אופתלמופלגיה: שיתוק שרירי גלגל העין

העין נעה בעזרת שישה שרירים - לכל שריר ישנה פעילות עיקרית ופעילות משנית והם מאפשרים לעין לנוע לתשעה כיוונים שונים, באופן כללי:  Medial rectus (פנימה לכיוון האף), Lateral rectus (החוצה לכיוון האוזן), Inferior oblique (סיבוב העין ובאלכסון פנימה כלפי מעלה), Superior oblique (סיבוב העין ובאלכסון פנימה כלפי מטה), Superior rectus (הצידה כלפי מעלה) ו-inferior rectus (הצידה כלפי מטה).

שתי העיניים צריכות להיות מתואמות ביניהן והתנועה שלהן צריכה להיות מדויקת בטווח ובמהירות התנועה. אם לא, תתקבל תמונה שונה מכל העין ולמעשה תחושה של כפל ראייה.

כיצד פועלים שרירי העין?

ששת שרירי העין מופעלים על ידי שלושה עצבים קרניאליים מתוך שנים עשר עצבי גולגולת  (Oculomotor, Trochlear, Abducens. שלושת העצבים הללו אחראים על תנועת גלגל העין, ועל השרירים התוך-עיניים הקשורים בגודל האישון ובאקומודציה - שינוי צמצום העין לשיפור הראייה לקרוב:

1. שרירי הקשתית (הרקמה בעין המכילה את פיגמנט הצבע) - המאפשרים לאישון שבמרכזה להתכווץ ולהרפות; וכך, לווסת את כמות קרני האור החודרות אל העין.
2. השריר הציליארי הטבעתי - הנמצא בהיקף עדשת העין ואחראי למיקוד הראייה (אקומודציה).

בילדים, כל פזילה חדשה מחייבת לגשת בהקדם לבדיקה על ידי רופא עיניים לילדים. צילום: שאטרסטוק

מה קורה כאשר ישנה הפרעה בפעילות שרירי העיניים?

במקרה שמתרחשת הפרעה בתפקוד של אחד או יותר מששת השרירים המניעים את גלגל העין, נוצר מצב הנקרא אופתלמופלגיה (מיוונית: שיתוק -  plegia, עין -Ophthalmo).

במצב כזה, העין אינה יכולה כלל לנוע בכיוון השריר שנפגע, או שתנועתה חלקית. כתוצאה מכך, במוח מתקבלות שתי תמונות לא חופפות והוא אינו יכול למזג אותן.  לכן, המטופל סובל  מ"ראייה כפולה". כלפי חוץ, מכיוון שהעיניים אינן ממוקדות לאותה המטרה, עיניו של המטופל נראות פוזלות.

אופתלמופלגיה יכולה להיות בעין אחת - נפוץ יותר במקרים בהם הגורם הוא טראומה או גידול בארובת העין; ועלולה להיות דו-עינית, לרוב כשהגורם הוא מחלה רב-מערכתית (למשל דלקתית או תורשתית).

מהם התסמינים של אופתלמופלגיה?

ראייה כפולה היא התסמין העיקרי מבחינת המטופל. כאמור מעלה, וכלפי חוץ, מי שיתבונן במטופל יבחין בפזילה.

בחלק מהמקרים - תלוי בגורם שהוביל להפרעה בשרירי העין - המטופל יכול לסבול גם מצניחת עפעף (פטוזיס) נלוות (מאחר שהעצב שמעצבב את שריר העפעף נפגע גם הוא או מכיוון שהשריר עצמו חולה גם כן).
אצל ילדים ניתן להבחין גם בהטיית ראש חדשה.

אם הבעיה נגרמת בעקבות שיתוק של העצב הקרניאלי השלישי, האחראי גם להתכווצות קשתית העין, נבחין גם בחוסר סימטריה בגודל האישונים (האישון בצד הפגוע מתרחב).

מהן הסיבות לשיתוק שרירי העיניים?

ישנן שלוש קבוצות של סיבות, העלולות לגרום לאופתלמופלגיה. כל אחת מהן עלולה להיות כרונית, לעיתים פרוגרסיבית או אקוטית:

1. בעיה באחד או יותר משלושת העצבים הקרניאליים אשר מעצבבים את שרירי העין ונותנים לשרירים הוראה להתכווץ או להרפות.
2. מחלות של השריר/ים עצמם.
3. בעיה בתקשורת בין העצב לשריר.

הסיבה השכיחה ביותר לאופתלמופלגיה היא בעיה עצבית באחד משלושת העצבים.

מחלות שונות, הפוגעות בתפקוד העצבים, יובילו לפגיעה במעבר המידע מהמוח לשרירי העין; ומכאן, לשיתוק של שרירי העין.

