מסלול שיקום מהיר לאחר ניתוח שיחזור רצועה צולבת

קרע ברצועה הצולבת הקדמית נחשב פגיעה שכיחה בפעילות ספורטיבית . בקרב נשים, הפגיעה שכיחה עוד יותר. ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת מבוצע ארטרוסקופית, ללא פתיחת מפרק הברך, ומאפשר בסיום תקופת השיקום שיבה מליאה לפעילות ספורטיבית כולל מקצוענית. בקרב הציבור ובסקציה האורתופדית והפיזיותרפיה מקובלת הדעה שניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית מצריך שיקום ארוך, עד מספר חודשים, שכוללת הגבלת דריכה עם תמיכת קביים והגבלה בטווחי תנועה הברך. מוצגת מתכונת שיקום מהירה המתירה דריכה והפעלת ברך מלאים כבר למחרת הניתוח, המשמרת את היקף וחוזק השרירים ואת הטווח התנועה התקין של מפרק הברך. מתכונת זו מבוססת בעקר על הפעלה עצמית מודרכת, וחוסכת הטרחה ואובדן זמן של טיפולים ממושכים במכון הפיזיותרפיה.

נוצר בתנועת האטה פתאומית תוך ריצה או גלישה. צילום: שאטרסטוק

מהו תפקידה של הרצועה הצולבת הקדמית?

הרצועה הצולבת הקדמית היא אחת מ-4 הרצועות העיקריות שמייצבות את מפרק הברך. בהתאם לשמה, הרצועה ממוקמת קדמית לרצועה הצולבת האחורית ותפקידה לייצב את הברך כנגד תזוזה קדמית.

כמו יתר רצועות הברך, מנגנון הייצוב של הרצועה הצולבת הקדמית מושג באמצעות מנגנון כפול - סטטי ואקטיבי:

• הייצוב הסטטי מושג על ידי חוזקה הפיזי של הרצועה כנגד מתיחה.
• הייצוב האקטיבי נוצר על ידי חיישני מתח שמצויים ברצועה, שמיועדים לזהות מתיחה מסכנת על הרצועה ומפעילים בתגובת רפלקס עצבי מהיר שרירים המנטרלים את כוח המתיחה החיצוני המאיים.

כיצד נקרעת הרצועה הצולבת הקדמית?

הקרע ברצועה הצולבת הקדמית נגרם רק בעקבות חבלה, ונוצר בתנועת האטה פתאומית תוך ריצה או גלישה, בתנועה סיבובית חזקה, או בשילוב של שתי התנועות. זאת, לעומת קרע במניסקוס שעלול להיגרם גם ללא חבלה, כתוצאה מעומסים חוזרים והליכים ניווניים.

מהם התסמינים האופייניים לקרע ברצועה הצולבת הקדמית?

השלב הסמוך לאירוע החבלה של הקרע ברצועה הצולבת הקדמית מלווה בכאב, נפיחות והגבלה בתפקוד ובטווח תנועה של מפרק הברך. לעיתים, תסמנים אלה מתפתחים רק מספר שעות לאחר הפעילות הספורטיבית.

בשלב המאוחר יותר, קרע ברצועה הצולבת הקדמית מתאפיין במעידות חוזרות של מפרק הברך (גם בפעילות מתונה), מלווה בכאב ולעיתים בנפיחות הברך ובתחושת אי ביטחון בפעילות ספורטיבית.

איך מאובחן קרע ברצועה הצולבת הקדמית?

קרע של הרצועה הצולבת הקדמית מאובחן ע"פ זיהוי מנגנון החבלה (האטה פתאומית וסיבוב), תסמינים של מעידות חוזרות של מפרק הברך, ממצאים גופניים אופייניים (אי יציבות קדמית וסיבובית של מפרק הברך) ובדיקת MRI.

האם כל קרע ברצועה הצולבת הקדמית מצריך טיפול ניתוחי?

קרע ברצועה הצולבת הקדמית מצריך טיפול ניתוחי רק אם הוא סימפטומטי. כלומר: במקרים שבהם כתוצאה מהקרע יש מעידות חוזרות ותחושת אי בטחון במפרק הברך, או שקיימת כוונה לשוב לספורט אקטיבי, המלווה בשינויי כיוון חדים, כגון משחקי כדור, הצפויים לגרום למעידות חוזרות של הברך, כביטוי להעדר, הרצועה הצולבת הקדמית.

מהו הסיכון הכרוך באי טיפול בקרע סימפטומטי ברצועה הצולבת הקדמית?

