לחץ תוך גולגולתי מוגבר והפרעות ראייה

לחץ תוך גולגולתי מוגבר הוא לחץ מעל הלחץ התקין במערכת העצבים המרכזית, שבחלק מהמקרים עלול לגרום לבעיות בראייה (הפרעות בשדה הראייה ו/או בצקת ברשתית). אי טיפול בבעיה עלול לגרום לנזק שיהיה קשה מאוד לתקן; הורדת הלחץ עשויה לשפר את הפרעות הראייה ולמנוע נזק חריף יותר.

מהם הגורמים ללחץ תוך גולגולתי מוגבר?

סיבות שונות עלולות לגרום ללחץ תוך גולגולתי מוגבר:

• תהליכים תופסי מקום במוח (גידולים) - הגורם המפחיד והמסוכן ביותר.
  
  
• בעיות של ניקוז ורידי במוח - כדוגמת טרומבוזה ורידית (פקקת ורידים).
  
  
• גורם לא ידוע - לצד הגורמים שאותם ניתן לאבחן יחסית יותר בקלות, באמצעות בדיקות הדמיה של המוח (CT ו-MRI) - קיימת קבוצה די גדולה של מקרים, בהם הגורם ללחץ התוך גולגולתי אינו ברור. עם זאת, נמצא קשר לגורמים הבאים: גיל צעיר (40-18), מין נקבה, השמנת יתר, שימוש בתרופות מסוימות והפרעות בוויטמינים ו/או בהורמונים.

כאבי ראש שמתגברים בשינויי תנוחה. צילום: שאטרסטוק

אילו הפרעות ראייה עלולות להופיע בעקבות לחץ תוך גולגולתי מוגבר?

באותם המקרים בהם מדובר בלחץ תוך גולגולתי מוגבר מגורם ידוע – הרי ניתן לאבחן במהירות יחסית הפרעות ראייה שנגרמות כתוצאה מלחץ מקומי על מערכת הראייה (למשל: גידול שלוחץ על המערכת) – שכן הלחץ המקומי גורם להרעה בראייה, שעשויה לבוא לידי ביטוי בהפרעה בחדות הראייה, בהפרעה בראיית צבעים או בהפרעה בשדות הראייה.

במקרים אלה, אם הנזקים הפיכים (תלוי במידת הלחץ ובמשך הזמן שהלחץ קיים) – הרי עם הטיפול הישיר בגורם לבעיה (כמו: הוצאת הגידול או תיקון הניקוז), נצפה לשיפור בראייה ו/או לשיפור בשדה הראייה.

לעומת זאת, במקרים שבהם הגורם ללחץ התוך גולגולתי המוגבר אינו ברור - ההפרעות בראייה הן בעיקר תסמין שעלול להחשיד לקיום בעיה; וככל שהפרט הסובל יזהה את התסמין/ים מוקדם יותר ויפנה לבדיקת רופא - כך ייטב, וכך ניתן יהיה לאבחן ולטפל בבעיה מוקדם יותר.

ההפרעה בראייה מתמקדת בשני אפיקים:

• הפרעה בשדה הראייה - הבעיה העיקרית בלחץ תוך גולגולתי מוגבר היא פגיעה בשדה הראייה. בלא מעט מקרים, נשארת הפרעה כלשהי בשדה הראייה - גם לאחר ההחלמה.
  
  
• הפרעה בחדות הראייה - לחץ תוך גולגולתי מוגבר גורם לבצקת בראש עצב הראיה, אשר עלול להתפשט גם מרכז הראייה (ברשתית), שגורמת ירידה בראייה.

מהם הסימפטומים העשויים להעיד על לחץ תוך גולגולתי מוגבר?

ניתן לחלק את הסימנים העיקריים שעלולים להעיד על עלייה בלחץ התוך גולגולתי - לסימנים כלליים, סימנים ספציפיים וסימנים אסוציאטיביים:

• סימנים כלליים: כאבי ראש שמתגברים בשינויי תנוחה (סימן עיקרי וחשוב) והפרעות ראייה רגעיות (ראיית "עיגולים שחורים", כפל ראייה ו/או ראייה מטושטשת למשך מספר שניות), והשמנת יתר במהלך תקופה קצרה.
  
  
• סימנים ספציפיים: סימנים שקשורים למקור הבעיה (למשל: המיקום של הגידול, כמו: כאבי ראש, סחרחרת, התעלפות, פרכוס ועוד); או סימנים שידועים בהקשרם, כגון: מין (נקבי) והשתייכות לקבוצת גיל צעירה וסיפור משפחתי של לחץ תוך גולגולתי מוגבר (בקרבה ראשונה).
  
  
• סימנים אסוציאטיביים: שימוש בתרופות מסוימות או בהורמונים מסוימים, בעיות הורמונלית וכו'.

כיצד מתבצע תהליך הבירור והאבחון?

