כיצד הזרעה משפרת את הסיכוי להיריון?

מה זה השבחה והזרעה?  

הטיפול כולל שני שלבים, השבחה של הזרמה והזרעה לתוך חלל הרחם. בתחילה, מבוצעת "השבחה" של הזרמה שנמסרה למעבדה. כלומר, יצירת דגימה המכילה ריכוז גבוה, בנפח קטן, של הזירעונים הטובים ביותר. הזרמה "המושבחת" ניתנת לרופא, שמבצע את ה"הזרעה", קרי הזרקה בעזרת צנתר פלסטי דק של הזירעונים בעד צוואר הרחם לתוך חלל הרחם.  כך מובטח שהזירעונים "הטובים ביותר" יגיעו, במועד הביוץ, ישירות לפתחי החצוצרות, ולא יחשפו לחומציות ולהפרשות בנרתיק, ולתנאים העוינים לזרע סביב צוואר הרחם עצמו.  השבחה לוקחת כשעה, תלוי בשיטה שמשמשת את המעבדה.

למי נועדה הזרעה?

הזרעה מיועדת לזוגות שמנסים להרות למעלה משנה, כשהביוץ של האישה תקין, החצוצרות פתוחות ונתוני הזרע סבירים. מקובל לשלב הזרעה עם טיפול של השראת ביוץ, עבור נשים עם ביוץ לא סדיר או כאשר רוצים שמספר זקיקים יבייצו בו זמנית.

הזרעה מתאימה גם לבני זוג שרוצים להביא לעולם ילד משותף, אך מתקשים או אינם מעוניינים לקיים יחסי מין. בנוסף, הזרעה משמשת נשים ללא בן זוג, שרוצות להרות בעזרת זרע תורם.

למי הזרעה לא מתאימה?

כאשר נתוני הזרע מאד נמוכים, הזרעה לא תסייע להשגת היריון ויש להיעזר בטיפולי הפריה.  גם במקרים בהם יש בעיה מכאנית, כלומר במידה שהחצוצרות לא תקינות או חסומות, הזרעה לא תשפר את הסיכוי להרות. מעבר לגיל 39 יש עדיפות לטיפולי הפריה מול הזרעות, בגלל הירידה בפריון האישה.

מתי מבצעים הזרעה?

הרופא בד"כ ימליץ על מעקב אחר הזקיק בעזרת בדיקות אולטראסאונד על מנת לקבוע ברמת דיוק טובה את מועד הביוץ.  ההזרעה תבוצע ביום הביוץ או סמוך לו.  לעתים קרובות תינתן לך לפני ההזרעה זריקת אוביטרל (hCG), על מנת לתזמן באופן מדויק יותר את מועד הביוץ.

איך מתבצעת ההזרעה?

ההזרעה תצריך ביקור קצר, פחות מחצי שעה, במרפאה של הרופא המטפל.  ההזרעה עצמה היא פעולה קצרה, שלוקחת דקה או שתיים, וכרוכה בד"כ בלא יותר מאי נוחות קלה. מאד דומה ללקיחת דגימה מצוואר הרחם לבדיקת PAP.  הרופא יחדיר מפשק לנרתיק, יזהה את הפתח של צוואר הרחם, ובעזרת צנתר דקיק יזריק את הזרמה. לאחר ההזרעה, תתבקשי לנוח כמה דקות בכיסא הגינקולוגי, ולעשות בדיקת היריון כעבור שבועיים.

האם צריך להימנע מפעילות גופנית לאחר הזרעה?

כאמור, לאחר ההזרעה לעתים תתבקשי לנוח כמה דקות על הכיסא הגינקולוגי.  מנוחה זו מטרתה לכאורה לשפר את סיכויי הגעת הזרע לחצוצרות, אך למעשה נועדה בעיקר לתת לאישה תחושת השתתפות בתהליך.  אין צורך לשנות את חיי היומיום לאחר הזרעה וניתן להמשיך בפעילות הגופנית לה האישה מורגלת. כן מומלץ להפסיק לעשן ולהימנע משתיית אלכוהול.

