המדריך השלם לפגיעה עצבית בניתוחים לעקירת שיני בינה
כיצד ניתן להפחית את הסיכוי לפגיעה עצבית בעקבות עקירת שיני בינה והאם ניתן להשיב את התפקוד לעצב שנפגע?
שיני בינה הן השיניים שבוקעות אחרונות, לאחר שכל שאר השיניים האחרות כבר בקעו זה מכבר. הבקיעה המאוחרת מתרחשת במקרים רבים בזמן שהמקום שכביכול היה מיועד עבור שיני הבינה, נתפס על ידי השיניים הסמוכות. במצב זה, שיני הבינה עשויות לבקוע במנח לקוי או באופן חלקי בלבד וישנם אף מקרים שבהם שיני הבינה נשארות כלואות בחניכיים ולא בוקעות כלל.
מדוע בכלל נהוג לעקור שיני בינה?
אם שיני הבינה הצליחו לבקוע בצורה תקינה, הן יכולות לתפקד באופן תקין ואין שום צורך לטפל בהן. אבל כאשר שיני הבינה בוקעות באופן לקוי, ישנו סיכוי גבוה לסוגים שונים של תחלואה דנטלית. מה שחשוב להבין בהקשר זה הוא שהנזק לא בהכרח יבוא לידי ביטוי בתסמינים קליניים כמו כאבים או נפיחות בשלבים המוקדמים. תחת זאת היא עשויה להתפתח ולהחמיר במשך תקופה ארוכה ולבוא לידי ביטוי בתסמינים קליניים רק בשלב מאוחר מאוד, כשהנזק נרחב.
לאור כל זה, אין עוררין על כך שההמלצה הטובה ביותר למטופלים עם שיני בינה שלא בקעו בצורה תקינה, היא להוציא אותן באופן אלקטיבי. כלומר במקום להמתין לרגע שבו הבקיעה הלא תקינה תוביל לסיבוכים שונים שיחייבו טיפולים משלימים (לרבות עקירת שיניים סמוכות), להקדים תרופה למכה ולעקור את השן מבעוד מועד.
למעשה עקירה מוקדמת של שיני בינה, מפחיתה את הסיכוי לסיבוכים ותופעות לוואי. מעבר לכך, נכון להיום ניתן לעקור שיני בינה בשלב מוקדם מאוד כשיש אינדיקציה לכך, לפני שהשורש מספיק להתפתח במלואו. במקרה הזה, הסיכון לסיבוכים בעקבות העקירה, נמוך במיוחד.
מדוע עקירה של שיני בינה גורמת במקרים מסוימים לנזק עצבי?
בדומה לכל פעולה כירורגית באשר היא, גם לעקירה של שיני בינה ייתכנו סיבוכים מסוימים. המתסכל והמטריד מכולם, בא לידי ביטוי באובדן התחושה בשפה התחתונה ו/או בלשון. סיבוך זו מתרחש כתוצאה מהקרבה האנטומית של העצב הלינגואלי והעצב המנדיבולרי לשיני הבינה: העצב הלינגואלי הוא זה שאחראי על התחושות בלשון והעצב המנדיבולרי, אחראי לתחושה בשפה התחתונה, בסנטר ובשיניים. כיוון שהעצבים ממוקמים בסמיכות לשיני הבינה, יתכן שהמנתח יפגע באחד מהם או בשניהם, במהלך הניתוח.
בין השאר הנזק העצבי יכול להיות תוצאה של הפעלת לחץ הגורמת למעיכה של העצב, ניקוב או דקירה של העצב על ידי מחט התפירה וכן יתכן גם חיתוך מלא של העצב. חשוב להבין שמדובר בעצב בקוטר של פחות מ-3 מ"מ ודי בכך שהמחט שתשמש להזרקת חומר ההרדמה תיגע בו, כדי לגרום לנזק משמעותי.
האם עצב פגוע עשוי לשקם את עצמו במהלך הזמן?
באופן גס ביותר ניתן להצביע על שני סוגים של פגיעות עצביות: פגיעה מלאה, שבאה לידי ביטוי בהיעדר תחושה ופגיעה חלקית, הבאה לידי ביטוי בתחושה חלקית או לא מלאה. תחושה חלקית יכולה להיות תוצאה של פגיעה קלה במעטפת של העצב בלבד ובמקרים האלו, יתכן בהחלט שהעצב יחזור לתפקוד מלא תוך זמן קצר. במקרים אחרים, ההחלמה עשויה להימשך זמן רב ואפילו במשך חודשים.
פגיעה מלאה לעומת זאת, הנגרמת בדרך כלל כתוצאה מחיתוך מלא של העצב, תגרום לאובדן מלא של התחושה ובניגוד לפגיעה החלקית, אין סיכוי לחזרה ספונטנית של התפקוד העצבי.