בדיקת עיניים: מכיוון שבמקרים רבים התסמינים קשורים לעיניים, תחילה הנבדק עובר בדיקת עיניים מלאה, שכוללת גם בדיקה נוירו-אופתלמולוגית. ברוב הגדול של המקרים, מתגלה בבדיקה של קרקעיות העיניים בצקת של ראש עצב הראייה, שאין בה די כדי לאבחן את סיבת הבעיה, אך היא מעידה על לחץ תוך גולגולתי מוגבר. לכן, במסגרת הבירור והבדיקות, חשוב מאד להיבדק גם אצל רופא עיניים.

חשוב לדעת: אי הימצאות בצקת בבדיקת העיניים אינה מעידה בהכרח על כך שאין בעיה. ישנם מקרים מעטים, שבהם לא תיראה הבצקת - אבל יהיו התסמינים הנוספים. לכן, חשוב לא לשלול את האבחנה על הסף.

בדיקה נוירולוגית: לאחר בדיקת העיניים, עובר הנבדק בדיקה נוירולוגית - שמטרתה לבדוק אם יש או אין סימנים נוירולוגים נוספים, העשויים להעיד על מקור הבעיה.

בדיקות הדמיה: בשלב הבא, עובר הנבדק בדיקת CT או MRI מוח. מטרת בדיקות אלה היא לבדוק האם יש תהליך תופס מקום (גידול מוחי), סימנים לחסימה ורידית במוח ו/או סימנים ברורים ללחץ תוך גולגולתי מוגבר (שאינו נגרם כתוצאה מתהליך תופס מקום או מחסימה).

ניקור מותני: אם בבדיקות ההדמיה לא נמצאו סימנים לתהליך תופס מקום, עובר הנבדק בדיקת ניקור מותני, המאפשרת לנוירולוג למדוד ולרשום במדויק את הלחץ התוך גולגולתי. אם תוצאת בדיקת הניקור המותני מעידה על לחץ תוך גולגולתי מוגבר, ואין סימנים לזיהום או לדלקת בנוזל השדרה (העלולים להצביע על דלקת במערכת העצבים ולגרום ללחץ מוגבר) - אזי האבחנה המשוערת היא לחץ מוגבר אידיופטי (כלומר: לחץ מסיבה שאינה ברורה לחלוטין).

ברוב הגדול של המקרים, מתגלה בבדיקה של קרקעיות העיניים בצקת של ראש עצב הראייה. צילום: שאטרסטוק 

כיצד ניתן לטפל?

הטיפול מתמקד במקביל בהורדת הלחץ ובטיפול בגורם לו:

• טיפול בגורם: אם הגורם ידוע (למשל: גידול מוחי) מטפלים בו ישירות. במקרים של לחץ מסיבה בלתי-ברורה, מטפלים בהקשרים הידועים. כך, למשל: הורדה במשקל, נטילת הורמונים לטיפול בבעיות הורמונליות, הפסקה של נטילת תרופות מסוימות וכו'. במקרים בהם הירידה במשקל איננה מצליחה בדרכים שמרניות יש לשקול התערבות ניתוחית בריאטרית.
  
  
• הורדת הלחץ באמצעות טיפול תרופתי: ההשערה המקובלת כיום היא שהלחץ נגרם בשל בעיה בספיגת הנוזל של מערכת העצבים במוח; והטיפול התרופתי גורם להפרשה מופחתת של הנוזל - ובכך מסייע להורדת הלחץ.

• הורדת הלחץ באמצעות ניתוח: ישנם מקרים קשים ומורכבים מאוד, שבהם למרות הטיפול התרופתי במינונים מוגברים (כפי שהפרט יכול לסבול), אין שיפור בתסמינים העיקריים: כאבי הראש נמשכים ו/או תפקודי הראייה נפגעים בצורה פרוגרסיבית. באותם המקרים יש צורך בניתוח מעקף נוירוכירורגי, שמחבר את חדרי המוח עם חלל הבטן - וגורם לכך שהנוזל לא ייספג במוח, אלא יועבר למקום אחר.

מה צפוי במהלך תהליך ההחלמה?

לאחר הטיפול, יש לרוב שיפור הדרגתי בראייה. אך גם באותם המקרים שבהם חל שיפור טוב ומשמעותי בראייה (בכ-25% עד 40%) - עלולה להישאר הפרעה כלשהי בשדה הראייה. ישנם גם מקרים שבהם יש הישנות של המחלה. לכן, המטופלים ממשיכים להישאר במעקב נוירואופטלמולוגי ונדרשים להמשיך לשמור על אורח החיים הבריא ולשמור על משקל תקין.

לסיכום: חשוב מאוד לא להתעלם מסימנים העלולים להעיד על לחץ תוך גולגולתי מוגבר. יש להיבדק בהקדם בכל מקרה של חשד.

ד"ר דותן שלמה הוא רופא עיניים מומחה ונוירו אופתלמולוג בכיר; מנהל לשעבר של השירות לנוירו-אופתלמולוגיה, בביה"ח הדסה עין כרם בירושלים במשך 27 שנים.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.