כיום קיימות שיטות בדיקות הדמייה יעילות ומדוייקות, שמאפשרות זיהוי ממצאים בכבד בגדול של סנטימטר אחד, כמו טומוגרפיה ממוחשבת או בדיקת MRI. בדיקת ה-PET-CT היא בדיקה כל גופית, המאפשרת זיהוי של אותם הנגעים הפעילים מטבולית והיא ספציפית לגידולים מסוימים.

מהו תפקיד הכבד?

הכבד משמש כמעבדה הביוכימית החשובה ביותר של הגוף, בהיותו מייצר חלבונים חיוניים, מסלק את הרעלים (פסולת) ושומר על מאזן החומציות של הגוף. מכאן שפעולתו התקינה חיונית לחיים. פעילות כזו מחייבת נפח מסוים של רקמת כבד תקינה לצורך תפקוד תקין.

הכבד הוא האיבר היחיד שיש לו תכונת רגנרציה (צמיחה מחדש) במידה וכורתים חלק ממנו. תכונה זו תלויה בשני גורמים: תקינות רקמת הכבד ומבנה אנטומי מיוחד של הכבד. כריתה של חלק מהכבד תביא בתוך זמן קצר (סדר גודל של ימים) לצמיחתו המחודשת עד לנפח קודם או עד לנפח כזה, שמאפשר תפקוד תקין של הגוף. ניתן לכרות עד 60-70 אחוז מנפח הכבד במידה ורקמת הכבד תקינה.

הכבד הוא בעל מבנה אנטומי ייחודי. הוא מורכב ממספר סגמנטים, כשלכל סגמנט יש אספקה דמית, סעיף מוריד השער, סעיף מעורק הכבד, ניקוז מיץ המרה וניקוז ורידי. ניתן לבצע כריתת חלקים מהכבד כל עוד החלק הנותר של הכבד מקבל אספקה דמית וניקוז ורידי ומרתי.

הכבד השמאלי כולל סגמנטים 2,3,4 והכבד הימני כולל סגמנטים 5,6,7,8 (ראה איור).
פגיעה בתקינות רקמת הכבד, שמפריעה לגדילתו מחדש, יכולה לבוא למשל בעקבות שחמת או בעקבות טיפול כימותרפי. הפגיעה כתוצאה מטיפול כימותרפי היא הפיכה ברוב המקרים.

טיפולים

ננו נייף (Nano knife)

irreversible electroporation) – IRE – nano knife)

בשנים האחרונות הוכנסו לשימוש טכנולוגיות חדשות לטיפול בגידולים סרטניים בכבד ובלבלב, אחת הטכנולוגיות הינה מכשיר הננו נייף שנמצא בשימוש במרכזים ספורים באירופה ובארה"ב וכעת גם בישראל. אסיא מדיקל גאה להיות אחד מן המרכזיים הראשונים והיחידים בארץ להציע ניתוחים אלו, המשלבים שימוש בטכנולוגיות הננו-נייף המתקדמת. ניתוחים אלו מבוצעים בישראל על ידי ד"ר אריה אריש.- מנהל המחלקה ההפטוביליארית בביה"ח "שיבא" תל השומר, כירורג בכיר ומנתח ב"אסיא מדיקל".

כל מה שרציתם לדעת על טכנולוגיית ניתוחי הננו נייף

סרטן הלבלב מהווה את הגורם הרביעי בתמותה ממחלה ממארת בעולם.

הטיפול המיטבי בסרטן הלבלב הינו כירורגי, כלומר כריתת הגידול. רק כחמישית מהחולים עם סרטן הלבלב ימצאו מתאימים לניתוח, ל 40% מהחולים תהיה מחלה גרורתית ולא יופנו לניתוח ול40% מהחולים המחלה המקומית תהיה מתקדמת ותערב כלי דם חיוניים וגם היא לא תאפשר כריתה כירורגית. בעבר, גידולים שערבו את וריד השער (הוריד המוביל דם מהמעיים לכבד), נחשבו ללא נתיחים, אולם כיום עם התפתחות הטכניקות הכירורגיות אנו יכולים בחלק מהמקרים לכרות את הגידול ביחד עם חלק מהוריד ולשחזר אותו.

גרורות בכבד יתפתחו אצל כחצי מהחולים עם סרטן המעי הגס. בעזרת הכמוטרפיה הנוכחית וטכניקות כירורגיות מתקדמות כ 40% עד 50% מהחולים יגיעו לניתוח שבמהלכו יכרתו הגרורות. ההישרדות ל 5 שנים במחלה גרורתית לכבד מסרטן המעי הגס הינה כ40% אם החולים עוברים כריתה חלקית של הכבד. הסיבות לחוסר יכולת לכרות הינן קירבה לכלי דם חיוניים בכבד פיזור נרחב וגודל הגרורות.