שן בינה כלואה. צילום: שאטרסטוק.
האם ישנה אפשרות לשקם עצב שניזוק במהלך עקירת שיני בינה?
נכון להיום ניתן בהחלט לנסות לשקם עצב שניזוק בצורה חמורה בזמן ניתוח לעקירת שיני בינה. במהלך הניתוח, שמבוצע תחת הרדמה כללית, המנתח מאתר את העצב הפגוע, יוצר השקה מחודשת בין חלקי העצב הקרוע ותופר את הקצוות בתפרים עדינים. לאחר תקופת החלמה מסוימת, יתכן שהתפקוד העצבי ישוב להיות בדיוק כפי שהיה לפני הניתוח אך גם חזרה חלקית של התחושה נחשבת להצלחה.
יש להדגיש כי משך הזמן שחולף בין הפגיעה העצבית לבין ניתוח השחזור, משפיע באופן משמעותי מאוד על סיכויי ההצלחה של הניתוח: ככול שחולף יותר זמן בין הפגיעה לבין הניתוח, כך הסיכוי לשיקום יהיה נמוך יותר בהתאם.
כיצד ניתן למזער את הסיכוי לפגיעה עצבית למינימום האפשרי?
הצילום הבסיסי ביותר שיש לבצע במסגרת ההכנות לטיפול, הוא הצילום הפנורמי. הצילום הפנורמי מספק לנו תמונה כללית של הלסתות ומאפשר לרופא לבצע הערכה בנוגע למיקום של העצב המנדיבולרי ביחס לשורשי השיניים שיש לעקור. כאשר נראה שהעצב המנדיבולרי ממוקם בסמיכות רבה לשורשים, המטופל יופנה לצילום תלת-ממדי (CT). הצילום התלת-ממדי מאפשר לרופא לבצע הערכה מדויקת יותר של רמת הסיכון וכן את היחס המדויק בין שורשי השן לעצב הלסת ולתכנן את הניתוח באופן כזה שימזער את הסיכוי לפגיעה עצבית.
ישנם אף מקרים שבהם יתברר שהסיכון לפגיעה בעצב המנדיבולרי גבוה ביותר ובעקבות זאת יוחלט להימנע מעקירת השן על כל חלקיה. במקרים האלו ניתן יהיה לבצע ניתוח שנקרא Coronectomy: הפרדה של כתר השן משורש השן ועקירה של כתר השן בלבד. זאת כיוון שכאשר עוקרים רק את חלקה העליון של השן, אין כל סכנה לפגיעה בעצב המנדיבולרי. עם זאת, במקרים נדירים ביותר עשוי להתפתח זיהום בשורש השן שנותר בחניכיים. במצב נדיר זה, קרוב לוודאי שיהיה צורך לעקור את השורש בניתוח נפרד.
ומה בנוגע לעצב הלינגואלי?
בניגוד לעצב המנדיבולרי, שניתן להעריך את המיקום שלו בעזרת צילומי הרנטגן, נכון להיום לא ניתן לדעת היכן בדיוק עובר העצב הלינגואלי שכן המיקום שלו משתנה ממטופל למטופל. לפיכך הדרך הטובה ביותר למזער את הסיכוי לפגיעה עצבית, היא להפקיד את עקירת השיניים בידיו של רופא המיומן בעקירת שיני בינה.
רופא מנוסה יוכל לדעת מראש היכן עשוי לעבור העצב הלינגואלי ולהקפיד להתרחק מהאזורים הרלוונטיים. למרבה הצער, לא ניתן לנטרל את הסיכוי לפגיעה באופן מלא וגם הרופא המיומן והמנוסה ביותר, עלול לפגוע במהלך העקירה הן בעצב הלינגואלי ובסבירות נמוכה יותר, בעצב המנדיבולרי.
עד כמה משפיעה רמת המיומנות של הרופא על הסיכוי לפגיעה עצבית?
ישנה שורה ארוכה של גורמים המשפיעים על הסיכוי לפגיעה עצבית ובכלל זה מיקום השן הנעקרת, סוג המכשור, טכניקת העקירה, חוסר שיתוף פעולה בזמן הטיפול ועוד. אך רמת הניסיון של המנתח היא ללא ספק בין הגורמים שהינם בעלי ההשפעה המשמעותית ביותר על הסיכוי לפגיעה עצבית.
לסיכום אציין שההמלצה הגורפת של המומחים בתחום היא לא להימנע מעקירת שיני בינה. תחת זאת יש לתת עדיפות לרופא מטפל עם הכשרה, מיומנות וניסיון בעקירות מורכבות ובמקרה של פגיעה עצבית לפנות בהקדם האפשרי למנתח פה ולסת המתמחה בניתוחים לשיקום עצבים פגועים באזור הפנים.
