סרבול מוטורי

הגדרה

על פי (1994 DSM-IV) סרבול מוטורי (DCD) הוא ליקוי כרוני המתבטא כהפרעה במיומנויות מוטוריות ובליקויים משמעותיים בהתפתחות של יכולות מוטוריות קואורדינטיביות. ליקויים אלה פוגעים משמעותית בביצוע פעילויות יום-יומיות (הליכה, ריצה, קפיצה ועוד) ו/או בהישגים הלימודיים (לדוגמה, כתיבה) ומתבטאים גם בסרבול ובביצועים ירודים מאוד בספורט. הקשיים אינם תואמים את יכולתו השכלית של הילד ואינם קשורים Pervasive Developmental Disorder) PDDo) או בבעיות רפואיות כשיתוק מוחין או ניוון שרירים. בלפחות 50% מהילדים עם DCD תיתכן תחלואה משולבת עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ו\או עם ליקויי למידה Learning Disorders) LD).

באופן כללי מקור הקושי של הילדים הסובלים מסרבול מוטורי הוא בליקויים בביצוע מוטורי וקושי בלמידה מוטורית. שני מרכיבים אלה חיוניים לרכישת כל שלב מוטורי של התפתחות: במוטוריקה גסה, במוטוריקה עדינה, בביצועים גרפו-מוטוריים וכן בביטוי קול.

אפידמיולוגיה

שכיחות הליקוי היא כ-6% בקרב ילדים בני 11-5 שנים (DSM-IV), אך בין החוקרים יש שונות רבה בדיווחי השכיחות (22%-2%). השכיחות גבוהה יותר אצל בנים (יחס 2-3:1).

אטיולוגיה

כנראה מדובר ב- Multi-Causal Model. יש לציין שהאטיולוגיה של DCD אינה ברורה וכוללת:

• נטייה גנטית
• בעיה משנית אצל תינוק שנולד פג במשקל לידה הקטן מ-1,500 גרם
• בעיה של פיגור בגדילה התוך-רחמית - IUGR
• ליקויים מזערים מוחים בתקופה סב-לידתית
• נזק מוחי בעקבות חבלה
• ליקויים בהתפתחות המוח הקטן

מהלך המחלה

הבעיה יכולה להתבטא כבר בגיל צעיר (עד גיל שנתיים), אך קשה לזהות אותה DCDo בגיל זה. איתור וזיהוי מובהק יכולים להיעשות בגיל 6-4, כשהילד נמצא בגן טרום חובה או בגן חובה. התסמינים מתוארים בכל העדות, התרבויות, השכבות החברתיות והמגדרים. ללקות מסוג סרבול מוטורי השפעה שונה על ילדים, אך היא משמעותית להמשך החיים. בעיות הנמשכות ומתמידות בגיל הבגרות ובגיל המבוגר גורמות לרוב לקשיים חברתיים.

אבחנה מבדלת

חלק מהקריטריונים לאבחון DCD יכולים להתאים גם למצבים רפואיים אחרים, ולכן יש חשיבות לאבחנה מבדלת. בבדיקה נירולוגית יש לשלול פתולוגיות נירולוגיות אחרות, למשל היפוטוניה משמעותית, טונוס מוגבר, רעד או חולשה. עם זאת, נוכחותם של סימנים נירולוגיים "רכים" (Soft Neurological Signs), כתנועות אסוציאטיביות והיפוטוניה קלה, מצביעים על DCD. יש להתייחס לאפשרות של תחלואה משולבת האופיינית לסרבול מוטורי, וכן יש לשים לב לילדים תקינים עם הישגים מוטוריים נמוכים שבאבחון סטנדרטי אינם מתאימים לאבחון של DCD; לילדים עם הפרעות בספקטרום האוטיסטי עם קשיים מוטוריים; לילדים עם ליקויים קוגניטיביים ותפקוד מוטורי ירוד; ובעיקר לשיתוק מוחי; לילדים עם תסמונת דאון ותסמונות אחרות.

הערכה קלינית

אנמנזה: מצג לידה, מהלך ומשך הלידה, לידה טראומטית, אופי ההתפתחות המוטורית המוקדמת וגיל התחלת ההליכה, מצב הבריאות אצל אחים ובירור לגבי מקרים דומים במשפחה.

התמונה המייצגת של סרבול מוטורי

רוב המקרים מגיעים לרופא ילדים או לאחות טיפת חלב עקב פנייה מהגננת, המורה או מההורה. ילדים עם DCD הם בעלי תמונה אופיינית. שאלות על תפקוד יום-יומי ו\או תפקוד אקדמי בגן או בבית הספר מגלות תמונה זו.   מיומנות יום-יומית
•    קושי בהתלבשות ובעיקר רכיסת הכפתורים, שימוש ברוכסן, שריכת שרוכים, עמידה על רגל אחת ולבישת מכנסיים
•    קושי באכילה: בשימוש בסכין ומזלג, במריחת ממרח על לחם
•    קושי בטיפול עצמי (Self Care) כקינוח אף וצחצוח שיניים

כל הפעילויות הללו זקוקות לתכנון מוטורי ומיומנות מוטורית. פעילויות אקדמיות

•    בגן: קושי בבניית מגדל מקוביות, בצביעה ובהדבקה. פעילויות מסוג זה הן הבסיס ללימודים בבית הספר.
•    בבית הספר: בעיות גרפו-מוטוריות, לדוגמה במשימת כתיבה בהתאם לגיל. האם הילד מסוגל לבצע את המשימה? גם אם התשובה חיובית, יש לברר כמה מאמץ הילד חייב להשקיע, כמה זמן לקח לו לבצע את המשימה. בבית ספר, מהירות   הכתיבה קריטית להצלחה.