במקרה שנוצר קרע ברצועה הצולבת הקדמית, המלווה במעידות חוזרות, אי טיפול ניתוחי עלול לגרום נזקים מצטברים בלתי הפיכים במניסקוסים ובמשטחים הסחוסיים של מפרק הברך; וכתוצאה מכך, להחמרה מתקדמת בתפקוד.

איך מבוצע ניתוח לתיקון הרצועה הצולבת הקדמית?

במקרה חבלה, הנזק ברצועה הצולבת הקדמית אינו מקומי, אלא לכל אורכה. לכן, איכותה הכוללת נפגמת ואינה מתאימה לתפירה ראשונית. יש צורך לשחזר את הרצועה באמצעות שתל גיד שנלקח מהמנותח (שתל עצמי) או מתורם חיצוני.

שתל עצמי נלקח מגיד הפיקה או מגידים הסמוכים למפרק הברך ( hamstring). האפשרות השנייה שמרנית יותר ומבוצעת בחתך קצר יותר, כ- 3 ס"מ. הניתוח מבוצע באמצעות ארטרוסקופיה, מבעד לפתחים קטנים (כחצי ס"מ) ללא פתיחת מפרק הברך, עובדה התורמת למיעוט כאבים ושיקום מהיר לאחר הניתוח.

בשימוש בשתל מתורם חיצוני הפחתת הכאב וקיצור השיקום לאחר הניתוח ניכרים אף יותר.

השתל מעוגן למקומות האחיזה המקוריים שלו בעצם הירך והשוק, בעזרת ברגים נספגים ולא מתכתיים.

מומלץ לא לבצע ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית בתקופה הסמוכה לחבלה. צילום: שאטרסטוק

מהם עקרונות השיקום לאחר ניתוח לשחזור קרע ברצועה הצולבת הקדמית?

מומלץ לא לבצע ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית בתקופה הסמוכה לחבלה, אלא לפחות חודש מאוחר יותר, לאחר נסיגת הכאבים והנפיחות, שיקום טווח התנועה וחוזק השרירים של מפרק הברך שמושג בטיפול פיזיותרפי.

השיקום המקובל לאחר הניתוח לשחזור הרצועה הצולבת כולל שימוש בתמיכת קביים, היתר דריכה על הרגל המנותחת והגדלת טווחי התנועה בהליך מדורג של מספר שבועות, מתוך מחשבה שהדבר נידרש למנוע עומסים מסכנים על השתל ונקודות העגינה שלו לעצמות הברך .

מהי מתכונת השיקום המהיר, לאחר ניתוח שחזור קרע ברצועה הצולבת הקדמית?

למעשה בפעילות רגילה של מפרק הברך, כולל הליכה שגרתית, מופעל עומס קל על שתל הרצועה הצולבת הקדמית, שאינו מסכן את שלמותו או חוזק העגינה שלו לעצמות הברך. לכן, ניתן לאפשר דריכה מליאה כבר למחרת הניתוח וללא הגבלת טווח תנועת מפרק הברך.

השיטה השיקום השמרנית יותר, המגבילה את הדריכה וטווחי תנועות הברך, יוצרת כשלעצמה דלדול שרירים ומגבלה בתנועות הברך. כתוצאה לכך מאורך משך ואינטנסיביות השיקום הנדרש גם כדי להשלים את הנסיגה במסת השריר וטווח תנועת הברך שנוצר מדחיית מועד הדריכה והפעלת מפרק הברך בתקופה הסמוכה לאחר הניתוח.

מתכונת השיקום המהיר מונעת נסיגה זו ומשמרת את חוזק השרירים וטווח תנועת הקיים של מפרק הברך.

מכיוון שהניתוח לשחזור הרצועה הצולבת מבוצע ארטרוסקופית, ללא פתיחה מפרק הברך, הוא מתאפיין במיעוט כאבים ומגבלה המאפשרים מתכנות שיקום מהיר של דריכה וטווח תנועה מלא של מפרק הברך.

לסיכום: מניסיון של מאות ניתוחי שיחזור רצועה צולבת הקדמית שנותחו על ידינו ושטופלו במסלול השיקום המהיר, שכלל דריכה והפעלה חופשית כבר למחרת הניתוח, נוכחנו ביתרונות מתכונת מקוצרת זו לזירוז משך השיבה לפעילות שגרתית כולל עבודה, ללא נזק או התרופפות השתל. בנוסף מסלול השיקום המהיר הקטין את  הצורך בטיפולים ממושכים במכון פיזיוטרפיה מעצם קיצור משך השיקום ומעצם היותו מבוסס בעקר על הפעלה עצמית מודרכת.

ד"ר יוחנן חורב הוא מומחה מנתח באורתופדיה ומפרק הברך, מנהל יחידת הברך ופגיעות ספורט בביה"ח לניאדו.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.