מעקב אחר תינוקות בסיכון גבוה

לנוכח העובדה שכיום יש טיפולים מצילי החיים ושעם הזמן שוהים בפגייה פגים קטנים יותר ויותר, יש צורך במעקב צמוד ובזיהוי בעיות התפתחות כמו שיתוק מוחין, פיגור שכלי, בעיות ראייה, בעיות נשימה ובהמשך בעיות קשב וריכוז ובעיות למידה (1 , 4) וכן הכנה של מערכות הקהילה להתמודדות עם מצבים אלה.

עם הישרדותם של פגים קטנים יותר ויותר, שפירושה ירידה בגיל הפגים ובמשקלם (5,6), גובר הסיכון לבעיות התפתחות. הסיבות לעלייה בסיכונים אלו קשורה ברגישות היתר של מערכות נירולוגיות כמו האזור הפריוונטיקולרי, ההיפוקמפוס וגרעיני הבסיס (Basal Ganglia), ככל שהפג נולד קטן יותר במשקל ובגיל (7, 8).

לתינוקות במשקל 750-500 גרם סיכון של 26% לדימום תוך-מוחי משמעותי ולתינוקות של -1000 750 גרם סיכון של כ-12% לדימום כזה (9).

לויקומלציה פריוונטריקולרית (Periventricular Leukomalacia, PVL) אצל פגים סיכון משמעותי להתפתחות נאורולוגית תקינה ולתינוקות עם Cystic PVL סיכון גבוה מאוד להתפתחות של שיתוק מוחין (1) לדרגותיו.

תינוקות שנולדו פגים קטנים בגיל ובמשקל נמוך עלולים לסבול מספסיס, מנינגיטיס (Necrotizing Enterocolitis, NEC), שיצריך התערבות כירורגית, מחלות ריאה קשות (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD) עם צורך ממושך בחמצן, והידרוצפלוס לאחר דימום מוחי. כל אלה עלולים לגרום לפגיעה משמעותית נירולוגית ולבעיות התפתחות קשות (9, 11).

הסביבה שבה נמצא הפג עלולה להיות מושפעת מגורמי דחק. בעבודות שנעשו בחיות נמצא קשר בין פגיעות נירולוגיות ומצבי דחק (8, 12).

התערבות טיפולית בפגייה יכולה להשפיע על התפתחותם של הפגים. טיפולים קצרי מועד בסטרואידים אצל האם משפרים את תפקוד הריאות ותפקוד הכליות של היילוד ומצמצים את הסיכון לדימומים תוך-מוחיים (16-14).

לטיפול ממושך בקורטוקוסטרואידים אצל תינוקות עלולות להיות השלכות שליליות על התפתחותם של הפגים (19-17).

נמצא קשר בין המצב החברתי-כלכלי של המשפחה להתפתחות התקינה של התינוק והפג בסיכון גבוה (23-20).

לאור כל האמור לעיל יש צורך במעקב צמוד אחר תינוקות קטנים אלה הן בהיבט של ההתערבות הטיפולית בפגיי הן בהמשך המעקב והטיפול השיקומי במכון להתפתחות הילד.

תוכנית המעקב של המכון להתפתחות הילד

תינוקות בסיכון גבוה נבדקים על ידי פיזיותרפיסטית התפתחותית כבר בזמן שהותם בפגייה ובמחלקת תינוקות. התינוק נבדק כמה פעמים לפי הצורך בהתאם לגילו ולמשקלו. לצוות הפגייה נמסרים סיכום, הערכה והמלצות, וסווג הטיפולים הנדרשים. הדרכת הורים - על פי הצורך. לפני שחרור התינוק מתקיימת ישיבת שחרור עם ההורים, הקהילה והפיזיותרפיסטית ההתפתחותית, ודוח מפורט מועבר עם שחרורו של התינוק למכון להתפתחות הילד.

במקביל מתבצע מעקב סוציאלי, ודוח מפורט מועבר למכון להתפתחות הילד עם שחרור והמלצות למעקב ולהתערבות לפי הצורך. עם שחרור התינוק נקבעים תורי מעקב לעיניים, שמיעה ולמכון להתפתחות הילד. תורים נוספים נקבעים על פי הצורך (כגון מעקב מכון הלב, כירורגיית ילדים, ריאות). כל החומר, כולל סיכום מחלה מפורט והתורים שנקבעו וכן בדיקת הדמיה (בדרך כלל סריקה על-קולית מוח) שהילד עבר. מועבר למכון להתפתחות הילד. המעקב במכון להתפתחות הילד יהיה כשבועיים לאחר שחרורו. מטרת המעקב היא:

•    יצירת קשר עם המכון כדי שההורים יכירו את המכון ואת מיקומו
•    בדיקה רפואית על ידי צוות הפגיה ומעבר לטיפול על ידי רופאי המכון להתפתחות הילד להמשך טיפול
•    קביעת תורים ראשוניים למכון לפי הצרכים ההתפתחותיים של התינוק (פיזיותרפיה, עו"ס ובדיקת רופא).