האם יש סיכונים בביצוע הזרעה?

הזרעה נחשבת פעולה פשוטה ובטוחה.  הסיכון לסיבוכים נמוך, וכולל סיכון נדיר יחסית של זיהום כתוצאה של הפעולה. לא נדיר שיש הכתמות, במשך יום או יומיים, בעקבות החדרת הצנתר בעד צוואר הרחם, אבל אין לכך השפעה על הסיכוי להרות. הזרעה, בפני עצמה, לא מעלה את הסיכון להיריון מרובה עוברים. אבל, שילוב עם תרופות להשראת ביוץ בהחלט עלול להוביל לשכיחות גבוה יותר של תאומים ושלישיות, הריונות בסיכון גבוה.

מה הסיכוי להשגת היריון בהזרעות?

הסיכוי להשגת היריון תלוי מאד בנתוני הזרע ובעיקר בגיל האישה.  באישה צעירה (<35), וכאשר הזרע תקין, מעריכים שכמחצית מהזוגות ישיגו היריון תוך 3-6 הזרעות.  שילוב הזרעות עם תרופות להשראת ביוץ מעלה את הסיכוי להשגת היריון, אך גם מגביר את ההיארעות של הריונות מרובי עוברים.

בכמה הזרעה מעלה את הסיכוי להיריון?

מעריכים שלזוג שמנסה להרות כשנתיים, ועבר ברור שנמצא תקין, יש כל חודש סיכוי של 3-5% ללידת חי.  הזרעה בביוץ טבעי יכולה לעלות את הסיכוי של הזוג ללידת חי בכל חודש ל- 10-15%, והזרעה בשילוב עם השראת ביוץ מעלה את הסיכוי ל- 15-20%.

כמה הזרעות כדאי לעשות?

מקובל שאם לא הושג היריון תוך 2-3 הזרעות בביוץ טבעי, כדאי להוסיף תרופות להשראת ביוץ או להפנות את האישה לטיפולי הפריה חוץ גופית. מאחר וגיל האישה הוא הגורם בעל ההשפעה הברורה ביותר על הצלחת הטיפול, הרי שבנשים מעל גיל 35 שנה כדאי להוסיף מוקדם יותר תרופות להשראת ביוץ.  בסה"כ מקובל לעשות 3-6 הזרעות על מנת להבטיח שעורי היריון מצטברים טובים. לנשים בנות יותר מ- 39, בייחוד אלו שמנסות זמן רב להרות, מוצע לעתים לוותר על ההזרעות ולעבור ישר להפריה חוץ גופית.

באיזה נתוני זרע אין טעם לעשות הזרעה?

הזרעות פותחו במקור על מנת לשפר את היכולת להשיג היריון אצל גברים עם איכות זרע נמוכה.  כיום הטיפול היעיל ביותר עבור גברים עם נתוני זרע חלשים הוא הפריה חוץ גופית.  מקובל שכאשר יש בזרמה שהתקבלה לאחר ההשבחה, מעל 10 מיליון תאי זרע בתנועה, סיכויי ההיריון מיטביים. כאשר יש בזרמה פחות מ- 5 עד 10 מיליון תאי זרע בתנועה, מקובל, בהתאם לגיל האישה וההיסטוריה הפריונית של בני הזוג, לוותר על ההזרעות ולהפנות את הזוג ישירות להפריה חוץ גופית.

האם חייבים לעשות השבחה של הזרע לפני הזרעה?

ההשבחה של הזרע לפני ההזרעה חשובה משתי סיבות.  ראשית, הזרמה מכילה חומרים שונים, כמו פרוסטגלנדינים, שעלולים לגרום להתכווצות של שריר הרחם וכאבים לאחר ההזרעה. שטיפה של הזרמה מחומרים אלה תמנע תופעות לוואי.  שנית, אצל מרבית הגברים רק אחוזים בודדים מכלל תאי הזרע הם בעלי צורה תקינה ורובם לא בתנועה טובה. ההשבחה מאפשרת לבודד בזרמה שמוזרקת לחלל הרחם ריכוז גבוה של תאי זרע טובים.