מהם היתרונות של ניתוחי הננו נייף?

בעשור אחרון נכנסה לשימוש שיטה חדשנית (irreversible electroporation) – IRE – nano knife: חירור בלתי הפיך של קרום התא) לטיפול בגידולים מתאימים שאינם ניתנים לכריתה בגלל קרבתם הרבה לכלי דם הן בכבד והן בלבלב.

טכנולוגיה זו משתמשת בזרם חשמלי במתח גבוה של עד 3000 וולט בפולסים קצרים של עד 100 מיקרו שניות שגורמים לשינויים חשמליים בקרום התא וגורמים לפגיעה בלתי הפיכה בהמשכיות ואטימות הקרום, דבר המוביל למוות תאי. הנזק הינו נזק תאי בלבד ושאר הרקמות בסביבה החוץ תאית אינן ניזוקות מהפעולה, דבר המאפשר שימוש בטכניקה זו להרס גידולים הנמצאים במגע אינטימי עם כלי דם, דרכי מרה או דרכי שתן.

לאחרונה החלו להשתמש בארץ במכשיר הננו נייף לטיפול בגרורות בכבד, בעיקר בגישה מלעורית. כיום אנו משתמשים במכשיר זה בניתוחי כבד, בשילוב עם טכניקות אחרות כמו כריתה חלקית , אבלציה ע"י חום בעזרת RFA (Radio Frequency Ablation ) או בעזרת MWA (MicroWaveAblation).

כיצד בדיוק זה מתבצע?

השימוש בננו נייף מיועד בעיקר לטיפול בגרורות שנמצאות בקשר אינטימי עם כלי דם חיוניים בכבד, שעד היום ללא מכשיר זה לא ניתן היה לבצע את הניתוח. הניתוח מתבצע תוך מעקב אולטרסאונד תוך ניתוחי לאחר תכנון מוקדם לפי גודל וצורת הגידול, מחדירים מספר מחטים (בין 3 ל 6, תלוי בגודל הגידול) וממכשיר מעביר את הזרם בין המחטים. המכשיר מסונכרן עם המוניטור הלבבי בכדי למנוע הפרעות קצב שיכולים לנבוע מהזרם המועבר. אצל החולים שנותחו עד כה בשיטה זו השימוש בננו נייף עבר ללא סיבוכים. בעתיד הקרוב יהיה שימוש בננונייף גם בגידולי לבלב לא נתיחים.

השימוש בננונייף אינו מיועד רק לניתוחים פתוחים, בעתיד הקרוב ניתן יהיה להשתמש במכשיר גם בניתוחים לפרוסקופיים

ניתן להגיע לגידולים דרך מלעורית בעזרת סיטי ואולטרסאונד. קיימות מערכות Navigation שמבצעות אינטגרציה של בדיקות CT ו MRI ביחד עם אולטרסאונד ומאפשרות מיקום מדוייק של המחטים ביחס לגידול וכלי הדם.

לפרוסקופיה אבחנתית

לפרוסקופיה משמעותה הסתכלות ('סקופיה') לתוך הבטן ('לפרו'). השיטה מבוצעת באמצעות צינורות דקיקים שמכילים עדשות וסיבים אופטיים, דרכם מועבר אור לחלל הבטן, כך שניתן להקרין את שדה הניתוח על גבי צג בחדר הניתוח. בדיקה היכולת לכריתה טיפולית או מרפאת של תהליכים ממאירים של הקיבה, לבלב, כבד תוך שימוש בכירורגיה זעיר פולשנית, ודגימה של רקמות מתוך הבטן לצורך אבחנה שלא ניתן להשיג אחרת.

לפרוסקופיה אבחנתית היא המדוייקת ביותר לבדיקת ביותר לבדיקת אפשרות כריתה של גידולים ממאירים מסויימים (כבד,לבלב,דרכי המרה,קיבה), במיוחד כאשר היא משולבת בהתאם לצורך עם בדיקת אולטראסאונד לפרוסקופי. היא יעילה הן למטרות אבחנתיות והן לצרכים ניתוחיים, ויתרונותיה כוללים חתכים קטנים יותר ולכן פחות צלקות ופחות כאב לאחר הניתוח, וכן זמן אשפוז והתאוששות קצרים יותר, בהשוואה לניתוח פתיחת בטן (מכונה גם 'שיטה פתוחה'). יחד עם זאת, ביצוע לפרוסקופיה אינו אפשרי במקרים מסוימים, כגון מקרים של הדבקויות תוך בטניות או אצל מטופלים בעלי עודף משקל קיצוני. במקרים אלו, תבוצע האבחנה באמצעות השיטה הפתוחה.

