ניתוח כפתורים והסרת שקד שלישי: כל מה שחשוב לדעת

ניתוחים להכנסת כפתורים וניתוחים להסרת שקד שלישי מוגדל, הם ניתוחים שכיחים מאוד, בעיקר בקרב ילדים. עם זאת, הורים רבים חוששים לבצע את הניתוח, ולכן הם נמנעים ממנו או דוחים אותו ככל האפשר. הדחייה עלולה לפגוע בהתפתחות של הילד.

עלול לגרור בעיות שונות, שמקורן באוזן התיכונה. צילום: שאטרסטוק

מהו שקד שלישי?

רבים סבורים בטעות כי שקד שלישי (אדנואיד) הוא פוליפ, אך לא כך הדבר. פוליפים הם רקמה מסוג אחר, שנפוצה יותר בקרב מבוגרים, ומלווה בדרך כלל באסטמה ובנזלת אלרגית. לעומת זאת, שקד שלישי הוא רקמה

לימפטית שזהה לחלוטין לרקמה של "השקדים בגרון", אלא שמיקומו אחורי יותר (מאחורי החך, בין האף ללוע). לכן, לא ניתן לראות אותו כשפותחים את הפה.

למעשה, כמעט לכל הילדים יש שקד שלישי, אבל רק אצל חלק מהילדים, השקד השלישי גדל במהלך השנים הראשונות ודורש טיפול (הדבר שכיח בעיקר בקרב ילדים בני כשנתיים).

מהם הנזקים שגורם שקד שלישי מוגדל?

שקד שלישי מוגדל שאינו מטופל, הוא לא רק עניין "לא נעים" - אלא עלול לגרור בעיות שונות, שמקורן באוזן התיכונה. הקשר בין אדנואידים לאוזן התיכונה, טמון בעובדה שהאוזן התיכונה מתאווררת בעזרת "חצוצרת

האוזן" - צינור שעובר מהאוזן לכיוון האף, ודרכו - בכל תנועת בליעה (שאנחנו מבצעים באופן אוטומטי בכל כדקה) - אנחנו למעשה "מפמפמים" אוויר דרך החצוצרה אל האוזן התיכונה.

פגיעה בשמיעה

כשיש אדנואיד מוגדל בלוע הפיל (הקטע שמחבר בין הלוע לאף) הוא חוסם את הפתח של חצוצרת האוזן, ובכך מונע את פמפום האוויר ואת האוורור של האוזן התיכונה דרך האף.

כשאין אוורור מספיק בתוך האוזן התיכונה, נוצר ואקום, המושך את עור התוף כלפי פנים וגורם לו "לשקוע". כתוצאה מכך, במקום שהאוזן התיכונה תהיה מלאה באוויר, היא מלאה בנוזל שנמצא ברקמות האוזן. ככל שהחסימה נמשכת זמן רב יותר, הנוזל נעשה צמיג וסמיך יותר והשמיעה הולכת ופוחתת.

עיכוב בהתפתחות שפה

לחלק גדול מהילדים, שסובלים משקד שלישי מוגדל, יש עיכוב בהתפתחות השפה. בחלק מהמקרים, הם מגיעים לאבחנה של שקד שלישי מוגדל בעקבות תלונות על עיכוב בשפה. הסיבה לכך היא שגיל שנתיים-שלוש הוא גיל קריטי מבחינת רכישת השפה. לכן, פגיעה בשמיעה כתוצאה מהצטברות של נוזלים באוזן התיכונה, פוגעת בהתפתחות השפה ומעכבת אותה.

דלקות אוזניים כרוניות

בנוסף לכך, לעיתים קרובות הנוזל הקבוע ("שלולית עומדת") באוזן התיכונה מהווה כר פורה לזיהומים וגורם לדלקות אוזניים חוזרות ונשנות. כך, למשל: כל נזלת שהיא קצת מוגלתית - תהפוך מיד לדלקת אוזניים, במקרה שהאוזניים אינן מאווררות.

שינוי מבנה הלסת

ילדים עם שקד שלישי מוגדל, המסתובבים עם פה פתוח, דוחקים את הלשון קדימה. עם הזמן, דחיקת הלשון קדימה משנה את מבנה הלסת שלהם ויוצרת מנשך פתוח (רווח שנוצר בין השיניים העליונות לתחתונות, כשסוגרים את הפה). מנשך פתוח ניתן לתיקון בעתיד רק בעזרת יישור שיניים.

כיצד מתבצע אבחון שקד שלישי מוגדל?

מכיוון שהשקד השלישי מוסתר על ידי החך, האבחון הראשוני הוא בעיקר קליני, ומתבסס על התסמינים שמתארים ההורים. בין הביטויים הקליניים האופייניים העיקריים:

• הילד יושב עם פה פעור כל הזמן;
• הילד נוחר בלילה דרך הפה - ככל שהחסימה גדולה יותר, כך עוצמת הנחירות גדולה יותר;
• פעמים רבות יש נזלת כרונית;
• כשהשקד השלישי מוגדל מאוד וחוסם חלק גדול ממעבר האוויר, הוא עלול להיות מלווה בדום נשימה בשינה (מעל חמש פעמים בשעה!).

בשלב השני, מבצעים הסתכלות יזומה, באחת משלוש דרכים:

1. החדרת סיב אופטי גמיש דרך האף: הליך המחייב מידה מסוימת של שיתוף פעולה מצד הילד;
2. הכנסת מראה קטנה ייעודית לתוך הפה: קשה יותר בקרב ילדים קטנים;
3. צילום רנטגן צוואר צדי: צילום של הילד מהצד, כשפיו פעור, במהלכו ניתן לראות האם יש "צל" שעולה מהקנה לכיוון האף וסוגר/ מצר את נתיב האוויר.

חלק מהרופאים נוטים להוסיף לאבחון בדיקה במעבדת שינה, אך לרוב, כאשר ניתן לראות שהילד יושב בפה פעור, נוחר בלילה באופן קבוע (ולא רק כשהוא מצונן) ובצילום רואים אדנואיד - אין בכך צורך ממשי. הבדיקה

הזו מיותרת. חשוב להדגיש כי לכ-80% מהילדים, יש בשלב כלשהו נוזלים באוזניים. לא כל מקרה מחייב ניתוח כפתורים.

לרוב, הטיפול ההתחלתי הוא טיפול תרופתי ומעקב, כדי לראות אם הנוזל נספג, כשהנזלת חולפת (בדרך כלל, נוטים לחכות לעונת הקיץ). רק אם עברו מספר חודשים ולא חל שיפור, בתכיפות של דלקות האוזניים או

בשמיעה - מתחילים לבחון אפשרות של ניתוח כפתורים.

מהו ניתוח כפתורים?

כדי למנוע הצטברות של נוזלים באוזן התיכונה, במקרים שבהם האוזן אינה מצליחה להתאוורר דרך האף, יש צורך לבצע "מעקף", שיאפשר לאוויר להיכנס אליה מכיוון אחר. הדרך לעשות זאת, היא באמצעות ניקוב של חור קטנטן (כ-2 מ"מ) בעור התוף, דרכו ניתן לשאוב את הנוזלים.

אם ליקוי השמיעה גבולי והנוזל שהצטבר באוזן התיכונה אינו סמיך, ניתן לנקב את עור התוף ולשאוב את הנוזלים, מבלי להכניס כפתור. החור בעור התוף נסגר באופן טבעי, תוך יומיים-שלושה. בדרך כלל, הבעיה נפתרת תוך מספר ימים, לאחר שאיבת הנוזלים.

במקרים חמורים יותר, צריך לדאוג שהחור בעור התוף לא ייסגר באופן טבעי, אלא יישאר פתוח ויאפשר כניסה של אוויר. כך, משתמשים בכפתור שהוא למעשה ונטיל מחומר פלסטי, שאותו מכניסים לחור שיצרנו בעור התוף. הוונטיל האמור הוא זה שמונע מהחור להיסגר.

עם הזמן, עור התוף דוחף לאט את הכפתור כלפי חוץ, עד שהוא נפלט מאליו מהאוזן (כפתור סטנדרטי נפלט כעבור כשנה). רק לעיתים נדירות, הכפתור אינו נפלט מעצמו. במצב כזה, יש צורך להוציא אותו בצורה יזומה, בדרך כלל בניתוח.

מהו ניתוח כפתורים משולב עם הסרת שקד שלישי?

מאחר שהרקע לחוסר התפקוד של חצוצרת האוזן הוא חסימת האוורור, בדרך כלל במהלך ניתוח כפתורים, מבצעים גם כריתה של השקד השלישי. יש רופאים שמעדיפים להסיר את השקד השלישי המוגדל ללא הכנסת

כפתורים, ולהמתין שהבעיה תסתדר עם הזמן. גישה זו פחות מומלצת, בעיקר כאשר כבר יש ליקוי שמיעה שבו סף השמיעה הוא מעל 25 דציבלים. לעיתים, כאשר גם שקדי הלוע מוגדלים מאוד (שקדים נושקים), אין

להסתפק בכריתת האדנואידים, ויש צורך להסיר או להקטין את שקדי הלוע.

האם קיים ניתוח כפתורים בקרב מבוגרים?

ניתוח כפתורים שכיח מאוד בקרב ילדים, אך יש גם מבוגרים שנדרשים לניתוח בסיטואציות שונות, ובהן:

תפקוד לא תקין של חצוצרת האוזן, על רקע סינוסיטיס כרונית, או לאחר הקרנות באזור, או בגלל מחלות כרוניות אחרות, שגורמות להצטברות נוזלים באוזן התיכונה.

עם זאת, חשוב להדגיש שאדנואידים נדירים מאוד בקרב מבוגרים. לכן, בכל מקרה שבו לאדם מבוגר יש נוזלים באוזן התיכונה, חשוב להיבדק, ואף לקחת ביופסיה, כדי לשלול אפשרות של גידול.

מה כוללת ההכנה לניתוח?