איזה שיטות קיימות להשבחה של הזרע?

יש שלוש שיטות נפוצות לשטיפת הזרמה ולריכוז תאי הזרע בזרמה. השיטות השונות משמעותיות במיוחד עבור גברים עם נתוני זרע נמוכים, מאחר והן מאפשרות לבודד יותר זרע איכותי.

השיטה הראשונה היא שטיפה פשוטה. בפעולה זו מדללים את הזרמה בתמיסה מיוחדת שמכילה חלבונים ואנטיביוטיקה. הדגימה מושמת בצנטריפוגה, מכשיר שמסובב את המבחנה עם הדגימה במהירות מאד גבוה. כאשר דגימת הזרמה מסתובבת, תאי הזרע מתרכזים בתחתית המבחנה ויוצרים מסה צפופה של תאי זרע פעילים במיוחד. ניתן להסיר מהמבחנה את תאי הזרע הללו לשימוש בהזרעה. שטיפה פשוטה של הזרע לוקחת 20 עד 40 דקות.

השיטה השנייה מתבססת על מפלי ריכוזים (Density gradient). זו אחת השיטות המקובלות ביותר לשטיפת הזרע. זאת מאחר שבשיטה זו ניתן גם להפריד תאי זרע מתים, תאי דם לבנים ושאריות אחרות מהזרע. בשיטה זו ממלאים מבחנה במספר שכבות של נוזל בעל צפיפות שונה. הזרע מושם מעל השכבה העליונה של הנוזל והמבחנה מוכנסת לצנטריפוגה. לאחר שהמבחנה מסתובבת במהירות גבוה, תאי זרע פעילים ובריאים יתרכזו בשכבה התחתונה של הנוזל, בעוד שתאי זרע מתים ושברי תאים יכלאו בשכבות העליונות. ניתן להסיר את השכבות העליונות, על מנת לקבל דגימה עשירה בתאי זרע פעילים, שתשמש להזרעה. שיטה זו לשטיפת הזרע דורשת כשעה.

השיטה השלישית נקראת בידוד על ידי תנועה (swim-up ,migration). בשיטה זו מתבססים על הידיעה שרק הזירעונים הטובים ביותר, אלו שמתקדמים באופן תקין, יגיעו לרחם. על מנת לבודד את הזירעונים הללו שמים את הזרמה בצלחת תרבית עם שכבה של נוזל תרבית. הזירעונים נמשכים לחומרים שבנוזל התרבית וישחו לעבר התמיסה.  הזירעונים ששחו לנוזל התרבית נאספים עבור ההזרעה. שיטה זו דורשת כשעתיים על מנת לאסוף מספיק זרע עבור ההזרעה.

האם אפשר לבחור את מין העובר על ידי הפרדת זרע בעת ההשבחה?

מין העובר נקבע על ידי כרומוזום המין שמצוי בזירעון.  אם הביצית תופרה על ידי זרעון שמכיל כרומוזום X העובר יהיה נקבי ואם הזרעון מכיל את כרומוזום Y זה יהיה עובר זכרי. מאחר שכרומוזום X גדול משמעותית מכרומוזום Y, פותחו שיטות שמנסות לרכז יותר זירעונים ממין מסוים בדגימה שתשמש להזרעה, על בסיס ההבדלים בין הזירעונים. כל זאת, בניסיון להטות את מין העובר.  איכות המחקרים שתומכים ביכולת של שיטה זו להטות את מין העובר בכיוון הרצוי נמוכה. לא ברור האם הטענה שניתן להטות לכיוון המין הרצוי בשיעור של 70-80% נכונה, אבל לפחות אין נזק בהפרדת הזרע בשיטה זו. אם נתוני הזרע נמוכים יש חשש שהזרע מדולל יותר מדי בתהליך והסיכוי להרות יפחת.

למה דגימת הזרע לאחר ההשבחה ורודה?