דרכי טיפול

לפרוסקופיה אבחנתית מבוצעת בהרדמה כללית שמשמעותה כי המטופל ישן שינה עמוקה סמוך למועד תחילת הניתוח. בתחילת כל פרוצדורה לפרוסקופית, יבצע המנתח 2-3 חתכים קטנים בבטן . הלפרוסקופ, שבקצהו מצלמה, מוחדר לבטן ו במהלך הניתוח, ניתן לצפות באזור המנותח על גבי צג בחדר הניתוח.
בסיום הניתוח, החתכים יתפרו או יודבקו, ויחבשו..

כמה זמן נמשך הניתוח?

משך הניתוח כשעה

זמן אשפוז

לילה

החלמה והגבלות לאחר ניתוח צפויים כאבים לא קשים מספר ימים. אין מגבלות משמעותיות

יש לפנות למרפאה אם אחד מאלה מתקיימים:

• חום גבוה
• כאבים חזקים
• אודם בפצעי הניתוח
• בחילה או הקאה
  
  

  הערכה לפרוסקופית + אולטרא סאונד תוך בטני

  בניתוחים אונקולוגיים (כבד,לבלב,קיבה ומקרים מיוחדים אחרים), בהם יש חשש של פיזור בטני פריטונאלי או תהליכים גרורתיים בכבד, המנתח מתחיל את הניתוח בהערכה לפרוסקופית המשולבת עם אולטראסאונד לפרוסקופי. בדיקה זו מתבצעת על ידי מתמר(PROBE) אולטרה סאונד בקוטר של 10 מ"מ שמוחדר דרך שרוול בחתך נפרד בבטן .

  לאחר שנשללת מעורבות לא צפויה כזו- מחליטים על המשך הניתוח בין אם בפתיחת בטן או בגישה לפרוסקופית.
  בדיקת האולטרא סאונד הלפרוסקופית נמצאה כבדיקה המדויקת ביותר ועשויה להראות גידולים בקוטר של מס' מ"מ שלא מודגמים בבדיקת הדמיה.
  בבדיקה זו מאשרים את הממצאים שהודגמו בבדיקות ההדמיה או פיזור אחר שמייתר התערבות ניתוחית ובכך נחסכת לחולה פתיחת בטן מיותרת.

  הניתוחים בהם הרופאים שלנו מבצעים הערכה לפרופסקופית + US הם:

  • כריתות כבד
  • לבלב
  • קיבה ושאתות מיוחדת

  מעט מאד רופאים בארץ מיומנים בבדיקת האולטראסאונד התוך ניתוחי. בדיקת ההערכה האולטראסונוגרפית האמורה, דורשת מיומנות מיוחדת ובמקומות אחרים חייבים נוכחות רנטגנולוג.
  בכ-30% מהחולים מושגת תוספות אינפורמציה ובכ-10% מהחולים נמנעת לפרטומיה מיותרת.

  זמן בחדר הניתוח

• ההערכה לפרוסקופית + סריקה ה-US מאריכה את זמן עבודת הרופא בכשעת ניתוח נוספת.

  זמן אשפוז

• תלוי בניתוח שמבוצע בעקבות ההערכה
  
  החלמה והגבלות לאחר ניתוח
  

• כנ'ל

  יש לפנות למרפאה אם אחד מאלה מתקיימים

  • חום גבוה
  • כאבים חזקים
  • אודם בפצעי הניתוח
  • בחילה או הקאה
    
    

    חימום באנרגיית RF

    בנוסף לאמצעי של כריתת כבד כירורגית, יש כיום אמצעים נוספים לטיפול בגידולי כבד בשיטות של הרס מקומי של הגידול, כולל האזור של רקמת הכבד התקינה סביב הגידול, זאת על מנת לאבטח טיפול שלם. שיטות אלה כוללות שימוש באנרגיית (RF (Radiofrequency Ablation, בהן מתבצע חימום והרתחה של הגידול באמצעות אנרגיית גלי רדיו. השיטה יעילה לטיפול בגידולים עד קוטר של שלושה ס"מ, וכיום ניתן להרוס רקמה גידולית עד לקוטר 4-5 ס"מ. שיטה כזו יעילה במיוחד במקרי גדולי כבד ראשוניים, שבהם לא ניתן לבצע כריתת כבד נרחבת עקב נוכחות שחמת, המונעת צמיחה מחדש של הכבד

• דרכי טיפול

  כריתת כבד חלקית 
  
  הטיפול היעיל ביותר במקרי גדולי כבד ממאירים הוא כריתת כבד חלקית. כריתה כירורגית היא היעילה ביותר בגדולי כבד ראשוניים במידה וניתן לבצעה. ניתן לבצע כריתת כבד חלקית במקרים בהם מופיעות גרורות ממערכת העיכול, בעיקר כשהן ממקור מעי גס, ובמקרים מיוחדים כשהן ממקורות אחרים.