במעמד זה מקבל ההורה את התורים העתידיים למכון, נוהל המבטיח המשכיות מעקב וטיפול בילד ובמשפחתו במסגרת המכון להתפתחות הילד.
מרפאת מעקב פגים מתקיימת במכון פעם בשבוע, ביום קבוע, עם צוות שיקום הכולל רופא התפתחותי ומטפלת התפתחותית (פיזיותרפיסטית או מרפאה בעיסוק).
זמני המעקב מתקיימים בשנתיים הראשונות על פי גיל מתוקן (Corrected Age). המעקב הרפואי מתבסס על הערכה נירולוגית-התפתחותית מקובלת (24), ובמסגרתה נבדקים מרכיבי התפתחות כמו מוטוריקה גסה, עדינה, שפה וחברה וכן טונוס, רפלקסים, תפקודי המוח הקטן, עצבי הגולגולת (עצבים קרניאליים) ועוד.

המעקב ההתפתחותי

זמני המעקב הם בגיל 6-4 חודשים, 12-10 חודשים, 18 חודש, 24 חודש. מעקבים אלה מתקיימים בתנאי שהתפתחותו של התינוק תקינה, כמצופה לגילו המתוקן. אם נצפית בעיה נירולוגית או התפתחותית, התינוק מועבר למרפאות המקצועיות במכון על פי האבחנה (שיתוק מוחין, בעיות התפתחות אחרות - בוויסות, עיניים, קוגניטיביות ואחרות), וכן להתערבות שיקומית הכוללת טיפול והדרכה להורים על ידי הצוות הרב-מקצועי.
בדיקות הדמיה נעשות על פי צרכים קליניים (MRI, CT, US).

אם הבדיקה בגיל 24 חודשים נמצאה תקינה הן בתחום הרפואי הן בתחום הנירו-התפתחותי, הילד משוחרר למעקב עד גיל ארבע. בגיל זה מוזמנים הוא ומשפחתו להערכה הנקראת (בפי המכון) "הערכת טרום בית הספר", ובה הילד נבדק במבחן הבודק מוכנות לכיתה א' כגון: Miller Assessment) MAP 32) (for Preschoolers). על פי תוצאות הבדיקה מועבר הילד להמשך מעקב במידת הצורך (ריפוי בעיסוק, פסיכולוג/ית, קלינאית תקשורת וכוי). אם יש צורך, הילד עובר הערכה פסיכולוגית מסוג Bsid 33) Bayley II- II).

הערכה בגיל זה חשובה ביותר, שכן בעיות קשב וריכוז, בעיות למידה, בעיות קואורדינציה ותפקוד ויזו-מוטורי אינן מתגלות לעתים קרובות בשנה הראשונה או השנייה לחיים (28-24). אם הבדיקה תקינה בגיל ארבע, הילד משוחרר להמשך מעקב בקהילה. אם מתגלה בעיה, הוא מטופל במכון עד גיל תשע על פי חוק בריאות ממלכתי בשיתוף מסגרות בקהילה, כולל הכוונה והדרכה והמשך מעקב משותף של מערכות החינוך והמכון להתפתחות הילד.

ילדים שטופלו עד גיל ארבע ושוחררו ממעקב יחזרו להמשך מעקב במקרה שהתעורר קושי שלא אובחן קודם לכן, בשיתוף פעולה עם מסגרות בקהילה כגון הרופא המטפל, מסגרת הגן ומרפאות מקצועיות. נוסף על המעקב הנירו-התפתחותי, העובדת הסוציאלית של המכון נפגשת עם המשפחות הנמצאות במעקב, מתייחסת למצב הרגשי של ההורים ונפגשת עם קבוצות הורים לילדים שנולדו עם פגות. פגישות אלו התבררו כחשובות ביותר על רקע התקופה המשמעותית כל כך שההורים עוברים במשך תקופת האשפוז בפגייה והמעקב במכון. עקומות הגדילה של גובה, משקל והיקפי ראש נבדקות בכל ביקור במרפאת מעקב הפגים והתינוקות בסיכון במכון בשיתוף פעולה עם טיפות החלב בקהילה, ועם מחלקת אשפוז יום ילדים במצבים היותר קשים של הפרעה בשגשוג (30-28). על פי סל השירותים, המעקב אחר הפגים במסגרת המכונים להתפתחות הילד מסתיים בגיל חמש.

בשנים האחרונות פורסמו מאמרים רבים המתארים מעקבים ארוכי-טווח אחר אוכלוסיית ילדים זו גם אחרי גיל הגן ובשנות בית הספר. לפגות יש השפעה שלילית משמעותית גם על אותם ילדים שיכולותיהם המוטוריות והקוגניטיביות הן בתחום הנורמה. תוצאות רוב המחקרים מחזקות את הדעה שלאיתור מוקדם ולתוכניות התערבות יש חשיבות בהורדת חומרתן. פעמים רבות, בעיות קוגניטיביות ספציפיות המשפיעות על הלמידה ועל הקשב אינן אובחנות לפני גיל בית הספר. המלצות מחקרים אלה הן שיש להמשיך ולעקוב אחרי הפגים גם בשנות בית הספר הראשונות כדי להמשיך ולאפשר איתור והתערבות (31).

פרופ' אהרון גליל, מהלה המחלקה להתפתחות הילד, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

נורית הימן, פיזיותרפיה, המכון להתפתחות הילד, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

ד"ר קיילה מרקס, מחלקת יילודים ופגים, המרכז הרפואי סורוקה, שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום התפתחות הילד.