ישנם גורמים רבים העלולים לפגוע בעצבים המפעילים את שרירי העיניים:

• הגורם השכיח ביותר הוא מיקרווסקולרי - הפרעה באספקת הדם לכלי הדם הקטנים של העצב. במקרים אלה, לרוב מדובר באנשים מעל גיל 60 עם גורמי סיכון לשבץ מוחי, כגון: יתר לחץ דם, טרשת עורקים, סוכרת, רמות גבוהות של כולסטרול ועישון. כל אלה פוגעים בדפנות כלי הדם ועלולים להוביל להיצרות כלי הדם ולהפרעה בגמישותם; וכתוצאה מכך להפרעה באספקת הדם.

בפגיעה עצבית, כתוצאה מפגיעה מיקרווסקולרית - במרבית המקרים העצב מתאושש כעבור כחודשיים - שלושה; ובעקבותיו גם כפל הראייה משתפר בהדרגה.

עם זאת, חשוב מאד לבדוק את גורמי הסיכון ולטפל בהם, כדי למנוע הישנות      
           הבעיה; וכמובן, כדי למנוע אירועים איסכמיים משמעותיים אחרים במוח.

גורמים נוספים הפוגעים בעצבים עצמם הם:

• גידולים בגזע המוח.
• תהליכים דלקתיים.
• מחלות נוירולוגיות, כגון: טרשת נפוצה - הפוגעת בעצבים ועלולה לגרום גם לפגיעה בראייה.

מחלות שרירים, העלולות לפגוע גם בשרירי העין:

• מחלת שרירים רב-מערכתית, כגון: ניוון שרירים (ALS) עלולה גם היא להוביל לשיתוק שרירי העין. קיימות גם מחלות ממוקדות לשרירי העין, כדוגמת אופתלמופלגיה פרוגרסיבית משפחתית (Chronic Progressive External Ophthalmoplegia).
  
  
• שבר בארובת העין הפוגע /לוחץ על שרירי גלגל העין.
  
  
• גידול בארובת העין המגביל את תנועת השריר.
  
  
• דלקת בשרירים (Myositis - מיוזיטיס). שרירי העין עלולים להיות מודלקים מקומית או להתעבות משנית למחלה דלקתית מפושטת של ארובת העין, כמו במצבים משניים ליתר פעילות של בלוטת התריס (תהליך דלקתי משותף תוקף את בלוטת התריס ואת השרירים והשומן של ארובת העין).
  
  
• מחלות גנטיות או מולדות.

חשוב לציין כי בהשוואה לפזילה אצל פעוטות, הנחשבת לבעיה מולדת או התפתחותית לא נדירה, המטופלת לרוב על ידי רופא עיניים ילדים (ע"י תיקון בעזרת משקפיים או לעיתים בניתוח, וזאת על מנת למנוע עין עצלה) - ישנם ילדים אשר נולדים עם שיתוק של אחד העצבים הקרניאליים. ובמקרים אלה, דרוש בירור נוירולוגי כולל הדמייה מוחית ומעקב גם של מומחה בנוירואופתלמולוגיה.

הפרעה בתקשורת - בין העצבים לבין שרירי העין: בדרך כלל, הפרעה מסוג זה מתרחשת אצל חולים במחלות אוטואימוניות רב-מערכתיות, בהן הגוף מייצר נוגדנים התוקפים את החיישנים המקשרים בין העצב לשריר (מחלות חיבור עצב-שריר), כגון: מיאסטניה גראביס.

כיצד מאבחנים אופתלמופלגיה?

לאור השונות הרבה בסיבות לשיתוק שריר/י העין, האבחון חייב לכלול: איסוף היסטוריה רפואית קפדנית של המטופל והופעת התלונות, בדיקה מקיפה של כל המערכת הנוירולוגית הקשורה בארובת העין (תנועות העיניים, תפקוד העפעף, גודל ותגובת האישונים, תחושה, תפקודי עצב הראייה ועוד); והמשך הבירור לפי האבחנה המבדלת הסבירה שהועלתה אחרי איסוף הממצאים הללו - וזאת בעזרת בדיקת הדמיה מוחית מכוונת (CT או MRI) ובדיקות דם למיניהן היכולות להצביע על קיום תהליך דלקתי, הפרעות הורמונליות, רמות שומנים בדם, סוכר ורמות של נוגדנים מסוימים.

בכל מקרה של שינוי חדש בראייה מומלץ לפנות לאבחון. צילום: שאטרסטוק

מהו הטיפול באופתלמופלגיה?

