אפילפסיה אצל מבוגרים: כיצד לאבחן ולטפל?

אפילפסיה היא מחלה נוירולוגית נפוצה יחסית, שכיחותה  כ-1% מהאוכלוסיה הכללית. במקרים רבים, אפילפסיה מופיעה בילדות, אך המחלה עשויה להתפתח בכל גיל. כיום יודעים שיש עלייה בשיעור הופעת המחלה בקרב קשישים.

התפרצות פעילות חשמלית בלתי תקינה ובלתי סדירה. צילום: שאטרסטוק

מהי אפילפסיה?

אפילפסיה היא מחלה נוירולוגית, שבה התכונות החשמליות באזור מסוים במוח/רשת של תאי מוח אינן תקינות. כתוצאה מכך, הן עלולות לגרום להתפרצות פעילות חשמלית בלתי תקינה ובלתי סדירה ("סערה חשמלית"). אזורים אלה נקראים "מוקד אפילפטי" ואותה "סערה חשמלית" נקראת "התקף אפילפטי". בחלק מהמקרים הרשת האפילפטית במוח היא כללית, דו צדדית, ולא מוקדית.

הגורמים לאפילפסיה

להופעת אפילפסיה יש סיבות שונות בקבוצות גיל שונות, חלקן מולדות וחלקן נרכשות:

בקרב ילדים – חלק הגורמים  גנטיים, חלקם כתוצאה ממומים מולדים במערכת העצבים או על רקע פגיעות נירולוגיות שקרו בתקופה העוברית או לאחר הלידה.

בקרב מבוגרים - הגורמים לרוב נרכשים, וקשורים לפגיעה במערכת העצבים המרכזית,  בקליפת המוח (ובמקרים מעטים יותר קשורים לסיבה גנטית או לפגיעה בחיים העובריים). כך, למשל, עשוי להתפתח אזור אפילפטי או עשויים להופיע התקפים, כתוצאה מחבלת ראש,  זיהומים במערכת העצבים המרכזית, אירוע מוחי וכו'. בשנים האחרונות, גוברת המודעות להופעת אפילפסיה בקרב מבוגרים וילדים גם מסיבות אוטואימוניות: מערכת החיסון של הגוף מייצרת ברקמת המוח תגובה דלקתית לא תקינה. גורמים אלה אמנם נדירים יותר, אבל חשוב לאבחן אותם, מכיוון שניתן לטפל בהם ואופן הטיפול שונה. בלא מעט מקרים אחרים, הסיבה להופעת אפילפסיה בקרב מבוגרים נותרת לא ידועה, גם לאחר כל הבירור האבחוני.

סוגי ההתקפים האפילפטיים

ניתן לחלק את ההתקפים האפילפטיים לשני סוגים עיקריים, התקפים כלליים והתקפיים מוקדיים:

התקפים כלליים - ההתקפים המוכרים ביותר לציבור הם הפרכוסים הכלליים, שנקראים "התקפים טוניים-קלוניים". בהתקפים אלה מעורבים מתחילת ההתקף שני חצאי המוח. מכיוון שהם מפעילים למעשה את כל שרירי הגוף, הם גורמים לאיבוד הכרה, נפילה, פרכוסים, עוויתות ב-4 הגפיים ולעיתים לנשיכת לשון ו/או איבוד שתן תוך כדי התקף. יש גם סוגי התקפים כלליים המתבטאים רק ב"ניתוק" קצר (התקף absence) או ב"קפיצה" פתאומית לא רצונית של הגפיים (מיוקלונוס). רבים לא מודעים לכך שגם אלה עשויים להיות ביטוי להתקף אפילפטי.

התקפים מוקדיים - קיימים סוגים רבים אחרים של התקפים מוקדיים, בהם מתרחשת הסערה החשמלית באותו זמן  רק באזור מסוים או ברשת חשמלית מוגבלת לצד אחד של המוח. הביטוי להתקפים אלה עשוי להיות עדין מאוד, ולהופיע כניתוק מהסביבה למשך כחצי דקה או דקה, בהייה, חוסר יכולת לתקשר עם הסביבה, לעיתים יחד עם עוויתות עדינות של הפה או ידיים. להתקפים אלה עשויים להיות גם ביטויים שונים נוספים, הקשורים לאזור במוח שפעיל באותו זמן (המוקד האפילפטי). כך, למשל: תחושה של ריח מוזר שלא קיים במציאות (סוג של הזיה), שינוי בתפיסה החושית (הדברים נראים או נשמעים אחרת), תחושה מוזרה בבטן שמלווה בתחושת "דז'ה  'וו", ועוד מגוון תופעות ותחושות סובייקטיביות "מוזרות" המופיעות למשך מספר שניות עד מספר דקות. התקף מוקדי עלול להתפשט לשני חצאי המוח ואז להתבטא כהתקף פרכוסי, טוני קלוני, כללי.

מהם הסיכונים הנלווים להתקפים?

להתקפים אפילפטיים מתלוות מספר סכנות והשלכות שחשוב להתייחס אליהן:

• פגיעה בשגרת החיים - מכיוון שההתקפים אינם צפויים ואין יכולת לחזות מתי בדיוק יופיע התקף, נאלצים החולים להתמודד עם חוסר ודאות עצום, באופן שבוודאי משבש ופוגע בשגרת החיים.
• חבלות גופניות - כתוצאה מההתקפים, עלולות להיגרם חבלות גופניות שונות. כך, למשל: חבלות בחלקי גוף שונים כתוצאה מנפילה, כוויה בשל ניתוק (גם בהתקפים מוקדיים) שהתרחש כשהחולה עמד ליד הכיריים, ואף סכנת טביעה בבריכה או אפילו באמבטיה.
• פגיעה בתאי המוח - כיום יודעים שהתקף אפילפטי, בעיקר התקף קשה, גורם נזק מזערי לתאי המוח (לנוירונים). אצל חולים שחווים התקפים חוזרים, הנזק מצטבר ועשוי להוביל עם הזמן לירידה בזיכרון או להפרעות קוגניטיביות נוספות.
• סכנת חיים - בעשור האחרון, גוברת המודעות לכך שבהתקפים כלליים קשים, קיימת גם סכנת חיים, במיוחד אם ההתקפים מתרחשים תוך כדי שינה, מבלי שיש עדי ראייה או השגחה. למרבה המזל, מדובר במקרים נדירים, שבהם המוות הוא כתוצאה ישירה מההתקף. לרוב, המוות מתרחש בשתי הדקות הראשונות שלאחר סוף ההתקף. הסיבה לכך היא שבמהלך ההתקף המוח אינו מתפקד כרגיל. כתוצאה מכך, נגרמת הפרעה במרכז הנשימה, שפוגעת בוויסות הנשימה וגורמת להפסקת נשימה (דום נשימה). התופעה מכונה SUDEP, ראשי תיבות של מוות פתאומי בלתי צפוי בחולה אפילפסיה.

תהליך האבחון

האבחון מתבצע בעיקר באמצעות בדיקות הדמיה ובדיקות פיזיולוגיות שונות:

בדיקות EEG

הבדיקות החשובות ביותר לתהליך האבחוני הן בדיקות ה-EEG, שמנטרות את הפעילות החשמלית המוחית ועשויות להצביע על התרחשות פעילות אפילפטית חשמלית במוח ועל האזור שבו הפעילות מתרחשת. הבדיקה אינה פולשנית, ומתבצעת ע"י חיבור של אלקטרודות לקרקפת החיצונית. האלקטרודות מכסות אזורים נרחבים של המוח ובאמצעותן מנטרים את הפעילות החשמלית במשך 20 דקות עד שעה. בזמן התקף אפילפטי, ממצאי ה-EEG תמיד יהיו לא תקינים, אבל במקרים רבים גם בזמן רגיעה מופיעים  גלים חדים או זיזים העשויים להצביע על נטייה להתקפים, או על מוקד שעלול להתפרץ כהתקף. כדי להגדיל את הסיכוי לאבחון הבעיה ואיתור המוקד האפילפטי מבצעים סוגים שונים של בדיקות EEG - בערנות, בשינה, לאחר חסך שינה (הנבדק מתבקש לא לישון במשך כל הלילה) וכו'.