בעבר עשו הכנה קצרה יותר של הזרמה, במיוחד עבור זרע של תורם, והיו שמים את הזרמה בצוואר הרחם.  על מנת הרופא ידע שהזרמה עברה שטיפה מלאה, ושהדגימה מתאימה להזרעה תוך רחמית, היה מקובל להוסיף תמיסה בצבע ורוד לסמן זאת.  לאחר שהוכח שהזרעה תוך רחמית יעילה יותר מהזרעה לצוואר הרחם, מקובל כיום לבצע רק הזרעה תוך רחמית, גם לזרע תורם. אך תמיסות שמשמשות לשטיפת הזרמה, לעתים קרובות, נותרו ורודות.

למה כל הנוזל נשפך לאחר ההזרעה?

חלל הרחם הוא למעשה חלל מדומה בין דפנות הרחם. לכן נפח הנוזל של הזרמה שעברה השבחה מצומצם מאד, בד"כ כחצי מ"ל.  נוזל הזרמה, שמוזרק לתוך חלל הרחם חודר לחצוצרות בעד פתחי החצוצרה שבחלק העליון, אך חלק ממנו גם נשפך החוצה בעד צוואר הרחם.  למרות שהנפח של הנוזל שמוזרק לרחם ממש זעיר, עדיין נשים רבות חשות כאילו כמות רבה של נוזל נשפכת מהנרתיק כאשר הן קמות לאחר ההזרעה.  ברוב המקרים תחושה זו, שמלווה את ההזרעה, לא צריכה לעורר דאגה ומספיק זרע יגיע לביצית שבחצוצרה.

למה גם בטיפול בזרע תורם מקובל לעשות הזרעה?

זרע תורם הינו תמיד זרע שנבדק ונמצא איכותי. מחקרים מורים שהזרעה עצמית על ידי האישה או השמה של הזרמה בצוואר הרחם יכולים להיות יעילים להשגת היריון. אך הסיכוי להשגת היריון עולה באופן משמעותי כאשר עושים השבחה לזרע של התורם ומחדירים אותו לתוך הרחם של האישה.  לכן הזרעה תוך רחמית מומלצת גם במקרים של שימוש בזרע תורם. לעתים בנק הזרע מכין גם מנות עם זרע בריכוז נמוך יחסית, שמתאים להפריה חוץ גופית, אבל לא מתאים להזרעה.

האם צריך להוסיף תרופות להשראת ביוץ כאשר עושים הזרעה?

במידה והאישה לא מבייצת באופן סדיר היתרון במתן תרופות להשראת ביוץ ברורה.  אך גם אצל אישה עם ביוץ סדיר, הוספת טבליות (איקקלומין, פמרה) או זריקות (גונל F, פיוריגון) להשראת ביוץ, יכולה להגדיל את מספר הזקיקים שמבשילים באותו מחזור ביוץ. הדבר יעלה את הסיכוי שלפחות אחת הביציות שהבשילה בזקיקים תופרה על ידי הזרע. החיסרון העיקרי של הוספת תרופות להשראת ביו להזרעות היא הסיכון המוגבר להריונות מרובי עוברים עם כל הסכנות המיילדותיות שכרוכות בכך.

האם כדאי לעשות שתי הזרעות באותו מחזור?

במידה ונתוני הזרע בהשבחה תקינים, והרופא זיהה באופן מדויק את מועד הביוץ, אזי מחקרים רבים מורים שאין תועלת בהזרעה שניה.  במידה ונתוני הזרע לא תקינים, הרי שיתכן שבהזרעה השנייה נתוני הזרע יהיו יותר טובים, ולכן יש לשקול זאת בחיוב.  גם במקרה שלא בטוחים ביחס למועד הביוץ, יש הגיון לעשות הזרעה נוספת.  בכל מקרה, במידה שניתן, כן מומלץ לקיים יחסים בסמוך לאחר ההזרעה.

פרופ' דניאל זיידמן הוא רופא נשים בכיר ביחידה להפרייה חוץ גופית באגף הנשים והיולדות במרכז הרפואי שיבא בתל השומר, ופרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב.