נדודי שינה: אינסומניה כרונית במבוגרים

אינסומניה (Insomnia; בעברית: נדודי שינה) היא הפרעת השינה השנייה השכיחה ביותר בעולם בקרב מבוגרים, יחד עם דום נשימה חסימתי בשינה. עשרות מיליוני אנשים בעולם המערבי סובלים מהפרעות שינה אלה. גברים נוטים לסבול יותר מדום נשימה בשינה; ונשים סובלות יותר מאינסומניה.

מהי הסכנה באינסומניה?

מחקרים מכל העולם שפורסמו בעשור האחרון מצאו שלשינה מועטה (פחות משש שעות בלילה), לאורך זמן - כמו זו הנגרמת כתוצאה מאינסומניה - יש משמעות רבה מבחינה בריאותית: חוסר שינה עלול להוביל לבעיות רבות: בעיות תפקודיות קוגניטיביות, שינויים במצב הרוח, נטייה לדיכאון והשלכות פסיכולוגיות נוספות.

כמו כן, הוכח כי חסך שינה מהווה סיכון ברור להשמנת יתר, התפתחות סוכרת מסוג 2 ותחלואה של מערכת הלב וכלי הדם.בשנים האחרונות אף פורסמו מחקרים המצביעים על כך שחסך שינה מהווה גורם סיכון גם להתפתחות סרטן שד אצל נשים וסוגי סרטן אחרים נוספים. ההסבר לכך: חסך שינה מקשה על המערכת החיסונית, הנלחמת בתאי הסרטן בתחילת התפתחות הגידול.

מהם הקריטריונים לאבחנת אינסומניה?

הקביעה הרפואית של אינסומניה מסתמכת על שלושה מדדים/ביטויים:

1. קושי בהירדמות - קושי המוגדר כחביון שינה (משך השהות במיטה, מרגע כיבוי האורות ועד ההירדמות) שארוך מ-30 דקות.
2. ערות במהלך הלילה (Waso - Wake Time After Sleep Onset) - קושי לחזור להירדם לאחר יקיצה במהלך הלילה, שנמשך למעלה מ-30 דקות.
3. תחושה סובייקטיבית - תחושה של שינה לא טובה ו/או מספיקה, עייפות וקשיים בתפקוד.

נדודי שינה הנובעים כתוצאה מהמדדים האלה ונמשכים מספר חודשים, לפחות שלוש פעמים בשבוע - מוגדרים כאינסומניה כרונית.

אורח החיים המודרני מהווה אחת הסיבות העיקריות הגורמות לאינסומניה. צילום: שאטרסטוק

מהם הגורמים לאינסומניה?

אינסומניה היא תופעה המתפתחת עם השנים, כתוצאה מגורמים רבים. הגורמים העיקריים הינם:

• אורח החיים המודרני - אורח החיים המודרני מתאפיין בלחץ, עבודה ממושכת, מסכים, ריבוי מידע וכו'. לכן, אורח החיים המודרני מהווה אחת הסיבות העיקריות הגורמות לאינסומניה.
• אינסומניה פסיכו סוציאלית - אינסומניה שכיחה מאוד בקרב אנשים הסובלים מחרדות, עם נטייה לדיכאון, מצבי רוח ולחץ נפשי. גורם זה מהווה מעין "מעגל סגור", המתבטא בכך שאותם אנשים חוששים בכל ערב שלא יירדמו: הלחץ שלהם נבנה עוד לפני שנכנסו למיטה - ומפריע להירדמות.
• כאב כרוני (כגון כאב בעמוד השדרה או בצוואר) - מפריע לשינה ועלול להוביל גם לקשיי הירדמות. כמו כן, נמצא שאנשים שסובלים ממיגרנה נוטים לסבול גם מאינסומניה; וכי אנשים (בעיקר נשים) שסובלות מפיברומיאלגיה נוטים לסבול מאינסומניה קשה.
• הריונות ולידות - אינסומניה אצל נשים מתפתחת ברוב המקרים במהלך ההריון ו/או לאחר הלידה, כתוצאה מהקימות הרבות במהלך הלילה.
• תרופות - אינסומניה עלולה להיגרם כתופעת לוואי של תרופות שונות (כגון: ריטלין שיוצר מצב של עוררות במוח).
• אינסומניה ראשונית - מוגדרת במקרים שבהם לא נמצאה סיבה הגיונית לאינסומניה.

מהו הטיפול המומלץ באינסומניה?

אינסומניה (כמו גם דום נשימה בשינה) מובילה לחסך שינה. בעבר לא ייחסו לכך חשיבות רבה - אך כיום, עם ההבנה שאינסומניה היא אחד הגורמים השכיחים לפגיעה קשה באיכות החיים של מיליוני אנשים; ועם ההבנה כי חסך שינה עלול להוות גורם סיכון לתחלואה קשה ורב גונית - נחשבת אינסומניה לתופעה שכיחה, שחיוני לטפל בה.

