תיקון אסטיגמטיזם בניתוח קטרקט: מתי מומלץ לבצע?

אסטיגמטיזם ("צילינדר") נובע ברוב המקרים כתוצאה מעיוות מסוים של הקרנית או מבנה גלילי (צילינדרי) שלה. במקרים שבהם נדרש גם ניתוח להסרת קטרקט, ניתן לעיתים "לנצל" את ניתוח הקטרקט כדי לתקן באותו ניתוח את הצילינדר.

אינו מפריע לראיה לקרוב. צילום: שאטרסטוק

מהו אסטיגמטיזם (צילינדר) שנובע מהקרנית?

הקרנית היא חלק מדופן העין, שממוקם בחלק הקדמי של העין ("הכיסוי השקוף"). צורתה דומה לחצי כדור מושלם. אסטיגמטיזם שנובע מהקרנית הוא עיוות מסוים, שגורם לקרנית לקבל צורה יותר גלילית/"צילינדרית", בדומה לכדור פוטבול. כך, למעשה, ציר אחד שלה קמור יותר מאשר הציר השני (מכאן גם השם "צילינדר"). כתוצאה מהעיוות הזה, חל עיוות מסוים גם בראייה. כך, למשל: אם אדם שיש לו צילינדר יסתכל על עיגול, הוא יראה אותו מעט אליפטי. עם זאת, חשוב לציין כי לעיתים לקרנית המעוותת יש גם יתרון בכך שיש לה איכויות מולטיפוקליות שמאפשרות ראיה לרחוק ולקרוב בגלל מוקדים שונים באותה הקרנית. בדרך כלל ההפרעה הינה לראיה הטובה לרחוק, בעוד שכאמור לקרוב לעיתים יש בצילינדר יתרון או שבמקרים רבים הוא לפחות אינו מפריע לראיה לקרוב.

כדאי לדעת: אסטיגמטיזם נובע ברוב גדול של המקרים כתוצאה מעיוות של הקרנית, אך הוא עלול להיגרם גם כתוצאה מעיוות בשכבות אחרות (העדשה או הרשתית).

כיצד ניתן לבצע תיקון צילינדר בניתוח קטרקט?

כדי לתקן צילינדר, צריך למעשה ליצור באמצעות עדשה מלאכותית תשבורת בתוך העין, שתשלים את מה שחסר בקרנית, כתוצאה מאותו עיוות. רוב האנשים בעלי הצילינדר מתקנים אותו באמצעות משקפיים או עדשות מגע, אך במקרים שבהם נדרש המטופל לעבר ניתוח להסרת קטרקט, יש אפשרות לתקן את הצילינדר תוך כדי הניתוח, באמצעות השתלת עדשה מיוחדת, המשלימה את החסר בקרנית (בדומה למשקפיים / עדשת מגע). עדשה כזו נקראת עדשה טורית (Toric Intra Ocular Lens).

מדוע לעיתים נדרש תיקון בניתוח של צילינדר שלא היה מוכר למטופל לפני שנתגלה הקטרקט?

פעמים רבות, העדשה הטבעית של העין יוצרת למעשה "קונטרה" למצב של הקרנית ותיקון טבעי. לכן, המטופל כלל אינו מודע לכך שיש לו צילינדר משמעותי. הוא מגלה זאת רק במהלך הבדיקות שמבוצעות לפני ניתוח הקטרקט.

במקרה כזה, מכיוון שהעדשה הטבעית הצליחה לאזן את הצילינדר שבקרנית, הרי שהוצאת העדשה הטבעית והשתלת עדשה רגילה במקום העדשה הפגועה (הקטרקט) תוביל דווקא לתוצאה הפוכה, ותביא למעשה את הצילינדר לידי ביטוי. כך שהמטופל עלול להזדקק למשקפיים עם תיקון לצילינדר, למרות שלני הניתוח לא נזקק להם.

מתי ניתן וכדאי לתקן צילינדר בניתוח קטרקט?

מכיוון שתיקון הצילינדר בניתוח קטרקט דורש הזמנה מיוחדת של העדשה, ולרוב כרוך בעלות נוספת, מוצעת האפשרות הזו במצבים שבהם יש תועלת אמיתית בתיקון הצילינדר ובמצבים שבהם הבדיקות המקדימות מצביעות על כך שניתן לתקן את כל הצילינדר או כמעט את כולו. בין הדברים שנלקחים בחשבון:

בחינת תועלת  

תיקון של צילינדר גבוה באמצעות עדשת משקפיים, לעולם לא יהיה מדויק ומושלם, כמו עדשה שיושבת בתוך העין, כך שמבחינה זו לתיקון הצילינדר בניתוח יש יתרון שבו ניתן לקבל איכות ראיה משופרת לעומת המצב בעבר גם כשעדיין לא היה קטרקט. עם זאת, מכיוון שמדובר בעלות גבוהה יחסית, חשוב לשקול האם התועלת "שווה את המחיר". כך, למשל: למטופלים עם צילינדר 1.5 ומטה, לא בהכרח יהיה כדאי לבצע את התיקון, מכיוון שצילינדר בגודל כזה ניתן לתקן באמצעות משקפיים רגילים ולעיתים מטופלים אלה אף רואים די טוב לרחוק ולקרוב.

