומות בעולם הוא נערך במסגרת ניסיונית רק במרכזים מיועדים ומצוידים כראוי ובהשגחת אלרגולוג. עד אז הימנעות מוחלטת היא ההמלצה.

הטיפול במקרי חשיפה נע מהשגחה במקרים הקלים ביותר, אנטיהיסטמינים במקרים היותר קשים ומתן אדרנלין במקרה שמתפתחת תגובה העלולה לסכן חיים.

חשוב לזכור: הנזק בטיפול מיותר זניח ביחס לנזק שבהימנעות מטיפול. בכל המקרים החשודים יש לצייד את ההורים או את הילד, תלוי בגילו, במזרק אדרנלין להזרקה עצמית לשימוש במצב חירום.

מזון חלופי: הבעיה מתעוררת במקרים של אלרגיה לחלב. המזון החלופי המומלץ הוא סויה. במקרים קיצוניים, עד לבירור אפשר לתת נוסחה המבוססת על חומצות אמינו (Neocate) הבטוחה ב- 100% , או הידרוליזט של חלב (Nutramigen) הבטוח בכ-95% מהתינוקות האלרגיים לחלב.

מניעה ראשונית של אלרגיה למזון: היום מתבססת ההבנה שמתן מוקדם של חלבוני מזון בעל פוטנציאל אלרגני דווקא מפחית את הסיכוי לפתח אלרגיה. הנחיות משרד הבריאות נמצאות היום בשלבי הפנמה ואימוץ של גישה זו והם משתנים בהדרגה.

מעקב: היות שבמקרים רבה חלה החלמה ספונטנית, יש לעקוב על ידי בדיקת רמות הנוגדנים אם בבדיקת דם או בתבחין עור, ובזמן המתאים לבצע תגר בהשגחה. אין לבצע תגר בבית ויש להזהיר את ההורים מנוהג זה.

מהו תפקידו של צוות טיפת חלב

לצוות טיפות חלב תפקיד מכריע בנושא אלרגיה למזון. יש לתשאל את ההורים בגיל הרלוונטי של הילד אם נצפתה תופעה אלרגית, להפנותם לבדיקה ואשרור ולהדריך אותם בנוגע לתזונה חלופית ולקריאת תוויות המזון.

מהי אלרגיה לארס חרקים?

אלרגיה לארס חרקים היא אולי האלרגיה המסוכנת ביותר. במקרה זה האלרגן מוזרק לגוף בדרך פראנטרלית וגורם לתגובה מיידית, בתוך שניות עד דקות. חומרת התגובה יכולה לנוע מפריחה ועד קשיי נשימה, סחרחורת ואף איבוד הכרה ומוות. יש לזכור: פריחה, אף אם גדולה, באזור העקיצה בלבד, אינה תגובה אלרגית.
הגורמים הם דבורה - העוקץ נשאר בגוף הנעקץ, וכן צרעה.
החולה חייב לשאת מזרק אדרנלין אוטומאטי, לעבור אבחון על ידי תבחיני עור או IgE סגולי, במהירות ובמקרים הרלוונטיים לעבור טיפול חיסוני, שיעילותו מגיעה כמעט ל-100%. במקרה זה, הטיפול מציל חיים.

מהי דלקת עור אטופית?

לדלקת עור אטופית (אטופיק דרמטיטיס, Atopic Dermatitis) יש שני מאפיינים חשובים ביותר: הגרד והפיזור בגוף. המחלה מתחילה בדרך כלל בחודשי החיים הראשונים, ורק לעתים נדירירות מאוחר יותר. המרכיב המרכזי הוא גרד המקדים את הפריחה, "גרד פורח". יש פיזור האופייני לכל גיל, יש ללמוד פיזור זה ולהיעזור בו לאבחנה.

בגיל הינקות הפריחה מופיעה למעשה בכל שטח הגוף פרט לאזור החיתול, עם הדגשה על הלחי ובאזורים אקסטנסוריים. אצל העולל הפריחה "עוברת" לאזורים פלקסוריים די נרחבים. בגיל הנעורים ואצל בוגרים "חסרי מזל" הממשיכים לסבול הפריחה מתמקדת באזורי הקפלים הפלקסוריים: מרפקים, מאחורי הברכיים, צוואר ושורש כף היד ושורש כף הרגל. למחלה שלושה מרכיבים:

• יובש עור, שהוא כנראה תורשתי.
• קשר אסוציאטיבי חזק עם אלרגיה ששמחמירה את המחלה.
• זיהום, שנגרם אף הוא מפגם במערכת החיסונית ולכן שכיח מאוד זיהום עורי על ידי חיידקי Staph aureus.

הטיפול חייב אפוא לכלול טיפול בזיהום, בירור אלרגיה והימנעות מאלרגנים והפחתת יובש העור.

דלקת עור אטופית מתחילה בדרך כלל בחודשי החיים הראשונים. צילום: שאטרסטוק

מהי המחלה האלרגית השכיחה ביותר בילדות?

מחלת האסתמה היא המחלה האלרגית השכיחה ביותר בגיל הינקות והילדות. במחלה זו בדרך כלל אין התקף דרמטי עם החשיפה לאלרגן, אלא בעיקר נזק מתמשך לריריות מערכת הנשימה. נזק זה מוביל לדלקת, לבצקת ולחסימה מתמדת הגורמת לאסתמה, שהיא הביטוי הקליני. לאסתמה שתי התבטאויות המתקיימות באותו חולה בצוותא - מחלה חריפה ודרמטית של קושי בנשימה, ומחלה קלה יותר וקבועה עם החרפות והטבות עונתיות. לעתים התינוק ואחר כך הילד "מתרגל" למחלה כך שהוא או הוריו מתלוננים רק בהתלקחויות החריפות. בדרך כלל החלק הקבוע תלוי באלרגיה, ואילו ההתלקחויות נובעות או מאלרגיה או מזיהום נגיפי (ויראלי). לשם הבנת הטיפול חיוני להבין זאת. יש לציין שגם אצל תינוקות אלרגיים רוב ההתלקחויות בגילים הצעירים מקורם במחלה נגיפית.

מרכיב חיוני להבנת מחלה זו הוא גיל החולה. שיעורים גבוהים מאוד מהתינוקות בגיל 3-1 שנים סובלים מ"צפצופים". יותר מ-80% מהם לא יסבלו מאסתמה בהמשך. תינוקות אלה אינם אלרגיים ולרוב גם לא יהיו אלרגיים בהמשך חייהם. חלק קטן אך חשוב מתינוקות אלה הם האסתמטיים האמתיים - הם אלרגיים עתה או שיתגלו אצלם אלרגיות בהמשך חייהם.

לחולים האלרגיים יש להציע טיפול סביבתי כנגד גורמים שהם רגישים להם. גורמים שכיחים וחשובים בגיל הצעיר הם קרדית אבק הבית, כלב, חתול ועובש לסוגיו.

לגבי תינוקות אלרגיים אפשר לשקול טיפול מונע, דהיינו טיפול בין ההתקפים, במטרה להפחית התקפים וגם למנוע נזק עתידי לסימפונות. יש לציין שניטש היום ויכוח אם על ידי טיפול מונע אפשר להשיג שיפור בתפקודי הריאות העתידיים. בהתאם להנחיות המתעדכנות, ההחלטה העיקרית לגבי הצעת טיפול מונע קבוע תלויה בעיקר בחומרה ובשכיחות של ההתקפים והתסמינים. עם זאת, ההנחיות המעודכנות ביותר מתחילת 2008 (Ractall) הן כי ההחלטה על מתן טיפול מונע תלויה גם בשאלה אם לילד יש אלרגיה מוכחת.

יוצא אם כן, שלבירור אלרגי של תינוק "מצפצף" יש שתי מטרות - להנחות בקשר לטיפול מונע סביבתי ולהנחות לגבי נחיצות הטיפול המונע התרופתי ומטרותיו. זאת אומרת, המאפיין האלרגי מבדיל בין לא אטופיים, שלהם לא נוגע הטיפול בין ההתקפים אלא אם כן הם סובלים כל הזמן או רוב הזמן, לבין האטופיים, שלהם יש טעם להציע טיפול מונע, גם אם נראה שאינם סובלים. ולסיכום, האופי האלרגי קובע יותר במי לטפל מאשר במה לטפל.

תפקידו של צוות טיפת חלב: לצוות, הכולל רופא ילדים, תפקיד חשוב בהכוונה ובתדרוך של ההורים בשימוש בעזרים, בזיהוי מצבי מצוקה, בהרגעה ובהדרכה. ככלל, תפקיד רפואת הילדים הוא להעביר את הילדים במצב הטוב ביותר לטיפולם של רופא המשפחה או רופא פנימי. מחלת האסתמה היא הזדמנות לכך ואתגר מיוחד.

מהי נזלת אלרגית?

נזלת אלרגית אינה שכיחה בגיל הינקות, אולם היא נעשית משמעותית עם הגיל, ובייחוד אחרי גיל ארבע. מהסיבות שנמנו לעיל, ההיכרות של הרופא הממוצע עם מחלה זו לוקה בחסר, ולכן יש לעתים נטייה להפחית בהערכת חשיבותה לתפקוד היום-יומי של הילד.

הגורמים לנזלת אלרגית הם אלרגנים כל-שנתיים ואלרגנים עונתיים. הראשונים גורמים למחלה מתמשכת עם נזק לרירית האף, והאחרונים גורמים להתלקחויות עונתיות.

נזלת אלרגית כרונית מבטאת באף סתום ובפה פתוח. המצב מלווה בהפרעת שינה ועייפות ואף ירידה בהשיגים הלימודיים. נשימה דרך הפה יכולה לגרום להפרעה בהתפתחות השיניים, וחלק מסוים מההוצאות על יישור השיניים ניתן לייחס למחלה זו. הנזלת האלרגית העונתית מתבטאת יותר בנזלת, התעטשויות, גרד החיך ודמעת. לא נדיר למצא שילוב של נזלת כל-שנתית והתלקחות עונתית.

