ביופסיית ערמונית חכמה: בשביל השקט הנפשי

ביופסיית ערמונית חכמה (MRI Fusion) משפרת משמעותית את דיוק הבדיקה במקרים שבהם יש חשד לסרטן ערמונית. כך, בטווח הרחוק, ייחסכו מהמטופל דאגה, עוגמת נפש וטרטור.

סוג הסרטן השכיח ביותר בגברים. צילום: שאטרסטוק

מהי הערמונית?

הערמונית היא איבר בגוף הגבר, המהווה חלק ממערכת המין הזכרית. הערמונית ממוקמת באגן, מתחת לשלפוחית השתן, ודרכה עוברת השופכה מהשלפוחית אל מחוץ לגוף (דרך הפין). תפקידה החשוב ביותר של הערמונית הוא בייצור נוזל הזרע: תאי הזרע שמגיעים מהאשכים מתחברים דרך צינורות הזרע אל הערמונית. תאי הערמונית מוסיפים להם את הנוזל (נוזל הזרע) שמגן עליהם.

סרטן הערמונית

סרטן הערמונית הוא סוג הסרטן השכיח ביותר בגברים. מדובר בסרטן שקשור לגיל והוא מופיע בדרך כלל בגברים מעל גיל 50. הסטטיסטיקה מצביעה על כך ש-1 מכל 8 גברים יפתח סרטן ערמונית במהלך חייו. זהו גם סרטן קשה לאבחון בשלב מוקדם, מאחר שבשלב שהסרטן עדיין ממוקם בגבולות הערמונית, הוא אינו גורם לביטויים קליניים העשויים לעורר חשד אצל החולה.

ברוב המקרים המתגלים (בכ-2/3 מהמקרים) מדובר בסוג של סרטן ערמונית שאינו אגרסיבי. מדובר בסוג סרטן שלא ייצא מגבולות הערמונית, לא ישלח גרורות ולא יקצר את תוחלת החיים, גם אם לא יטופל. לכן, במקרים אלה לרוב לא נדרש טיפול או ניתוח להוצאת הגידול, אלא מעקב בלבד.

בכ-1/3 מהמקרים, מדובר בסרטן ערמונית עם פוטנציאל אגרסיבי, העלול לשלוח גרורות, אם כי ידוע שקצב ההתקדמות שלו איטי יחסית. כך, עשויות לחלוף שנים, עד שהסרטן יצא מגבולות הערמונית. בשלב המוקדם של סרטן ערמונית מסוג זה, שבו הוא עדיין לא יצא מגבולות הערמונית, הסרטן בר ריפוי וניתן להוציאו או לטפל בו בעזרת קרינה. עם זאת, דווקא בשלב הקריטי הזה אין סימנים בבדיקה גופנית והחולה אינו מרגיש דבר. זו הסיבה לכך שיש חשיבות רבה שגברים יגיעו לבדיקת אבחון יזומה החל מגיל 50.

חשוב להדגיש: בקרב רוב הגברים, הערמונית מתחילה לגדול (באופן טבעי) לאחר גיל 40. הערמונית המוגדלת לוחצת על השופכה העוברת דרך הערמונית. כתוצאה מכך, נגרמות הפרעות במתן שתן. ערמונית מוגדלת שמתבטאת בסימפטומים של הפרעות במתן שתן, אינה מעידה בהכרח על סרטן ערמונית. ולהפך: סרטן ערמונית אינו בהכרח קשור לערמונית מוגדלת ו/או להפרעות במתן שתן וזוהי טעות שכיחה מאוד, שעלולה להיות לה משמעות הרת גורל, בעיקר בהתייחס לאבחון מוקדם של סרטן הערמונית.

אבחון סרטן הערמונית

כאמור, לסרטן הערמונית בשלב המוקדם אין סימפטומים חיצוניים. לכן, האבחון מתבצע בד"כ בצורה יזומה, באמצעות בדיקות אבחנתיות המומלצות לכל גבר החל מגיל 50. האבחון עצמו נעשה במספר שלבים. בשלב הראשון מבצעים בדיקות שונות, הנותנות אינדיקציה ראשונית (מספרית) של רמת הסיכון להימצאות סרטן הערמונית, הכוללות בדיקות מעבדה, בדיקה גופנית (בדיקת מישוש רקטלית, במהלכה בודק האורולוג אם יש ממצא חשוד בערמונית), ואנמנזה של המטופל (גיל המטופל, סיפור משפחתי של סרטן הערמונית, תוצאות ביופסיית ערמונית שביצע המטופל בעבר וכו').

בשלב השני, המטופל הוא זה שמחליט אם לבצע ביופסיה או לא לבצע: האורולוג משקלל מתוך הנתונים והבדיקות את הסיכון לסרטן, ומציג למטופל הערכה של רמת הסיכון להימצאות סרטן הערמונית ולרמת הסיכון להימצאות של סרטן ערמונית משמעותי קלינית (כזה שצריך לטפל בו, ומעקב בלבד אינו מספיק). עם זאת, מכיוון שאין כיום קווים מנחים חד משמעיים המגדירים במדויק רף של אחוז סיכון שממנו ומעלה יש לבצע ביופסיה (המהווה כשלעצמה פרוצדורה לא נעימה וכרוכה בסיכונים מסוימים), ההחלטה הסופית באשר לביצוע הביופסיה נתונה בידי המטופל לאחר שקיבל הסבר על הפעולה, סיכוייה וסיכוניה מהאורולוג המטפל.

חשוב לציין: חלק מהמטופלים מעדיפים להסיר את הספקות, ולבצע את הביופסיה, גם אם מדד הסיכון שלהם נמוך; מאידך, חלק אחר מעדיף שלא לבצע ביופסיה, גם אם מדד הסיכון מצביע על אחוז סיכון גבוה. שתי הגישות לגיטימיות לחלוטין. כל מטופל רשאי לקבל את ההחלטה עבור עצמו, אך עליו לקבל את ההחלטה באופן מושכל, כשהוא יודע עם איזו רמת סיכון (מוערכת) הוא חי.

בדיקות להערכת סיכון לסרטן ערמונית

כאמור, בשלב הראשון מבצעים בדיקות שמטרתן לתת אינדיקציה באשר לסיכון להימצאות סרטן הערמונית.

בדיקת דם (PSA)

PSA הוא חלבון שמיוצר באופן קבוע בערמונית (במצב בריאותי תקין) וניתן למצוא אותו בדם ברמות מסוימות. ידוע כיום שיש קשר בין רמת החלבון בדם לבין הסיכון שיש בגוף סרטן ערמונית. ככל שרמת ה-PSA בדם גבוהה יותר, כך רמת הסיכון גבוהה יותר. הבעיה בבדיקת הדם הזו היא שמדובר בבדיקה מאוד לא מדויקת, שמהווה אינדיקציה בלבד. הסיבה לכך היא שחלבון ה-PSA מופרש מכל תאי הערמונית, לאו דווקא מתאים סרטניים בערמונית. לכן, גם ערך גבוה של חלבון אינו מעיד בהכרח על כך שיש סרטן ערמונית. בנוסף לכך, גם ההגדרה של ערך חלבון גבוה, המחייב המשך בדיקה (ביופסיה) אינה חד משמעית: בעבר, נהגו לבצע ביופסיה רק כשערך החלבון שנמצא בבדיקת המעבדה היה מעל 4. עם זאת, כיום ידוע שהאינדיקציות האלה אינן מדויקות. בכ-2/3 מהמקרים שבהם ערך החלבון גבוה מ-4 לא יימצא סרטן הערמונית. ולעומת זאת, ב-25% מהמקרים שבהם ערך החלבון היה נמוך מ-4 - נמצא סרטן ערמונית.

בדיקת דם (4K score)

זוהי בדיקת דם נוספת, הבודקת את רמת הריכוז בדם של ארבעה חלבונים שונים, לרבות חלבון ה-PSA.  מכיוון שנבדקים חלבונים נוספים, מדד הסיכון שהבדיקה נותנת מדויק יותר, מאשר בדיקת הדם של ה-PSA בנפרד. עם זאת, בדיקה זו אינה כלולה בסל הבריאות. גם בדיקה זו מהווה אינדיקציה כללית בלבד. לכן, הבדיקה מומלצת בעיקר למי שתוצאות הבדיקה הראשונה (PSA) אינן מספקות אותו לצורך קבלת ההחלטה.