  ניתוח כריתת כבד חלקית יעיל ונכון לבצעו רק באותם המקרים, שבהם אין מעורבות גידול במקומות אחרים, או שכריתת הכבד החלקית היא חלק מתכנית טיפולית שמטרתה לכרות או להשמיד את כל הגידולים בכל מקומות הימצאותו. לדוגמה, ניתן לשקול טיפול ניתוחי במקרים של גרורה בכבד ממקור מעי גס בנוכחות גרורה בריאה במידה ומתוכנן ניתוח או ניתוחים, שיכללו כריתה של הגרורות בשני המוקדים (בשלב אחד או בשני שלבים).

  הטיפול במחלה גרורתית של הכבד הוא טיפול רב תחומי (Multidisciplinary) וכולל מומחים מתחומים שונים. צוות כזה יכלול אונקולוג, כירורג ולפי הצורך – רדיולוג שמומחה בפעולות פולשניות, גסטרואנטרולוג וכירורגים נוספים (ריאות, גניקולוגיה, אורולוגיה וכו', והכול בהתאם לצורך).

  חימום באנרגיית RF
  
  בנוסף לאמצעי של כריתת כבד כירורגית, יש כיום אמצעים נוספים לטיפול בגידולי כבד בשיטות של הרס מקומי של הגידול, כולל האזור של רקמת הכבד התקינה סביב הגידול, זאת על מנת לאבטח טיפול שלם. שיטות אלה כוללות שימוש באנרגיית RF (Radiofrequency Ablation), בהן מתבצע חימום והרתחה של הגידול באמצעות אנרגיית גלי רדיו. השיטה יעילה לטיפול בגידולים עד קוטר של שלושה ס"מ, וכיום ניתן להרוס רקמה גידולית עד לקוטר 4-5 ס"מ. שיטה כזו יעילה במיוחד במקרי גדולי כבד ראשוניים, שבהם לא ניתן לבצע כריתת כבד נרחבת עקב נוכחות שחמת, המונעת צמיחה מחדש של הכבד.

  הקפאה
  
  שיטה נוספת נקראת הקפאה (Cryoablation). בשיטה זו מכניסים מחט למרכז הגידול ליצירת "כדור קרח" סביב הגדיול. שיטה זו יעילה בגידולים בגודל עד 5 ס"מ. עם זאת, יש לזכור שגם כיום השיטה שהוכחה כיעילה ביותר היא כריתת כבד חלקית.

  כריתת כבד
  במקרים מיוחדים בהם יש מעורבות גרורות מרחבת יותר בשתי אונות הכבד, או שאונת הכבד שנותרת לאחר הכריתה קטנה מידי, ניתן לבצע כריתת כבד בשני שלבים תוך שימוש באמצעים מיוחדים.

  שלב 1: 
  
  ניתוח כריתת הכבד מבוצע כמובן בהרדמה כללית. בחלקו הראשון של הניתוח מתבצעת הערכה לפרוסקופית (הכנסת מצלמה לחלל הבטן, הכנסת מתמר אטולטרסאונד בקוטר 10 מ"מ), הכוללת בדיקת חלל הבטן ובדיקת שטח פני הכבד, שטח פני דופן חלל הבטן, המעיים והפדר (אומנטום). במסגרת ההערכה מתבצעת בדיקת אולטרה-סאונד הלפרוסקופית (Laparoscopic Ultrasound), שנמצאה כשיטה המדויקת ביותר ועשויה להראות גידולים בקוטר של 3-4 מ"מ, שלא מודגמים בבדיקת הדמיה. בבדיקה זו מאשרים את הממצאים שהודגמו בבדיקות ההדמיה או שמוצאים ממצאים נוספים שלא מאפשרים ניתוח כריתת כבד, במצב כזה הפעולה מופסקת ונמנעת פתיחת בטן מיותרת.

