סוכרת מסוג 2: מהפכה טיפולית

היעילות והתועלת של תרופות נקבעת על פי רוב לפי מחקרים קליניים מבוקרים, בהם נכללים חולים שנבחרו בקפידה, בהתאם לכללי הכללה ואי הכללה קשיחים. בקרב חולים אלה, מתבצע מעקב צמוד לאורך כל תקופת המחקר, המבטיח התמדה בטיפול.

עם זאת, מחקרים אלה אינם מייצגים את המצב ב"עולם האמיתי" - שם אוכלוסיית המטופלים מגוונת וההיענות לטיפול נמוכה יותר, לאור המעקב הפחות הדוק אחרי החולים.

לכן, לעיתים יש פערים גדולים בין תועלת של תרופה, כפי שנצפית במחקר קליני - לעומת העולם האמיתי. אי לכך, יש חשיבות רבה ל"מחקרי עולם אמיתי", המתבססים על נתונים ממאגרי מידע של מערכות בריאות שונות בארץ ובעולם.

מהם היתרונות המחקריים ב"מחקרי עולם אמיתי"?

מחקרים אלה מאפשרים לבחון את היעילות והתועלת של התרופה, כפי שהיא נראית ב"עולם האמיתי", בו כאמור ההיענות לטיפול אינה אופטימלית ואוכלוסיית המטופלים אינה אחידה (בשונה מהאחידות במחקרים קליניים).

יש לציין כי גם ארגוני בריאות עולמיים חשובים (כגון: FDA - רשות המזון והתרופות האמריקאית; ו-EMA - נציבות הבריאות האירופאית) מכירים בחשיבות מחקרי עולם אמיתי; ומאמינים ביכולתם לשפוך אור על יעילות התרופות בחיים האמיתיים ובאפשרות לאתר בעזרת המחקרים אוכלוסיות שיפיקו תועלת רבה מהטיפול.

הטיפול במעכבי SGLT2 יכול לאזן לא רק את ערכי הסוכר, אלא גם בעיות נלוות. צילום: שאטרסטוק

מהי קבוצת התרופות מעכבי SGLT2?

מדובר בקבוצת תרופות יחסית חדשה, בארסנל הטיפולים בסוכרת מסוג 2.

קבוצת מעכבי ה-SGLT2 מעכבת את ספיגת הסוכר חזרה לדם - ומביאה לפינוי הסוכר בשתן. בעקבות זאת, יש אובדן של כ-50 גרם גלוקוז ביום, המתורגם לאובדן סוכר וקלוריות (כ-200 קלוריות).

כלומר, מטפלים בסוכרת - וגם יורדים במשקל? רק במחקר, או גם במציאות?

אכן, האובדן הקלורי הזה מוביל לירידה במשקל. בניגוד לתרופות אחרות לסוכרת (בין היתר, תרופות אשר לעיתים ניתנות בהזרקה) - היעילות של תרופות ה-SGLT2 במחקרי "עולם אמיתי" דומה ליעילות שנצפתה במחקרים מבוקרים, הן ברמת הורדת הסוכר (0.8%-1% הורדה של המוגלובין מסוכרר) והן בירידה במשקל, הנעה בין 2.5 ק"ג ל-4 ק"ג בממוצע.

בנוסף, נצפתה ירידה בלחץ הדם ושיפור ברמות שומני הדם (פרט לעלייה קלה ומינימלית ברמות ה-LDL - הכולסטרול הרע). זאת, לצד שיפור ברמות הכולסטרול הטוב והטריגליצרידים.

יתרונות אלה - של התרופות ממשפחה זו - חשובים מאוד בקרב חולי סוכרת, אשר ברובם סובלים מעודף משקל, יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם. היתרונות הרבים הללו הופכים את הטיפול במעכבי SGLT2 לטיפול שיכול לאזן לא רק את ערכי הסוכר, אלא גם בעיות הנלוות למחלה.

האם תרופות מקבוצת ה-SGLT2 מסייעות בהפחתת תמותה על רקע מחלות לב וכלי דם אשר אופייניות לסוכרתיים?

התשובה בהחלט חיובית. כך, במחקר קליני התערבותי קלאסי שנעשה (ה-EMPA-REG), נמצא שלתרופה מקבוצת SGLT2 - ג'ארדיאנס (אמפאגליפלוזין) יש תועלת קרדיו-וסקולרית, בקרב חולים סוכרתיים עם מחלה לבבית ברקע.

עיקר התועלת היא הפחתה בתמותה ממחלות קרדיו-סקולריות (הפחתה בשיעור 38%) והפחתה בשיעור 35% באשפוזים על רקע אי ספיקת לב.

הממצא החשוב הנ"ל העלה שאלות כגון: האם גם בעולם האמיתי נראה תועלת דומה, במתן תרופות מקבוצה זו? האם חולים אשר אינם ידועים כסובלים ממחלות לב וכלי דם - יפיקו תועלת לבבית?

לפיכך, נערכו מספר מחקרי "עולם אמיתי" שבחנו האם נצפית תועלת דומה למעכבי SGLT2 נוספים, הפעם באוכלוסייה הטרוגנית, בה מרבית המטופלים (75%) אינם סובלים ברקע ממחלות לב וכלי דם (תחלואה קרדיו-וסקולרית). כלומר: מדובר במצב המשקף באופן יותר מדויק את "החיים האמיתיים".

המחקר כלל 90,000 חולים והתבסס על מאגר נתונים מארצות נורדיות (שבדיה, נורבגיה ודנמרק). במסגרת המחקר, טופלו הסוכרתיים ע"י מעכבי SGLT2. מעל 90% מהם טופלו ע"י התרופה פורסיגה (דאפאגליפלוזין).

בקרב חולים אלה נצפתה ירידה משמעותית (47%) בתמותה קרדיו-וסקולרית וירידה בשיעור 30% באשפוזים על רקע אי ספיקת לב. זאת, לעומת מטופלים שנטלו טיפול תרופתי אחר.

בנוסף, בקרב מטופלים שטופלו ע"י מעכבי SGTL2 נצפתה הפחתה של 24% בהיארעות היפוגליקמיה חמורה (מדובר במצב של ירידה חדה בערכי הסוכר בדם - לרמה שעלולה לסכן חיים).

האם יש נתונים בנוגע להשפעת מעכבי SGLT2 על הארעות אירועים מוחיים ועל התקפי לב?

מחקר חדשני נוסף, יוצא דופן בהיקפו, פורסם בחודש יוני 2018  - וכלל גם נתונים בנוגע לחולי סוכרת בישראל. המחקר כלל 470,000 חולים מ-6 מדינות, שהשתמשו במעכבי SGLT2 (ביחס לתרופות אחרות).

מחקר הענק הדגים שמעבר להפחתת תמותה והפחתת ארועי אשפוז על רקע אי ספיקת לב, היתה גם הפחתה של התקפי לב ואירועים מוחיים. מדובר בממצא חדשני, מכיוון שמרבית אוכלוסיית המחקר (73%) לא סבלה ממחלה לבבית או מחלת כלי דם ברקע. עד כה, לא הייתה שום עדות לכך שתרופות מקבוצת SGLT2 יכולות למנוע התקפי לב ואירועים מוחיים.

תחלואה קרדיו-וסקולית היא סיבת תחלואה ותמותה עיקרית בקרב חולי סוכרת. לכן יש חשיבות ממעלה ראשונה למניעה של תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית. נראה אפוא כי הטיפול בתרופות מקבוצה זו חיוני גם בקרב חולים שלכאורה אינם סובלים ממחלות לב וכלי דם, כדי למנוע תחלואה ותמותה עתידית.

גם במחקר זה, רוב החולים טופלו ע"י התרופה פורסיגה (דאפאגליפלוזין) (75%). בהשוואה לטיפולים אחרים בסוכרת, הטיפול במעכבי SGLT2 הפחית תמותה כללית ב-49%; הקטין אשפוזים על רקע אי ספיקת לב ב-36%; ובנוסף, הפחית התקפי לב ב-19% ואירועים מוחיים ב-32%.

נתונים חשובים אלה מדגימים את התועלת של קבוצת התרופות SGLT2 במניעת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית. התועלת אינה מוגבלת רק לחולים קרדיו-וסקולריים, אלא גם למטופלים ללא מחלת לב או כלי דם (קרדיווסקולרית) ידועה ברקע.

לצד התועלת של מעכבי SGLT2 - חשוב להקפיד על פעילות גופנית סדירה. צילום: שאטרסטוק

האם יש תופעות לוואי?

מבחינת תופעות לוואי, קבוצת מעכבי SGLT2 נחשבת בטוחה לשימוש. תופעת הלוואי העיקרית היא פטרת באברי המין של נשים (עד 6% מהנשים). תופעת לוואי זו היא שכיחה יותר בנשים בעלות נטייה לפתח פטרת באיבר המין – ולכן בנשים עם זיהומי פטרת חוזרים באברי המין כדאי להמנע ממתן התרופה. בחולים עם תפקוד לבלבי ירוד יש סיכון נדיר לחמצת קטוטית (1:1000).

לסיכום: הטיפול במחלה רב מערכתית כגון סוכרת דורש שימוש בגישות חדשניות ובטיפולים שמאפשרים שיפור גם במחלות הנלוות לסוכרת (כגון: עודף משקל, יתר לחץ דם והפרעה בפרופיל שומני הדם) ומניעה של תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית. לצד התועלות הרבות של קבוצת הטיפול המבטיחה הזו - חשוב לציין את חשיבות ההקפדה על פעילות גופנית סדירה (150 דקות ארובי בשבוע; ו-60 דקות פעילות של תנגודת). כמובן, יש להקפיד גם על תזונה מתאימה - כדי להפיק את המיטב מהטיפול; לאזן את הסוכר, המשקל ולחץ דם ביתר קלות; ואולי גם להאריך חיים.

ד"ר מאיה איש שלום היא רופאה בכירה במכון האנדוקריני בבית החולים "איכילוב" (המרכז הרפואי ת"א, ע"ש סוראסקי) ו-DMC (מרכז רפואי לטיפול בסוכרת).