MRI מוח

סוג הבדיקות השני שחשוב לבצע הוא סריקת MRI מוח, בה בודקים את מבנה המוח, במטרה לזהות האם הסיבות לאפילפסיה נובעות כתוצאה מהפרעות במבנה: צלקת במוח, שנותרה לאחר משהו שקרה בעבר, כלי דם לא תקינים, גידול מוחי או שינויים מבניים אחרים (מולדים או נרכשים) שגורמים לרקמת המוח להיות בעלת תכונות חשמליות לא תקינות.

דרכי הטיפול

הטיפול באפילפסיה מותאם בכל מקרה לגופו, ותלוי במשתנים רבים, ובהם סוג האפילפסיה, מיקום המוקד האפילפטי, היסטוריה רפואית, מחלות רקע, גיל וכו'.

טיפול במקור הבעיה

במקרים שבהם מתגלה סיבה שניתנת לטיפול או מחייבת טיפול, ממקדים את הטיפול בסיבה עצמה. כך, למשל: הסרת הגידול, טיפול כירורגי בפקעת של כלי דם לא תקינים, טיפול מוכוון למערכת החיסון במקרים של אפילפסיה על רקע מחלה אוטואימונית וכו'. טיפול כזה אפשרי רק במיעוט ממקרי האפילפסיה.

טיפול תרופתי

הבסיס לטיפול באפילפסיה הוא  טיפול תרופתי באמצעות תרופות אנטי אפילפטיות, או נוגדות פרכוס. הטיפול התרופתי אמנם אינו "מתקן" את המעגל החשמלי הלקוי, אבל מקטין ואף מונע את הופעת ההתקפים, ובכך  מאפשר לחולה לנהל חיים רגילים  ללא תסמיני המחלה. ע"פ הסטטיסטיקה, כ-70% מהמטופלים מגיעים לחופש מהתקפים אפילפטיים בזכות טיפול תרופתי מתאים (שילוב בין בחירת התרופה/הרכב התרופות הנכון והמינון הנכון). בחלק מהמקרים, יותר בקרב ילדים, לאחר שנים של שקט מוחלט מהתקפים, הנטייה להתקפים אף חולפת לחלוטין.

דרכי הטיפול בחולים עם "אפילפסיה עמידה"

כ-30% מהחולים אינם מצליחים להגיע לחופש מהתקפים או לאיזון טוב של ההתקפים, למרות ניסיונות שונים של טיפול תרופתי. חולים אלה מוגדרים כחולי אפילפסיה עמידה. במקרים אלה, לצד המשך הניסיונות למציאת תרופות מתאימות, יש להתחיל לבחון גם אפשרויות אחרות. חשוב להתחיל לבדוק אפשרויות אלה כבר לאחר כשלון של שתי תרופות אנטי-אפילפטיות.

כריתת המוקד האפילפטי

בקרב חלק מהחולים שעמידים לתרופות, ניתן לאתר את האזור במוח שיוצר את ההתקפים ("האזור האפילפטוגני"), ולבצע ניתוח נוירוכירורגי לכריתת המוקד האפילפטי. כדי לבדוק אם ניתן לבצע את הניתוח יש צורך לבצע בירור מעמיק עם בדיקות מקדימות רבות (– סוגים שונים של בדיקות הדמיה מוחיות וניטורי וידאו-EEG). בנוסף, יש צורך לבצע בדיקות לאיתור המיקום של  אזורים  קריטיים לתפקוד המוטורי, הראייתי והשפתי ביחס לאזור שאותו מעוניינים  לנתח.