בניגוד לניתוח להסרת שקדים, ניתוח כפתורים ו/או כריתת אדנואיד נחשב לניתוח פשוט מאוד. לקראת הניתוח יש לבצע ספירת דם ויש רופאים שדורשים גם בדיקת תפקודי הקרישה. יש צורך בצום של 6 שעות לפני

הניתוח(אפשר לשתות מים בלבד עד 3 שעות לפני). אם הילד בריא בד"כ, תיערך בשלב זה פגישה עם המרדים. במקרה שהילד סובל מבעיה בריאותית משמעותית נוספת – הוא יופנה למרפאה קדם ניתוחית, כדי לתכנן

את ההרדמה.

מהם שלבי הניתוח?

השלב הראשון הוא ההרדמה. ההרדמה נעשית באמצעות מסכה, אותה מצמיד ההורה שמלווה את הילד לחדר הניתוח לפניו של הילד - ובתוך דקה הילד נרדם. לאחר שהילד רדום ההורה המלווה יוצא מחדר הניתוח.

בשלב הבא מחדירים צינורית סיליקון עדינה דרך הפה אל קנה הנשימה של הילד ובאמצעותה מנשימים את הילד עד תם הניתוח, שנמשך פחות מחצי שעה. מבסוף הניתוח מעיר המרדים את הילד, ולאחר שהוא מתעורר

מעבירים אותו לחדר ההתאוששות  - שם ישהה כשעה-שעתיים נוספות, בטרם ישוחרר לביתו.

 ניתוח פשוט ומהיר. צילום: שאטרסטוק

מהי תקופת ההחלמה מהניתוח?

ההחלמה מהניתוח קלה ומהירה (לאחר שעתיים התאוששות מהניתוח, הילד כבר משוחרר הביתה!), הכאבים בעקבות הניתוח זניחים והסיכון לדימום נדיר מאוד.

לאחר הניתוח, יש להקפיד על שימוש באטמי אוזניים, כדי להישמר מכניסת מים מזוהמים לאוזניים (למשל: מי בריכה). יש המקפידים להשתמש באטמי אוזניים גם במקלחת, אך לרוב אין בכך צורך.

במידה ובוצע גם ניתוח אדנואידים, מומלץ להקפיד על כלכלה רכה וקרה למשך יומיים-שלושה.

מדוע לא כדאי להימנע מניתוח כפתורים?

יש הורים שחוששים מהניתוח וסבורים כי בגלל שהשקד השלישי נעלם עם הגיל, כדאי להימנע מהניתוח. לרוב, מדובר בטעות מרה. יש לזכור שמטרת ניתוח הכפתורים אינה רק למנוע את דלקות האוזניים החוזרות או את

השינויים במבנה הלסת, אלא גם - ואולי בעיקר - לתקן את ליקוי השמיעה, שפוגע כאמור גם בהתפתחות השפה. כל אלה נלקחים בחשבון, כחלק ממערך השיקולים לביצוע הניתוח, שהוא כאמור ניתוח פשוט, שההחלמה

ממנו קלה. "מחיר הסיכון" של ביצוע הניתוח במקרה זה הוא קטן משמעותית, לעומת הנזקים שייגרמו אם הניתוח לא יבוצע.

לאילו תוצאות ניתן לצפות בעקבות הניתוח?

תוצאות הניתוח טובות מאוד. השיפור בשמיעה מורגש באופן מיידי, עד כדי כך שעוד בחדר ההתאוששות, יש ילדים שמבקשים מהוריהם "להפסיק לצעוק". בכ-5 אחוזים מהמקרים, לאחר שהכפתורים נפלטו החוצה,

השקד חוזר לגדול, או שהאוזן מתמלאת שוב בנוזלים. במקרים אלה, יש צורך בניתוח חוזר. במקרים שבהם הבעיה הופכת לבעיה כרונית, ניתן לשקול להחליף את הכפתור הסטנדרטי בכפתור בצורת T (כפתור T-

tube), שאת הרגליים שלו מכניסים לאוזן התיכונה ובכך מונעים את פליטתו הטבעית החוצה (הכפתור אינו נפלט, ויישאר במקומו - עד שמוציאים אותו).

לסיכום: ההימנעות של הורים רבים מניתוח כפתורים, בשל החשש מהרדמה כללית, היא הימנעות מוטעת, העלולה לפגוע בהתפתחות הילד. ניתוח כפתורים הוא ניתוח פשוט ומהיר, שמתבצע תחת הרדמה שטחית. בידיים מיומנות, הניתוח אינו נמשך יותר מרבע שעה. כעבור כשעתיים הילד משוחרר לביתו, כשהוא שמח - ושומע היטב. עם זאת, חשוב לומר שאין צורך לנתח כל ילד עם נוזלים באוזניים, ולכן יש לבצע מעקב ולנתח רק כשיש לכך הצדקה.

ד"ר יוסף שם טוב הוא רופא מומחה אף-אוזן-גרון, מנתח ראש צוואר במרכז הרפואי "רבין".

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.