אבחנה מבדלת: נזלת נגיפית היא המחלה השכיחה בגיל הינקות.

אבחנה: האבחנה מתבססת על התיאור הקליני שלעיל. התבוננות ברירית האף (על ידי אוטוסקופ) מגלה רירית חיוורת ותפוחה, ונזלת שקופה. בנזלת זיהומית הרירית אדומה יותר והנזלת מוגלתית.
תבחיני עור לאלרגיה ו/או בדיקת דם לנוגדנים סגוליים sIgE מגלים את הגורמים האלרגניים. בעבר היה נהוג לבדוק משטח אף לאיזונופילים. כיום בדיקה זו מקובלת פחות.

טיפול: אבני היסוד של הטיפול הם NCS) Nasal Corticosteroids) ותכשירים אנטי היסטמיניים, בטיפול סיסטמי או מקומי. לא פחות חשוב מהשאלה במה לטפל היא השאלה במה לא לטפל. אין להמליץ על טיפות אף המבוססות על Vasoconstrictors מקומי, בגלל החשש לפגיעה בלתי הפיכה ברירית האף. גם טיפולים כירורגיים אינם מומלצים, אלא במקרים חריגים. טיפולים אלרגיים סגוליים כוללים טיפול סביבתי וטיפולים חיסוניים. לטיפולים אלה משמעות לטווח ארוך ביותר.

תפקידו של צוות טיפת חלב: על הצוות לזהות את הבעיה ולעזור להגיע לאבחנה. בסוגי נזלת על רקע זיהומי, טיפול עם Topical Vasoconstrictor הוא טיפול חשוב ויעיל ביותר, ואילו בנזלת אלרגית טיפול זה הוא הרה-אסון לטווח ארוך. גם כאן תפקיד הצוות לדאוג שהתפתחות הילד האלרגי לא תיפגע בשלב קריטי זה של חייו.

האם חיסוני ילדים יכולים לגרום לתופעות אלרגיות?

רוב החומרים המשמשים לחיסונים אינם מכילים מרכיבים אלרגניים, ולכן השכיחות של תגובות אלרגיות נדירות. לגבי חיסוני MMR, שני נושאים מחייבים התייחסות. האחד הוא שהנגף המוחלש גדל על מצע המכיל חלבון ביצה, ולכן התעוררו שאלות לגבי האלרגניות שלו. עובדה היא שתופעות הלוואי נדירות, ולכן גם במקרים של אלרגיה מוכחת לחלבון ביצה - יש לחסן. המחלה שעלולה להיגרם, כלומר חצבת, הרבה יותר חמורה מאשר הסיכון שבחיסון. אולם, על פי ההנחיות הנוכחיות, לילד עם אלרגיה מוכחת לחלבון ביצה יש לתת את החיסון בתנאים מיוחדים ובסביבה מוגנת. התנאים המיוחדים כוללים הזרקה הדרגתית או כפי שאנו נוהגים - הזרקה רגילה והשגחה של 90 דקות בתנאי אשפוז יום. יש לציין שלחיסון MMR-n יש גם מרכיב גילטיני היכול לגרום לתופעות אלרגיות.
לגבי יתר החיסונים הניסיון מראה כי גם כאשר היו דיווחים על תגובות אלרגיות, הבירור לא העלה ממצא אלרגי.
למרות האמור לעיל, יש לברר תגובות לחיסון הקודם ורגישות לביצה, ובמקרה הצורך להיוועץ באלרגולוג.

באילו טיפולים אלרגיים ייעודיים אפשר לנקוט בכדי לשפר את איכות החיים?

טיפול מונע סביבתי וטיפול חיסוני סגולי (Specific Immunotherapy) תוקפים את יחסי הגומלין מחולל-חולה ולא רק מטפלים בתוצאות של מפגש זה.

להלן מספר אמצעי התמודדות עם אלרגניים סביבתיים:

היבטים חוקיים: הורים לילדים עם אלרגיה למזון נתקלים לרוב בדילמה קשה בנוגע להתנהלות בגני הילדים. הנושא אינו מוסדר, וכל מקרה מטופל פרטנית על ידי עזרה בסייעת לגן, קיום גנים לילדים אלרגיים ועוד. מן הדין היה ליצור קריטריונים אחידים לטיפול במקרים אלה ברמת משרד החינוך והמוסד לביטוח לאומי. יש גם מקרים שגני ילדים מערימים קשיים על הורים לילדים אלרגיים ודורשים מהם לחתום על טפסים דרקוניים שעניינים הסרת כל אחריות מהמטפלים והטלת האחריות על ההורים. גם נושא זה ראוי לטיפול הממסד.

למידע נוסף: עמוד הפייסבוק של העמותה הישראלית לאלרגיות מזון.

פרופ' יצחק כץ, מנהל המכון לאלרגיה, אסתמה ואימונולגיה, המרכז הרפואי אסף הרופא.