MRI של הערמונית

בדיקת MRI  של הערמונית היא בדיקת אינדיקציה מתקדמת יותר (המכוסה ע"י רוב קופות החולים). גם בדיקה זו אינה נותנת אבחנה חד משמעית. אחוזי ההצלחה של MRI של הערמונית, בזיהוי נגע משמעותי של סרטן ערמונית המחייב טיפול, הם כ-90-80 אחוז. עם זאת, לא כל נגע שמפוענח ב-MRI  כחשוד לסרטן ערמונית, הוא אכן כזה.

המשמעות היא שאם בבדיקת ה-MRI של הערמונית רואים נגע משמעותי, ברור שצריך להתקדם לביופסיה. עם זאת, במקרה שבבדיקה לא רואים נגע חשוד, עדיין לא ניתן להסיק בוודאות שאין גידול סרטני, מאחר שעדיין קיים סיכון בשיעור 15-10 אחוז, כי יש סרטן ערמונית, גם אם הבדיקה תקינה. לכן, ניתן לומר שבדיקת ה-MRI של הערמונית יעילה מאוד, אם נמצא נגע חשוד, אך עדיין מותירה ספק אם לא נמצא נגע חשוד. עם זאת, בדיקת MRI  מומלצת כמעט לכל אדם לפני ביצוע ביופסיה, מכיוון שהיא מחדדת את האינדיקציה להימצאות סרטן ערמונית; ומכיוון שהיא מאפשרת לבצע בשלב הבא ביופסיה חכמה (MRI Fusion) במקום ביופסיה רגילה.

ביופסיה רגילה (TRUS-guided biopsy)

בדיקת הביופסיה הקלאסית מתבצעת בד"כ תחת הרדמה מקומית. במהלכה, מכניסים דרך פי הטבעת מתמר אולטרסאונד (TRUS – TransRectal UltraSound), שדרכו מכניסים מחט ייעודית, באמצעותה אוספים מספר דגימות מרקמת הערמונית.  חסרונה הגדול ביותר של הביופסיה הזו טמון בכך שברוב הגדול של המקרים, לא ניתן לראות עם מתמר האולטרסאונד את האזורים הספציפיים שבהם יש תאים סרטניים, אלא רק את הערמונית עצמה (אלא אם כן הסרטן גדול ונרחב). לכן, למעשה, הדגימות נלקחות בצורה אקראית.

כדי להגדיל את שטח הכיסוי של הדגימה, לוקחים כ-10-6 דגימות מאזורים שונים מכל צד של הערמונית (ימין ושמאל), אך בשיטה זו לא ניתן להבטיח כיסוי מלא של הערמונית. תוצאה שלילית של הביופסיה אינה מהווה הוכחה ודאית לכך שאין סרטן ערמונית, בעיקר במקרים שבהם מדובר בגידול קטן. עבודות מחקר שעקבו אחר מטופלים שרמת ה-PSA שלהם בדם המשיכה להיות גבוהה גם לאחר שקיבלו תוצאה שלילית בביופסיה הרגילה מצאו כי  בכ-25% מהמקרים האלה אובחן סרטן ערמונית בביופסיה נוספת.

חיסרון נוסף של בדיקת הביופסיה הרגילה הוא שבגלל שהבדיקה מתבצעת דרך הרקטום, לרוב מצליחים לדגום באמצעותה רק את החלק האחורי של הערמונית, הצמוד לרקטום. קשה מאוד להגיע לאזורים הקדמיים והרחוקים יותר מהרקטום. בכ-80 אחוז מהמקרים, הסרטן אכן ממוקם באזור האחורי של הערמונית. ובכל זאת, בכ-20% מהמקרים, הסרטן עלול להיות דווקא באזור הקדמי, שלא ניתן להגיע אליו בביופסיה. כך, קיים חשש לפספס אותו.

ביופסיה חכמה (MRI Fusion)

ביופסיה חכמה היא למעשה בדיקת ביופסיה יותר מתקדמת, המאפשרת שילוב בין הסריקות שהתקבלו בבדיקת ה-MRI של הערמונית (סריקות המצביעות על האזור החשוד) לבין צילום האולטרסאונד, שרואים בזמן אמת. השילוב בין השניים מאפשר לכוון את הביופסיה לאזור החשוד, ובכך להבטיח שנלקחה ממנו דגימה.

איך זה עובד?

לפני ביצוע הביופסיה החכמה, מקבל הרופא את סריקות ה-MRI של הערמונית שהמטופל ביצע קודם, מזין אותן לתוכנה ייעודית ומסמן באמצעותה את האזורים החשודים בערמונית שנראים ב-MRI. בזמן בדיקת הביופסיה עצמה, המתבצעת באופן דומה לבדיקת הביופסיה הרגילה (בה מכניסים את מתמר האולטרסאונד דרך פי הטבעת), המחשב שאליו כבר הוזנו וסומנו האזורים החשודים שהתגלו בסריקות, "מלביש" את הסימונים של האזורים החשודים מה-MRI על תמונת האולטרסאונד החיה, באופן שמאפשר לרופא לזהות בבירור את האזור החשוד, לכוון אליו את המחט, כדי לקחת ממנו דגימה. מכיוון שגם תוצאות ה-MRI של הערמונית אינן ודאיות ב-100% - לאחר שהרופא לוקח את הדגימה מהאזור החשוד, הוא לוקח דגימות נוספות גם מיתר האזורים בערמונית.

ביופסיה חכמה בגישה טרנספרינאלית

במקרים שבהם בממצאי ה-MRI של הערמונית נראה נגע חשוד באזור הקדמי, שאליו קשה כאמור להגיע בביופסיה שמתבצעת בגישה רקטלית (דרך הרקטום), ניתן לבצע ביופסיה חכמה בגישה טרנספרינאלית (דרך הפרינאום - חיץ הנקבים - שממוקם אצל הגבר בין שק האשכים לפי הטבעת).  מכיוון שבביופסיה שמתבצעת בגישה הזו, המחט עוברת מהעור דרך הפרינאום, ניתן להגיע לכל אזורי הערמונית, לרבות האזור הקדמי שאליו לא ניתן להגיע בביופסיה רגילה. כיוון שהמחט עוברת גם דרך שכבת שריר והיא עשויה לגרום לרמת כאב גבוהה, בדיקת הביופסיה בגישה טרנספרינאלית מתבצעת תחת הרדמה כללית, בחדר ניתוח.

חיוני לבצע את בדיקות האבחון היזומות. צילום: שאטרסטוק

יתרונות הביופסיה החכמה על פני הביופסיה הרגילה

השילוב בין סריקות ה-MRI של הערמונית לצילום האולטרסאונד בזמן אמת, הופך את בדיקת הביופסיה החכמה ליעילה מאוד, הן מבחינת אחוזי ההצלחה הגבוהים באבחון סרטן הערמונית; והן מבחינת אחוזי ההצלחה הגבוהים מבחינת זיהוי סוג הסרטן (אגרסיבי או לא אגרסיבי). גם במקרים שבהם תוצאות הביופסיה שליליות (כלומר, לא נמצאו תאים סרטניים) יש לביופסיה החכמה יתרון עצום על פני הביופסיה הרגילה, מאחר שרמת הוודאות של הממצאים גבוהה מאוד - כ-100-90 אחוז!

יש לכך משמעות רבה גם מבחינת השקט הנפשי של המטופל בטווח הקרוב, מכיוון שהביופסיה החכמה מייתרת את הצורך לעבור בדיקות ביופסיה חוזרות ונשנות, כפי שיכול היה להידרש אילו המטופל היה עובר ביופסיה רגילה. עם זאת, חשוב להדגיש כי תוצאות הביופסיה החכמה מעידות על המצב הנוכחי בלבד. ייתכן שסרטן הערמונית יתפתח בשלב מאוחר יותר. לכן, בכל מקרה חשוב להישאר במעקב.

לסיכום: סרטן הערמונית הוא סרטן שכיח בקרב גברים. מדובר בסרטן שניתן לטיפול אם מאבחנים אותו בשלב מוקדם. לכן, חיוני לבצע את בדיקות האבחון היזומות. במקרה שמתעורר חשד, מומלץ לבצע בדיקת MRI של הערמונית, ולאחריה לבצע ביופסיה חכמה, שתגדיל את רמת הוודאות של התוצאות ותמנע חוסר ודאות וצורך לבצע ביופסיות בתכיפות גבוהה.

ד"ר גל קרן-פז הוא מומחה בכירורגיה אורולוגית אונקולוגית, מנתח בכיר בביה"ח איכילוב וכירורג בכיר באסיא מדיקל.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors