סרטן כליה: פרדיגמה טיפולית חדשה - תקווה גדולה

בכל שנה מאובחנים בישראל כ-800 מקרים חדשים של סרטן כליה. כ-25% ממקרים אלה יאובחנו בשלב גרורתי (כ-200 מטופלים בממוצע בשנה). מכיוון שהגידול מופיע בחלל הבטן, הוא עלול להגיע לממדים גדולים, מבלי שהחולה ירגיש בכך. ככל שהגידול גדול יותר, יש סיכוי גבוה שישלח גרורות מרוחקות.

לתאי סרטן הכליה יש יכולת חדירה והיצמדות לאיברים רבים ושונים בגוף. לרוב, הגרורות יופיעו בבלוטות הלימפה, בריאות, בכבד, בעצמות וברקמות רכות. פעמים רבות, הגרורות יימצאו במקרה, במהלך הדמיות שונות, כגון: אולטרסאונד או צילום חזה (שנערך עבור ענין רפואי אחר). תלונות על תסמינים כגון: דימום בדרכי השתן, כאבי בטן, ירידה במשקל או מישוש גוש במותן - צריכים לעורר את חשדו של הרופא המטפל.

ככל שהגידול גדול יותר, יש סיכוי גבוה שישלח גרורות מרוחקות. איור: שאטרסטוק

האם המחלה מתקדמת בקצב מהיר?

התקדמות המחלה עשויה להיות איטית, אך גם מהירה מאוד. אם נראה שהיקף המחלה קטן וכי המחלה מתקדמת לאט, עדיף לעקוב אחרי המחלה, מאשר להתחיל מיד בטיפול אונקולוגי.

בזמן המעקב, נבחן שוב את הביולוגיה של המחלה ואת פוטנציאל ההתקדמות של המחלה, דרך בדיקות הדמיה. כאשר המחלה גורמת לתסמינים קליניים או נפח המחלה גדול - נתחיל לטפל מיידית במחלה, כדי למנוע סבל של המטופל (כתוצאה מהתסמינים הקשים) וכדי להאריך את חייו.

תוחלת חיים יותר ארוכה - בזכות התרופות החדשות

עד לפני כ-15 שנים, הטיפול בסרטן כליה גרורתי היה מוגבל והתרופות הכימותרפיות וההקרנות לא היו יעילות במידה מספקת. לפני כ-14 שנים החלו להופיע, בכל שנה-שנתיים, תרופות חדשניות ויעילות יותר, המאפשרות שינוי יחסית מהיר בפרדיגמה הטיפולית. כך, ניתן להשיג הארכה של תוחלת חיי המטופלים.

כדי לתת את הטיפול המתאים, נהוג לשייך את החולה לאחת משלוש קבוצות שונות, על פי תוחלת החיים הצפויה. החלוקה נעשית על פי גורמי הסיכון המנבאים את תוחלת החיים: הופעת גרורה פחות משנה לאחר כריתת הגידול הראשוני בכליה, אנמיה, סידן גבוה, LDH גבוה (אנזים שרמתו יכולה לעלות בעקבות פגיעה ברקמה) והמצב התפקודי של החולה (שמור או ירוד). כל אלה הם קריטריונים של ה-MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center), מרכז נודע ומוביל לטיפול בסרטן השוכן בניו יורק.

בעידן של התרופות החדשות מסוג TKI (מעכבי טירוזין קינאז), נכנסו לשימוש קריטריונים של IMDC (מאגר מידע בינלאומי בתחום סרטן הכליה) לפיהם:

• Favorable Risk - אם אף אחד מגורמי הסיכון אינו מתקיים, תוחלת החיים היא 44 חודשים.
• Intermediate Risk - אם הופיעו שניים מגורמי הסיכון, תוחלת החיים הצפויה היא 22 חודשים.
  
  
• Poor Risk - אם הופיעו מעל לשני גורמי סיכון, תוחלת החיים הצפויה היא בין 7-8 חודשים.

פעמים רבות הגרורות יימצאו במקרה, במהלך בדיקות הדמיה. צילום: שאטרסטוק

מהם הטיפולים השונים לאורך שלבי המחלה? מהם החידושים המשמעותיים?

את הטיפול הראשוני כיום מתחילים לרוב עם תרופות כגון: סוניטיניב או פזופניב, אם מאפייני המחלה קשים יותר (Poor Risk Group) ניתן לטפל גם בטמסירולימוס. כמו כן, ניתן בקו ראשון לשלב בין תרופת בוואסיזומב עם התרופה האימונותירפית אטזוליזומאב, לכל קבוצות הסיכון.