תמונה קלינית אופיינית

קבוצת הילדים עם סרבול מוטורי היא הטרוגנית, והליקויים המוטוריים הנצפים בה מגוונים. הם יכולים לבוא לידי ביטוי במוטוריקה גסה, במוטוריקה עדינה ובשילוב של שתיהן. קשיים אפשריים הם:

• איחור בהשגת אבני דרך התפתחותיות (תואם קבוצת גיל)
• בעיות בשיווי משקל
• קשיים בתיאום עין-יד
• תיאום דל בין חלקי גוף שגורם לסרבול
• בעיות בהתמצאות במרחב
• תפיסה חזותית בעיייתית משולבת עם קשיי תיאום מוטורי
• קשיים בעיבוד מידע חושי מהסביבה
• דימוי עצמי ירוד
• ביטחון עצמי נמוך
• תסכול רב וקושי להשתלב בחברת בני הגיל

באופן משני מתפתחות בעיות התנהגות ובעיות רגשיות. מלבד זאת תיתכן הערכה שגויה של ההורה ("הילד עצלן", "הילד לא משתף פעולה", "הילד לא רוצה לנסות").

הערכה

אבחון מוקדם (כבר בגן טרום חובה או חובה) מאפשר להתערב על ידי טיפול הולם שישפר את התפקוד המוטורי של הילד ויקל עליו להיענות לדרישות הגן, בית הספר והחברה. ידוע שהתפתחות המיומנויות השונות (Skills) מתרחשות בין גיל 5-2. גיל ארבע הוא הזמן הנכון ביותר להערכה על ידי בדיקות סטנדרטיות. הבדיקות הסטנדרטיות הנפוצות בשימוש בתחום זה הן:

• M-ABC לגיל 14-4
• מבחן זוק לגיל 48-4
• BOTMP 2nd Ed. לגיל 21-4

טיפול ופרוגנוזה

טיפול בילדים עם DCD ניתן בעיקר על ידי פיזיותרפיסטים ומרפאים/ות בעיסוק. קיימות כמה גישות התערבות. לדוגמה: אימון מוטורי-תפיסתי, שילוב סנסורי מוטורי, אימון קינסתטי, וגישה מאוד מקובלת היום - Top-Down Theory, המתייחסת למרכיב הקוגניטיבי כאמצעי להשגת למידה מוטורית. המשימות בטיפול הן Task Specific Goals. כמו כן, יש חשיבות רבה לשיפור שליטה ובקרה ביציבה (Postural Control), חיזוק שרירים, שיפור שיווי משקל, שיפור תיאום חלקי גוף - כל זאת תוך אימון חוזר עם עלייה בדרגת הקושי בתרגילים כדי לשפר את השליטה המוטורית ואת ביצוע הפעולה. המטרה העיקרית היא לאפשר לילד להתמודד עם משימות מוטוריות בתפקוד היום-יומי ולהשפיע על השתתפותו בכיתה ובחברת בהתאם לגילו. הטיפול יכול להיות באופן פרטני או בקבוצות קטנות של 5-3 ילדים. בגלל ההטרוגניות של הבעיות יש לזהות את הבעיה העיקרית ולתכנן את תוכנית הטיפול בהתאם לה. בסוף הטיפול הילד מופנה לחוגים שונים של התעמלות, גיודו, קראטה ואחרים.

פרוגנוזה: סרבול מוטורי הוא בעיה שתימשך כל החיים, אך יש שינוי בדגש של הקשיים המוטוריים. בגיל צעיר הצלחה בטיפול נצפית כאשר הילד מצליח להגיע למרב הפוטנציאל שלו המאפשר תפקוד טוב דיו בסביבה. מתבגר ומבוגר צעיר לומד להתמודד עם הקשיים על ידי בחירת פעילות מתאימות.

תפקידו של צוות טיפת חלב

ראוי שהצוות בתחנות טיפת חלב, רופאי ילדים ואחיות, יבצעו בדיקת סקר 7-DCD בגיל ארבע. ניתן לעשות זאת בכמה דרכים:

• לקחת אנמנזה בהתאם לשאלות בפסקה "תמונה קלינית אופיינית" שלעיל.
  • לבדוק שיווי משקל סטטי ודינמי לפי טבלה סטנדרטית שנבנתה עם ילדים בישראל. מיומנויות מסוג זה הן הבסיס להתפתחות מוטורית תקינה והיסוד לרכישת תנועה מותאמת.
  • לבדוק ביצוע גרפו-מוטורי בהתאם לגיל (ארבע שנים ויותר) על ידי ציור של שלושה "X" ברצף בעט-טוש ולשים לב לתנוחה שבה נמצא הילד, למידת הלחץ של העט על הנייר ולצורת איכות הקו (חלק או לא).

אם הילד מראה קשיים בכל או ברוב מרכיבי השאלון ובדיקת הסינון בשיווי משקל סטטי ודינאמי, ובתחום הגרפו-מוטורי יש להפנותו למרכז להתפתחות הילד לאבחונים סטנדרטיים כדי להעריך את התפקודים המוטוריים ויכולתו התפיסתית בשאלה של אבחנה של DCD ולהתוות טיפול מתאים.

ד"ר לובה זוק, החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת תל אביב

בואו לדבר על זה בפורום התפתחות הילד.