בין הבדיקות העיקריות:

• ניטור וידאו EEG לאיתור המוקד האפילפטי - לצורך בדיקה זו, המטופל מאושפז למשך כשבוע עד כשבועיים (לעיתים קרובות משתמשים במניפולציות שונות, כגון הפחתת התרופות באופן חלקי או מלא). משך כל האשפוז החולה מצולם בווידאו ומנוטר במכשיר ה-EEG, במטרה לתעד מספר התקפים אופייניים. השילוב בין ה-EEG לווידאו מאפשר לעשות קורלציה בין  התופעות הקליניות במהלך ההתקף לפעילות החשמלית מתחילת ההתקף ובמהלכו.
• מיפוי PET - בדיקה נוספת לאיתור המוקד האפילפטי, שמתבצעת במכון לרפואה גרעינית, לא בזמן התקף. בה ניתן לראות איזה אזורים במוח פעילים יותר ואיזה אזורים אינם פעילים. אזור בלתי פעיל שאינו צורך גלוקוז, מעיד פעמים רבות על כך שתפקודו אינו תקין. אצל חולה אפילפסיה, קיימת סבירות גדולה שזהו האזור שאחראי ליצירת ההתקפים.
• בדיקת SPECT של המוח - בדיקה שיכולה להראות את זרימת הדם המוחית באזורים השונים, אותה מבצעים תוך כדי אשפוז  וניטור וידאו EEG. כשמתרחש התקף, מזריקים חומר מיוחד ש" מסמן" את זרימת הדם המוחית. מכיוון שידוע שבזמן התקף יש עלייה בזרימת הדם המוחית באותו אזור, הבדיקה מאפשרת למקם טוב יותר את האזור האפילפטוגני .
• בדיקת MEG - בדיקת ניטור נוספת לרישום השדות המגנטיים של הזרמים החשמליים המוחיים.
• מבחנים נוירו פסיכולוגיים - במקרים רבים קיים ליקוי תפקודי באזור המוקד האפילפטי,  וניתן להדגים זאת באמצעות  מבחנים הבודקים תפקודים קוגניטיביים שונים, למשל זיכרון מילולי  או חזותי .
• בדיקת FMRI - סוג של בדיקת MRI שמטרתה לאתר את מיקום האזורים התפקודיים במוח, שבהם יש להיזהר מפגיעה בזמן ניתוח (כגון האזורים שמפעילים את הגפיים, אחריים להפקת דיבור, הבנה, ראייה וכו').
• ניטור וידאו EEG פולשני - בקרב חלק מהחולים, גם לאחר כל הבדיקות הלא-פולשניות, המידע שהתקבל עדיין אינו מספיק למיקום האזור האפילפטוגני. במקרים אלה נדרש שלב נוסף של בירור פולשני. בדיקה זו הנה סוג של  ניטור וידאו EEG, אלא שבבדיקה זו, ממקמים   אלקטרודות בתוך האזור החשוד בתוך רקמת המוח, כדי לוודא את המיקום המדויק לפני החלטה ניתוחית . כאשר בוחרים נכון את המועמדים לניתוח, לאחר השלמת הבירור, בקרב כ-50%-80% מהמטופלים המנותחים  ניתן להשיג  חופש מהתקפים לאחר הניתוח.

שימוש בקוצב

עבור חולים עמידים, שאינם מתאימים לניתוח (מאחר שלא ניתן למקד את האזור האפילפטוגני בצורה טובה,  או  שקיימים מספר מוקדים שעשויים לגרום להתקפים,  או שהמוקד קרוב מדי לאזורים תפקודיים קריטיים מוטוריים, ראייתיים או קוגניטיביים) - נשקלת האפשרות לטיפול בעזרת קוצב.