לאחרונה, אישר ה-FDA שילוב חדש לטיפול בקו ראשון, הכולל את ניבולומאב עם תרופת איפילימומאב במטופלים ב-intermediate/poor risk. באוכלוסיית מטופלים זו, שילוב זה נמצא כמאריך חיים, ביחס לחולים שטופלו בסוניטיניב. בימים אלה, מוגשת לוועדת הסל בקשה להכליל שילוב זה.

תרופה בשם קבוזנטיניב - קבומטיקס נמצאה יעילה גם בין טיפולי הקו הראשון. במחקר פאזה שניה, שפורסם לאחרונה במטופלים ב-intermediate/poor risk, נמצא כי לטיפול זה יש יתרון מובהק מול סוניטיניב - הסטנדרט העולמי, נכון להיום.

במעבר לקו השני, כאשר הטיפולים של קו ראשון כבר אינם יעילים, נמצאת תרופת קבוזנטיניב - קבומטיקס. התרופה אושרה בסל הבריאות 2018, לטיפול בקו השני, על סמך תוצאות מחקר פאזה שלישית, METEOR.

מחקר זה בחן את קבוזנטיניב - קבומטיקס, מול טיפול סטנדרטי מקובל בשם אפיניטור. תוצאות הקבוזנטיניב - קבומטיקס היו מרשימות מאוד; ובראש הדברים: יתרון משמעותי בתוחלת החיים. במחקר, שבו השתתפו 658 חולים, נמצא כי קבומטיקס הצליחה כמעט להכפיל את הזמן להתקדמות המחלה, ביחס לאפיניטור (7.4 חודשים בקבוצה של קובומטיקס, מול 3.9 חודשים בקבוצה של אפיניטור).

התרופה הציגה עליונות מול אפיניטור גם במישור של הישרדות כוללת - ממוצע חיי החולים עלה מ-16.5 חודשים ל-21.4 חודשים. עם זאת, חשוב להדגיש כי לקבומטיקס יש תופעות לוואי, הכוללות: עייפות, עלייה בלחץ הדם, שלשולים וירידה בתיאבון. במקרה הצורך, הרופא יחליט להפחית מינון כחלק מניהול הטיפול.

תרופה נוספת, המתאימה לטיפול בקו שני, היא ניבולומאב שזוכה לאחוזי הענות גבוהים ולתוחלת חיים ארוכה. התרופה נבחנה גם היא מול תרופת אפיניטור ונמצא כי לתרופה יש יתרון הישרדותי משמעותי (כ-25 חודשים לעומת 19.6 חודשים בקבוצה של אפיניטור).

כמו כן, נמצא כי מי שמגיב לתרופת ניבולומאב יגיב לה לתקופת זמן ממושכת, בלי צורך לעבור לטיפול אחר. לטיפול זה יש פרופיל תופעות לוואי שונה וייחודי, אך קל יותר מתרופות מסוג TKI. ניתן לטפל בתרופה הנ"ל גם אצל מטופלים מבוגרים, שנמצאים במצב תפקודי ירוד, ללא חשש ממשי מתופעות לוואי קשות.

תרופה נוספת, שאושרה גם היא בסל התרופות האחרון, על סמך פאזה שניה היא לנבטיניב. המחקר מצא כי התרופה, בשילוב עם אפיניטור, מאריכה את הזמן החציוני להתקדמות המחלה, אשר הגיע ל-14.6 חודשים. התרופה הזו נמצאה יעילה מאוד בעיקר במקרים של גרורות בכבד ובריאות. למשלב טיפולי זה פרופיל תופעות לוואי הכוללות: עייפות, עליה בלחץ הדם, שלשולים, פצעים בפה וחלבון גבוה בשתן. לכן, ב-71% מהמקרים יהיה צורך בהורדת המינונים. בכל מקרה, הטיפול דורש מעקב צמוד אחר תופעות הלוואי.

לסיכום: כניסתן של תרופות חדשות לסל התרופות והמחקרים החדשים, המוכיחים את יעילותן של תרופות חדשות, מהווים בשורה של ממש, המאפשרת טיפול המעניק שנים נוספות ומשמעותיות לחולים.

ד"ר דוד סריד הוא רופא בכיר, מנהל תחום גידולים אורו-אונקולוגיים בבית החולים איכילוב (המרכז הרפואי תל אביב, ע"ש סוראסקי) ויו"ר החוג האורו-אונקולוגי הישראלי.