הטיפול בשיתוק שרירי העין תלוי בסיבה שהובילה למצב זה, כמפורט לעיל':

• אם נמצא כי הגורם הוא איסכמיה, כתוצאה מבעיה מיקרווסקולרית, חשוב מאד לאזן את גורמי סיכון: יתר לחץ דם, רמות שומנים בדם ו/או רמות סוכר. טיפול בגורמי סיכון אלה ימנע התפתחות אירועים דומים; וגם אירועים מאקרווסקולריים (שבץ מוחי ואירוע לב). במקרים אלה, בדרך כלל נהוג לתת למטופל במקביל לטיפול לאיזון גורמי הסיכון, גם טיפול בנוגדי קרישת דם (דוגמת אספירין). כפי שצוין לעיל', ברוב המקרים העצב יתאושש וכפל הראייה ישתפר בהדרגה. בינתיים, כדי שהמטופל לא יסבול מראייה כפולה, ניתן לכסות לסירוגין את אחת העיניים בעזרת רטייה. רק אם לא חל שיפור, ניתן יהיה בהמשך לבצע ניתוח לתיקון השרירים (ניתוח פזילה). זאת, במקרים בהם שיתוק שרירי העין נותר יציב סביב כשנה.
  
  
• אם ההפרעה העצבית משנית למחלה נוירולוגית סיסטמית או לגידול, הטיפול מכוון כמובן לגורם זה בשיתוף פעולה עם נוירולוג /נוירוכירורג בהתאם.
  
  
• במקרים בהם מדובר במחלה ממוקדת בשריר - הטיפול מכוון ספציפית לגורם. כך, למשל: שריר שנפגע כתוצאה מטראומה או שבר בארובת העין - יתוקן בעזרת ניתוח; במקרה שמדובר במיוזיטיס, השריר המודלק יטופל בעזרת תרופות אנטי דלקתיות סיסטמיות (תרופות מקבוצת NSAIDS או פרדניזון - תלוי בגורם ובחומרה).
  
  
• מחלה דלקתית נלווית לבלוטת התריס - מטופלת על פי רוב בשיתוף פעולה עם הרופא האנדוקרינולוג המטפל, מומחה לאוקולופלסטיקה (ניתוחים פלסטיים בארובת העין) ורופא עיניים מומחה בנוירואופתלמולוגיה. זאת, מאחר שבחלק מהמקרים המטופל סובל מבעיה נרחבת יותר הכוללת בלט עין והפרעה בסגירת העפעף. בעיה זו גורמת גם ליובש בעין וגם לעיתים ללחץ על עצב הראייה.

מתי מומלץ לפנות לאבחון?

בכל מקרה של שינוי חדש בראייה מומלץ לפנות לאבחון.

בילדים, כל פזילה חדשה מחייבת לגשת בהקדם לבדיקה על ידי רופא עיניים לילדים, מומחה בפזילה, על מנת לבדוק מהו הגורם ולהציע טיפול בהקדם, כדי למנוע בעיות ראייה כגון: "עין עצלה" (אמבליופיה) ואם יש צורך להתאים משקפיים. אם בבדיקת רופא עיניים ילדים יועלה חשד לבעיה עצבית או נוירולוגית, יופנה הילד לנוירואופתלמולוג.

בקרב מבוגרים, בכל פזילה חדשה, יופנה החולה לרופא עיניים מומחה בנוירואופתלמולוגיה. נציין כי במקרים חדשים אקוטיים, חשוב לפנות לרופא עיניים בהקדם האפשרי ולא להמתין לתור רחוק למומחה בתחום ספציפי. רופא העיניים אליו פונים בתחילה בקופ"ח או במיון, יבצע הערכה ראשונה ויפנה בהתאם לדחיפות, להמשך בירור ע"י מומחה ספציפי.

לסיכום: שיתוק שרירי העין - אופתלמופלגיה - עלול להיגרם בשל גורמים עצביים, מחלת שרירים (תורשתית, ניוונית, כתוצאה מחבלה) הגורמת לשיתוק שרירי העין, או לבעיות הגורמות להפרעה בקשר בין העצבים לבין שרירי העין. התסמינים עשויים להיות: ראייה כפולה ופזילה; ובקרב ילדים, גם הפניית/הטיית ראש חדשה. הטיפול תלוי בגורם לשיתוק. לכן, אבחון מדויק חיוני כדי להציע טיפול נכון ומניעת סימנים או בעיות נוירולוגיות חמורות יותר.

ד"ר עינת קליין היא מומחית ברפואת עיניים ונוירואופתלמולוגיה, רופאה בכירה ביחידה להפרעות עצביות במערכת הראייה (נוירואופתלמולוגיה) במערך רפואת העיניים בביה"ח איכילוב, המרכז הרפואי תל אביב (ע"ש סוראסקי).

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת zap doctors.