כיום, קיימים מספר סוגים של קוצבים, המסייעים להפחית את נטל ההתקפים במידה משמעותית (ירידה בתדירות, ובחומרה, שיפור באיכות החיים), גם אם רק באופן נדיר הם מביאים לחופש מהתקפים:

• קוצב וגאלי (VNS - Vagal Nerve Stimulation) - הקוצב  הנפוץ והוותיק ביותר. הקוצב עצמו (החלק האלקטרוני) מושתל בבית החזה, והאלקטרודה שלו מחוברת לעצב הוואגוס בצוואר. הקוצב נותן גירויים חשמליים והעצב מעביר אותם לאזורים השונים במוח.. הוא מנסה גם לזהות התחלת התקף ולהפסיקו לפני שיתפתח: הקוצב מנטר את קצב הלב וכשהוא מזהה תבנית מסוימת של עלייה בקצב לב, העשויה להיות סימן להתחלת התקף, הוא נותן גירוי חזק יותר מהרגיל במטרה לעצור את ההתקף.  בנוסף למנגנון הזה, למושתלי הקוצב הווגאלי ניתן גם מגנט מיוחד, שאותו יכול המטופל להצמיד לקוצב אם הוא מרגיש התחלה של התקף, וע"י כך להפעיל את הקוצב ידנית כדי לעצור את ההתקף לפני שיתפתח.

• קוצב מוחי עמוק (DBS) - קוצב שנכנס לשימוש בשנים האחרונות גם בישראל. הקוצב עצמו מושתל בבית החזה והאלקטרודה מוכנסת לעומק המוח באזור ספציפי, שמהווה מעין צומת דרכים. הגירויים החשמליים יוצרים מודולציה (שינוי) בפעילות החשמלית באותו אזור, ובכך גורמים לירידה בכמות ובחומרת ההתקפים.

שני הקוצבים האלה כלולים בסל הבריאות. כ-60% מהחולים שמשתמשים בהם, מפיקים מהשימוש תועלת משמעותית.

• קוצב מגיב (RNS) - קוצב נוסף שנמצא בשימוש בארה"ב, , אך טרם הגיע לישראל. מדובר בקוצב מתוחכם, שהאלקטרודות שלו ממוקמות באזור המוקד האפילפטי ברקמת המוח ומנסות לזהות התחלה של התקף. ברגע שהאלקטרודות מזהות שמתחיל התקף, הקוצב נותן גירוי חשמלי מיידי לאזור, במטרה לעצור את התפתחות ההתקף.

לא להזניח את הטיפול במחלה. צילום: שאטרסטוק

דיאטה קטוגנית

סוג נוסף של טיפול בחולים עמידים הוא באמצעות דיאטה קטוגנית - דיאטה מיוחדת, נטולת פחמימות, המבוססת על שומנים וחלבונים. לפי אחת התיאוריות שתומכות בטיפול, בדיאטה מסוג זה חודרות למוח מולקולות מסוימות, קטונים או תרכובות אורגניות אחרות, הגורמות לפעולה אנטי אפילפטית.. אמנם מנגנון הפעולה עדיין אינו נהיר לחלוטין, אך  הטיפול הזה  נמצא יעיל  בעיקר בקרב ילדים, אך אין מניעה לנסות אותו גם בקרב מבוגרים, בכפוף לכך שהוא נעשה בפיקוח צמוד של דיאטנית ושל הצוות הרפואי.

לסיכום: אפילפסיה היא מחלה נוירולוגית, המשפיעה על כל תחומי החיים. אמנם לא תמיד ניתן לרפא אפילפסיה, אך ברוב המקרים ניתן לאזן אותה, להגיע לחופש מהתקפים ולאפשר לחולה לחיות חיים רגילים לחלוטין. לכן, חשוב מאוד לא להזניח את הטיפול במחלה, לבצע את הבירור הנדרש, לא לוותר ולשאוף להגיע לחיים ללא התקפים.

ד"ר אילן בלט הוא סגן בכיר למנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי ע"ש שיבא, המנהל האחראי במרפאת אפילפסיה, מכון EEG ויחידת ניטור וידאו EEG. כיהן כיו"ר הליגה הישראלית נגד אפילפסיה וכיום חבר בוועד המנהל שלה.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.