כיוון טווח הראייה

נקודה נוספת שיש לקחת בחשבון כשמשתילים עדשה לתיקון צילינדר הוא כיוון טווח הראייה:  אם הנטייה היא לכוון את העדשה החדשה לראייה לרחוק ולא לראייה לקרוב, בדרך כלל יש צורך בתיקון האסטיגמטיזם. אולם, אם המטרה של המטופל היא לתקן רק את הראייה לקרוב, ולהשאר ממילא עם משקפיים למרחק, כלל לא בטוח שתיקון צילינדר בניתוח יהיה האפשרות הטובה ביותר עבורו.

עדשות מולטיפוקליות

במקרים שבהם משתילים בניתוח הקטרקט עדשה מולטיפוקלית, חייבים לתקן גם את הצילינדר, מכיוון שאחרת לא תתקבל ראייה טובה.

צילינדר בלתי סדיר

כדי לבדוק את האפשרות של תיקון הצילינדר בניתוח קטרקט, מבצעים מספר רב של מדידות של העין, שמטרתן לבדוק מהו הכוח המדויק של הצילינדר ומהי הזווית המדויקת שלו; ובנוסף - האם הצילינדר סדיר. צילינדר לא סדיר הוא צילינדר "לא מאוזן" שאינו מאפשר תיקון בעזרת עדשה מיוחדת. כך, למשל: כשזוויות הצילינדר שונות בחלק העליון ובחלק התחתון (מצב שנגרם בד"כ כתוצאה ממחלה של הקרנית, כגון: קרטוקונוס), או כשבכל מדידה מתקבלות תוצאות שונות (כוח וזוויות) באופן שמקשה מאוד על מציאת העדשה המתקנת הנכונה.

במקרים שבהם מדובר בצילינדר בלתי סדיר, שנובע כתוצאה מחוסר איזון בזוויות, אמנם לא ניתן להשתיל עדשה שתתקן אותו לחלוטין, אך לעיתים כן ניתן להשתיל עדשה שתתקן משמעותית; ואת היתר, יתקנו משקפיים. כך, למשל: אם למטופל יש צילינדר בכוח של 5 דיופטר בלתי סדיר (שבעטיו לא התאפשר לו להרכיב משקפיים בנוחות), אם המדידות מראות שניתן יהיה להשתיל לו עדשה שתתקן את הצילינדר חלקית ותשאיר אותו עם צילינדר של כ- 2 דיופטר, שכבר נחשב לצילינדר קטן יחסית, אזי כדאי כן לשקול השתלת עדשה כזו בניתוח.

חשוב לדעת: לאחר תיקון צילינדר, לא ניתן להרכיב עדשות מגע, מכיוון שעדשות מגע משנות שוב את הצילינדר ומקלקלות למעשה את האפקט של העדשה הפנימית.

חשיבות מצב המטופל והעין. צילום: שאטרסטוק

מצב המטופל והעין

מכיוון שבהשתלת עדשה מתקנת צילינדר, יש חשיבות רבה לדיוק בזווית שבה העדשה מונחת, יש לקחת בחשבון את ההחלטה אם להשתיל עדשה כזו בהתחשב במצב המטופל, ויכולתו לשתף פעולה בניתוח. כמו כן חשוב לקחת בחשבון את יכולת ההרחבה של האישון (אישון שאינו מתרחב מספיק יכול להפריע לניתוח), את מצב היציבות של העדשה וחוזק הזונולות (המיתרים) שמייצבות את העדשה.

מהם המאפיינים הייחודיים של ניתוח קטרקט שכולל תיקון צילינדר, ביחס לניתוח רגיל?

באופן כללי, ניתוח קטרקט שבו משתילים עדשה מיוחדת לתיקון צילינדר דומה לניתוח קטרקט רגיל, אך מורכב מעט יותר, מכיוון שיש חשיבות לדיוק בזווית שבה מושתלת העדשה.

בחלק קטן מהמקרים, יש צורך בניתוח קטן יחסית, לחיוג העדשה (ניתוח לתיקון של אסטיגמטיזם שאריתי) כך, למשל:

• אם העדשה מראש הושתלה בזווית לא מדויקת (הסימון של הזוויות הוא מבחוץ על גבי הקרנית ואילו העדשה מושתלת בתוך העין ולעיתים יש פער ביניהם, או שמראש הסימון לא היה מדויק);
• אם העדשה הסתובבה על צירה לאחר הניתוח;
• אם נותר צילינדר משמעותי לאחר הניתוח ובחישוב של המצב לאחר הניתוח מגלים כי ניתן לשפר את התוצאה על ידי חיוגה לזווית חדשה וכו'.

בנוסף, חשוב לקחת בחשבון שלעיתים רחוקות מגלים תוך כדי ניתוח, שלא ניתן להשתיל את העדשה המתוכננת. כך, למשל: אם הקופסית (השקית) שלתוכה מושתלת העדשה, נקרעת בזמן הניתוח, או במקרים שבהם תוך כדי ניתוח מבחינים בחוסר יציבות משמעותי של העדשה. במקרים אלה, משתילים עדשה רגילה ולא את העדשה הטורית.

לסיכום: תיקון צילינדר עם עדשה טורית הוא האמצעי היעיל והאמין ביותר לתיקון של אסטיגמטיזם משמעותי, בזמן ניתוח הקטרקט.

ד"ר עדי מיכאלי היא רופאת עיניים מנתחת, מומחית לניתוחי קטרקט וקרנית במרכז הרפואי עינטל.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.