תת-זרחן בדם: אבחון, טיפול ומניעה

חסר של ויטמין D, מצבים של תזונה לקויה, כגון אנורקסיה והתמכרות לאלכוהול, נטילת תרופות משתנות, מחלות גנטיות, דיאטה דלת זרחן, פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס ומצבים רפואיים קריטיים - הם בין הגורמים שעלולים לגרום לירידה ברמות הזרחן בגוף. ירידת זרחן בדם עלולה להתבטא בנזק חמור לגוף. במאמר זה, נבחן את הנושא לעומק.

מדוע הזרחן כה חשוב לגוף האדם?

זרחן (Phosphorus) הוא אחד המינרלים החיוניים ביותר לגופנו ויש לו חלק מהותי במגוון רחב של תהליכים בגוף. הכמות הכוללת של הזרחן מהווה כ-1% ממשקל הגוף; מתוכה, כ-80% מהזרחן נמצא בעצמות ובשיניים. ביחד עם הסידן, ממלא הזרחן תפקיד עיקרי בבניית העצמות ושיניים.

שאר כמות הזרחן בגופנו מתחלקת לכ-9-10% בשרירי השלד, כ-9-10% באיברים הפנימיים ורק 1% בנוזל החוץ תאי. חשוב לציין, כי רמת הזרחן בתוך התאים גבוהה פי 100 מרמתו בנוזל החוץ-תאי. בתוך התאים, רוב הזרחן נמצא כחלק מתרכובות אורגניות שונות, האחת מהן הינה אדנוזין תלת-זרחתי (ATP) - המולקולה החשובה ביותר ליצירת אנרגיה בגוף.

בנוסף, יש לזרחן חשיבות רבה בתהליכי זרחון (פוספורילציה) - הוספת יחידות פוספט (זרחן קשור לחמצן) לאנזימים שונים ובתהליכי ריאקציית ההידרוליזה (דהפוספורילציה) - שחרור של קבוצת פוספט ממולקולה, שהינם מרכזיים בבקרה על פעילות חלבונים שונים בתאים; בתהליכים הקשורים בוויסות מערכת החיסון; קרישת הדם ושמירת מאזן החומצה-בסיס בגופנו.

הזרחן מהווה מרכיב מרכזי של ממברנות התאים (בצורת פוספוליפידים) ומופיע גם במבנה חומצות גרעין התא DNA ו-RNA.

מהו תפקיד הכליות בוויסות משק הזרחן בגוף?

ספיגת זרחן מהמזון מתחילה במעיים הדקים, נתמכת על ידי ויטמין D 1.25 דו-הידרוקסי ומושרת על ידי הורמון PTH ודיאטת דלת זרחן. בהמשך, לכליות תפקיד חשוב בוויסות משק הזרחן בגוף. באבוביות הכליה (Tubuli) נספגים מחדש ומוחזרים אל הדם כ-85-90% מהזרחן הנספג במעיים. תהליך זה נתמך על ידי ויטמין D 1.25 דו-הידרוקסי ומתרחש במנגנון התלוי בריכוז הנתרן שמושרה על ידי פעילות של מספר חלבונים-נשאים.

ספיגת זרחן בשתן עולה במצבים של עודף ויטמין D, תזונה דלה בזרחן או עשירה בסידן או באשלגן, כמו כן, ישנה עלייה בספיגת זרחן בשתן תחת השפעה של מספר גורמים, כגון הורמון גדילה, אינסולין ותריודוטירונין (הורמון המופרש מבלוטת התריס).

ספיגת זרחן בשתן יורדת במצבי פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס (הפרשה מוגברת של הורמון PTH), תחת השפעת הורמונים סטרואידליים (כדוגמת קורטיזול) והורמון קלציטונין המופרש על ידי תאי C בבלוטת התריס, במצבי תזונה עשירה בזרחן, במצבי חוסר אשלגן וסידן ותחת נטילת תרופות משתנות.

לאחרונה תוארה משפחת חלבונים פוספתונינים אשר תפקידם העיקרי הוא הגברת הפרשת זרחן בשתן, דרך עיכוב חלבונים-נשאים באבוביות הכליה, וכתוצאה מכך הפחתת זרחן בדם. פוספתונינים מושפעים על ידי שני חלבונים 23-FGF (Fibroblast growth factor 23) ו-frizzled-related protein-4.

מהם מקורות הזרחן בגוף האדם?

מקורות הזרחן בגופנו הינם ממגוון סוגי מזון, בהם מאכלים עתירי חלבון, כמו: ביצים, מוצרי חלב, בשר, עוף ודגים; ומאכלים נוספים כמו: דגנים מלאים, קטניות, אגוזים, עלים וירקות ירוקים (כגון: תרד וכרוב), פירות יבשים, שום ושוקולד.

הצריכה היומית המומלצת לאנשים בריאים, מעל גיל 18: 700 מ"ג זרחן. מאחר ורמות הזרחן והסידן בדם קשורות זו בזו, יש חשיבות רבה לאיזון בין כמויות הזרחן והסידן.

מהם הגורמים לתת-זרחן?

רמת הזרחן בדם תלויה ברמתו במזון הנצרך, ספיגתו במעיים, ספיגתו באבוביות הכליה והפרשתו דרך דרכי השתן ובצואה.

בין הגורמים לתת-זרחן: חסר של ויטמין D, פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס (הפרשה עודפת של הורמון PTH), נטילת תרופות משתנות (הגורמות להשתנה מרובה וכתוצאה מכך לאובדן זרחן בשתן), נטילה ממושכת של סותרי חומצה; בחולים עם מחלה ממאירה (בשל איבוד מוגזם של זרחן בשתן עקב ייצור יתר של פוספטינים משנית להפרשה עודפת של 23-FGF); במצבים קליניים קשים, כגון טראומות משמעותיות, אלח הדם (Sepsis) ומחלות דלקתיות קשות (בשל מעבר זרחן חוץ תאי אל תוך ותאים); חוסר תזונתי חמור של זרחן עקב תת-תזונה או התמכרות לאלכוהול (אתיליזם).

בקרב חולים עם תזונה לקויה ביותר (למשל חולים הסובלים מאנורקסיה או מאתיליזם) - במהלך חשיפה ראשונה למזון, לאחר תקופת רעב ארוכה, עלולה להתרחש "תסמונת ההזנה מחדש" (Re-feeding syndrome), המתאפיינת על ידי תת-זרחן בנסיוב, כתוצאה ממעבר זרחן אל תוך התאים. גם בקרב חולי סוכרת מסוג 1, במצב חמצת קטוטית (Ketoacidosis) אשר מתחילים טיפול באינסולין, מתרחש תהליך דומה.

האם קיימות מחלות גנטיות, המתאפיינות בתת-זרחן?

אכן, יש מספר לא מבוטל של מחלות גנטיות, אשר מתאפיינות בתת-זרחן בדם משנית לפגיעה בספיגת זרחן באבוביות הכליה.

תסמונת פנקוני - פגיעה באבוביות הכליה, אשר גורמת להפחתה בספיגת זרחן, גלוקוז, חומצות אמינו וביקרבונט, וכתוצאה מכך חסר שלהם בדם.

רככת היפופוספטמית תורשתית העמידה לוויטמין D - המחלה נגרמת על ידי מוטציה בגן המקודד חלבון PHEX endopeptidase, האחראי על עיכוב הספיגה הכלייתית של זרחן ומתאפיינת על ידי הפרעה באבוביות הכליה, הגורמת לאיבוד זרחן בשתן, היווצרות רככת עצמות או אוסטאומלציה, הפרעות בגדילה ובהתפתחות השיניים, איחוי מוקדם של תפרי הגולגולת.

בנוסף, המוטציה הנ"ל מגבירה את יצור חלבון FGF23 אשר גורם להפחתה בספיגת הזרחן באבוביות הכליה, ומפחיתה את פעילות האנזים 1 אלפא הידרוקסילאז, האחראי על הפיכת ויטמין D הבלתי פעיל (25 הידרוקסי ויטמין D) לצורתו הפעילה (1.25 דו-הידרוקסי ויטמין D).

רככת היפופוספטמית תורשתית עם היפרקלציאוריה - מחלה גנטית נדירה, המאופיינת על ידי תת-זרחן, רככת עצמות, רמה גבוהה של 1.25 דו-הידרוקסי ויטמין D והפרשה מוגברת של סידן בשתן.

המחלה ע"ש דנט - מאופיינת על ידי איבוד זרחן בכליה ותת-זרחן בנסיוב, רמה גבוהה של 1.25 דו-הידרוקסי ויטמין D בדם, הפרשה מוגברת של סידן וחלבון בשתן, אבני כליה, נפרוקלצינוזיס (שקיעת מלחי סידן בכליות) והתפתחות אי ספיקת כליות.

כיצד מאבחנים תת-זרחן?

אבחון תת-זרחן מבוצע באמצעות בדיקות דם. הרמה התקינה של זרחן בנסיוב הינה בתחום 2.5-4.5 מיליגרם לדציליטר; רמתו בילדים גבוהה יותר.

מהם התסמינים האופייניים למחסור בזרחן?

במקרים בהם רמות הזרחן נמוכות מ-1 מיליגרם לדציליטר, לתקופה ממושכת וללא טיפול, עלולות להתפתח: מחלת העצם רככת, שיעור גבוה של שברים, כאבי שרירים, הפרעות בתפקוד הלבבי, הפרעות נוירו-פסיכיאטריות ועוד.

במצבים של ירידה חדה בערכי זרחן עלולות להתפתח: הפרעות בקצב הלב ובתפקוד הלבבי, כשל נשימתי, נוירופתיה מרכזית והיקפית, המוליזה, הפרעות נוירו-פסיכיאטריות (כגון חרדות ועצבנות), תרדמת ופרכוסים.

כיצד ניתן למנוע ירידה בזרחן?

על מנת למנוע ירידה ברמות הזרחן בגוף, חשוב לשמור על תזונה הכוללת כמות מספקת של זרחן. בנוסף, יש להימנע משימוש יתר במשתנים, להימנע מנטילה ממושכת של סותרי חומצה ולהימנע ממצב של חסר בוויטמין D.

מתי נדרש לטפל בתת-זרחן בעזרת תוספי זרחן ומהו המינון המומלץ?

זרחן נמצא בשימוש קליני (כעירוי דרך הווריד או בכדורים דרך הפה) לטיפול במצבים בהם רמות זרחן נמוכות מ-1 מיליגרם לדציליטר. בחולים אלה, הטיפול בזרחן ייקבע על ידי הרופא המטפל, בהתאם למצב המטופל.

כאשר יש חסר משמעותי בזרחן, יש צורך במקביל גם באיזון רמות אשלגן, סידן, אבץ ומגנזיום.

לסיכום: תת-זרחן בדם עלול להיות בעל השלכות בריאותיות קשות, מאחר שזרחן קשור בתהליכים חיוניים לגופנו: ייצור אנרגיה, בניית עצמות השלד, בקרה על פעילות חלבונים שונים בתאים, תפקוד הלב, מאזן החומצה-בסיס בגופנו ועוד. הדרך היעילה למניעת תת-זרחן באנשים בריאים - הינה להקפיד על תזונה מגוונת, הכוללת גם מזונות עתירי חלבון וירקות ירוקים, תזונת סידן מאוזנת והקפדה על רמות תקינות של ויטמין D. כמו כן, יש להימנע משימוש יתר בתרופות משתנות או בסותרי חומצה ואם טיפול מסוג זה נחוץ, יש צורך במעקב מעבדתי אחרי רמות זרחן בדם.

ד''ר אלנה יצחקוב היא מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, מנהלת מרפאת ליפידים ומניעת טרשת עורקים במכון האנדוקריני במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב).

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת Zap Doctors.

בואו לדבר על זה בפורום אנדוקרינולוגיה מבוגרים וסוכרת.