  שלב 2: 
  
  רק לאחר שמאשרים את המעורבות של הכבד בלבד מתבצעת פתיחת הבטן. מדובר בחתך אלכסוני רוחבי מימין מתחת לקשת הצלעות. לאחר מכן שוב נבדק חלל הבטן ושוב מבצעים בדיקת אולטרה-סאונד של הכבד על מנת לאשר סופית את הממצאים. הטעות בבדיקת US לפרוסקופי יכולה להיות עד 5 אחוזים, כלומר: 5 חולים מתוך 100, שבהערכה לפרוסקופית נמצאו בהם ממצאים שמאפשרים כריתת כבד חלקית, נמצא כי בשלב פתיחת הבטן קיימים ממצאים נוספים, שלא נראו בבדיקה לפרוסקופית ושמונעים ניתוח. ההחלטה על מידת כריתת הכבד תלויה בממצאים הניתוחיים.

  שיקולים בכריתת כבד
  
  ניתן לכרות גידולים שטחיים בפריפריית הכבד בכריתות ממוקמות לא אנטומיות סגמנטריות או אפילו תת-סגמנטריות בגידולים קטנים. גידולים עמוקים בנפח הכבד או גידולים גדולים מחייבים כריתת כל הטריטוריה של הכבד המעורבת עד לכריתת כבד ימין או שמאל, מדובר בכ-50 אחוז מנפח הכבד.

  לעיתים מיקום הגידול במרכז הכבד מחייב כריתה של הכבד הימני ועוד סגמנט של הכבד השמאלי (סגמנט 4 באיור). כריתה כזו, שנקראת כריתת כבד ימין מורחבת (Extended Right Hepatectomy) יכולה להביא לכריתת 60-70 אחוז מנפח הכבד, וכל זאת בתנאי שמתקיימים התנאים שמאפשרים כריתה כזו.

  במידה ומתבצעת כריתת כבד אונתית, הרי שבשלב הראשון מנתקים את האספקה הדמית של אונת הכבד שכורתים (עורק וריד שער), מנתקים את צינור המרה המתאים, וכן את הווריד/ורידים, המנקזים את האונה שכורתים. כל זאת תוך שימור קפדני של כל האלמנטים, האמורים של חלק הכבד שנותר, על מנת לשמור על תפקודו. לאחר מכן מתבצע חיתוך של רקמת הכבד עד גבול הכריתה המתוכנן.

  במידה ויש ספק לגבי המרחק, שבין שולי הכריתה והגידול, אזי שולחים לבדיקה מיידית דגימת רקמה מהשוליים שנכרתו לאישור כריתה ברקמה בריאה. כמובן שבמידה ויש ספק או שמתקבלת תשובה של שוליים מעורבים בגידול – מתבצעת כריתה נוספת בהתאם.

  סיכונים וסיכויים בניתוח כריתת כבד
  
  התמותה הניתוחית שקשורה לכריתת כבד גדולה במקרים של כריתת מחצית מהכבד ומעלה או בכריתת כבד בחולים צירוטיים נע בין 0.5 אחוז בחולים ללא סיכון ניתוחי ידוע, ול-4-5 אחוזים בחולים שיש להם סיכון ניתוחי מוגבר.

  יש להדגיש כי רק כחמישית מהחולים שמופיעים עם מחלה גרורתית של הכבד ממקור מעי גס נמצאים מתאימים לניתוח מבחינת מעורבות הכבד. אולם כיום, שיטות טיפוליות כימותרפיות חדשניות, שמשולבות עם תרופות ביולוגיות, הביאו לשנוי משמעותי ביותר ביכולות הטיפול בחולים שנחשבו בעבר ללא ניתנים לטיפול כירורגי. שילוב של יכולות אלו עם שיטות אבלציה (הרס בעזרת RF) בגישה רנטגנית פולשנית או בגישה לפרוסקופית מינימלית - העלה משמעותית את אחוז החולים שבסופו של דבר ניתן לנתחם. משום כך, יש חשיבות עליונה לגישה הטיפולית המשולבת הרב-תחומית, הכוללת שיתוף פעולה ותכנון הטיפול על-ידי הכירורג, האונקולוג והרדיולוג.

ד"ר ברק בר-זכאי הוא מומחה בכירורגיה הפטוביליארית, מנהל היחידה לכירורגיה הפטוביליארית (כבד, לבלב ודרכי מרה) בביה"ח קפלן , מנתח בכיר באסיא מדיקל

פרופ' עודד יורים הוא מנהל היחידה לכירורגיה של הכבד, לבלב ודרכי המרה, המרכז הרפואי קפלן, רחובות