במקרים שבהם ידוע הגורם לאינסומניה - הטיפול מתמקד בגורם (הבעיה הראשונית). ברוב המקרים, השינה תשתפר עם הטיפול בגורם זה.

במקרים של אינסומניה ראשונית (כשהגורם אינו ידוע) - אופן הטיפול מדורג, מורכב ממספר רבדים ומשתנה מאדם לאדם, בהתאם למצבו הרפואי.

 כיצד ניתן לטפל באינסומניה ראשונית?

כאמור, הטיפול באינסומניה מדורג - וכולל הקניית הרגלי שינה טובים, לצד טיפול מיטבי באינסומניה.

הקניית הרגלי שינה טובים ("היגיינת שינה")

ברוב מעבדות השינה בארה"ב, מוצב שלט גדול שעליו כתוב "המיטה מיועדת לסקס ולשינה בלבד" - ולא בכדי.אנשים רבים אוכלים, לומדים ויושבים על המיטה, מה שגורם לכך שעם הזמן המוח מתרגל למצב ערנות במיטה כמצב הנורמלי. הרגלי שינה נכונים חשובים ומסייעים מאוד לטיפול באינסומניה. כך, למשל:

• שעות השכבה והשכמה קבועות יחסית.
• הימנעות מקפה, תה וכל משקה המכיל קפאין כשלוש שעות לפני השינה.
• לא להישאר ערים במיטה מעבר ל-30 דקות - מצב של ערות במיטה הוא התניה קלאסית, מאחר שהמוח מתרגל להישאר ער במיטה והופך את הערות במיטה ל"מצב נורמלי". לכן, אם לא נרדמים - יש לצאת מהמיטה, ללכת לפינת קריאה, לקרוא משהו משעמם ולחזור למיטה כשעייפים.
• הרפיה טובה - מומלץ ללמוד סוג של הרפיה (כגון: דמיון מודרך, מדיטציה, יוגה או היפנוזה) ולהשתמש בהרפיה לפני השינה, כדי לעשות סוויץ' בראש - וללכת לישון .
• פעילות גופנית - מומלץ לעשות פעילות גופנית בשעות אחה"צ (ולא בשעות הערב המאוחרות).
• להימנע משנת צהריים הנמשכת יותר מחצי שעה - הוכח כי שינה במשך למעלה מ-30 דקות במהלך היום דוחה משמעותית את שעת ההירדמות.
• להימנע משתיית אלכוהול - אלכוהול אמנם משרה תחושה של עייפות, אך מקלקל וקוטע את השינה.

כיצד טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) עשוי לסייע בטיפול באינסומניה?

רוב ההנחיות הבינלאומית לטיפול באינסומניה כרונית, כוללות טיפול קוגניטיבי התנהגותי ייעודי לאינסומניה, שבמהלכו מלמדים את המטופל על הרגלי שינה - ומתרגלים אתו הרפיה והתניות, בשילוב עם טיפול וליווי פסיכולוגי.

עם זאת - ועל אף שזו ההמלצה הבינלאומית - בישראל יש מעט מאוד מטפלים שיודעים לבצע טיפול קוגניטיבי התנהגותי, שמותאם לאינסומניה.

מגיל 55, פוחת בהדרגה קצב הייצור של המלטונין. צילום: שאטרסטוק

מה בנוגע לטיפול באמצעות הורמונים או תרופות?

טיפול באמצעות תוספת מלטונין

מלטונין (הורמון החושך) מופרש במוח באופן טבעי עם רדת החשיכה. הפרשת מלטונין משמשת במוח כמנגנון להשריית שינה. החל מגיל 55, פוחת בהדרגה קצב הייצור של המלטונין. עם הזמן, נוצר חסר - ואין הפרשה מספקת של ההורמון, כדי להשרות שינה.

לפני מספר שנים, פיתחה החברה הישראלית "נעורים" תכשיר מלטונין הנקרא "סירקדין". יתרונו טמון בכך שהוא מופרש לאט - ומכסה את כל הלילה. ממש לאחרונה, התפרסמו תוצאות מצוינות של מחקר רב מרכזי שנערך במדינות אירופה, המצביעות על כך שהשימוש בתכשיר משפר משמעותית את אורך השינה ואיכות השינה של ילדים עם אוטיזם.

ברחבי העולם, נחשב מלטונין כתוסף תזונה - שאין לו תופעות לוואי. לכן, ברוב העולם אין כמעט בקרה על מלטונין. בישראל אין החלטה ברורה האם יש להגדיר את התכשיר כתוסף מזון או כתרופה. לכן, נכון להיום, ניתן להשיגו כתרופה או בהכנה רוקחית רק עם מרשם (כלול בסל הבריאות לאנשים מעל גיל 55).

חשוב להדגיש שלא מדובר בכדור שינה וכי השפעתו באה לידי ביטוי בהדרגה, לעתים רק לאחר כ-30 עד 40 יום.

כדורי שינה

הגישה המסורתית שממליצה להיזהר ולהימנע מנטילת כדורי שינה - מתייחסת לדור הישן של כדורי השינה, שרובם היו מקבוצת הבנזודיאזפינים (כגון ואליום, בונדורמין וכו'). לאור פיתוח התרופות מקבוצה Z (זולפידם, זופיקלון וכו') - הגישה המסורתית פחות רלוונטית !

הסיבה לכך היא שכדורי השינה עובדים על קולטן ה GABA הכולל חמישה תתי רצפטורים (קולטנים). הכדורים מקבוצת הבנזודיאזפינים  פועלים על האזור כולו - והאפקט על השינה היה רק חלק מהשפעתם. החלק האחר כולל אפקט אנטי חרדה, אנטי דיכאון, אנטי פאניקה, הרפיית שרירים וכו'. השפעות אלה אינן נדרשות עבור מישהו שאינו סובל מחרדה - וזקוק לתרופה שתשפיע רק על קולטן השינה.

כדורי שינה מקבוצה Z

לתרופות החדשות מקבוצה Z יש יתרונות רבים והגישה הרווחת ברחבי העולם היא להתחיל את הטיפול באינסומניה תמיד עם תרופה מקבוצה Z, אלא אם יש למטופל גם תופעות חרדה, דיכאון ו/או לחץ - והוא זקוק לתרופה שתשפיע גם על האפקטים האחרים. בין יתרונות התרופות מקבוצה Z:

• השפעה ממוקדת - התרופות פועלות בדומה לתרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים, אך משפיעות באופן ממוקד רק על קולטן השינה ולא על יתר הקולטנים.
• לא ממכרות - משך הזמן הקצר שהן נשארות בדם מרחיק מאוד את הסיכון להתמכרות. בניגוד לתרופות ממכרות אחרות, שהגוף מתרגל אליהן (ולכן יש צורך בהגדלת המינון כעבור מספר חודשים) - התרופות בקבוצה Z אינן ממכרות, אך יוצרות תלות שאינה תלות גופנית (שכן השפעתן מפסיקה עם הפסקת השימוש בהן).
• תופעות לוואי - לכדורים בקבוצה זו אין תופעות לוואי משמעותיות, אך נמצא כי השימוש בהן מגדיל מעט את הסיכון לנפילות במהלך קימה בלילה, ולעתים מופיעות תופעות פרהסומניות - התעוררות במצב של בלבול.
• אין "ריבאונד" - הפסקת השימוש בהן אינה גורמת להישנות של האינסומניה בעוצמה חזקה יותר (בניגוד לשימוש בתרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים).
• שינה טבעית - כדורי השינה מקבוצה Z אינם משפיעים כלל ואינם משנים את תבנית השינה, כך שהשינה מתנהלת כמו שינה טבעית לחלוטין.
• השפעה קצרה - השפעת הכדורים מקבוצה זו נמשכת שבע שעות. לכן, ההנחיה היא לקחת אותם בשעה מוקדמת מספיק - כך שיעברו שבע שעות לפני נהיגה.

האם כדורי שינה מסוכנים?

בשנת 2017 יצאו באנגליה הנחיות חדשות לטיפול באינסומניה, שאומרות בצורה ברורה וחד משמעית - שהסיכון הטמון בחוסר שינה גדול משמעותית מהסיכון של שימוש בכדורי שינה מקבוצה Z. לכן, ההמלצה לכל מי שסובל מאינסומניה - להמשיך לקחת את כדורי השינה ככל שצריך.

ע"פ ההנחיות, על מנת לשחרר קצת את התלות בכדור - אם השינה משתפרת, לאחר תקופה של שימוש בכדור, ניתן לנסות לדלל את מספר הימים שבהם נעשה שימוש בכדור (במקביל לתוספת מלטונין).

לסיכום: אינסומניה היא בעיה שכיחה, שחשוב לטפל בה. כיום ניתן לעשות זאת באמצעים בטוחים. הסיכון הטמון בחוסר שינה (רגשית וגופנית) הוא סיכון גדול משמעותית מהסיכון הכרוך בשימוש בכדורי שינה מקבוצה Z.

פרופ' (אמריטוס) אשר טל, הוא מומחה למחלות ריאה בילדים ויועץ לרפואת שינה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ומנהל רפואי של מעבדת השינה "מילניום" בבאר שבע.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.